UNIT KEGIATAN MAHASISWA

MAHASISWA PERADABAN ISLAM (MADANI)

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Alamat Sekretariat : Masjid Kampus Baitul ‘Ilmi
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan (35365)

SURAT IZIN PEMINJAMAN PERALATAN

Nomor :____/_____/MAD/___/___

Sehubungan dengan hadirnya surat ini, kami mengajukan permohonan peminjaman

peralatan untuk kegiatan sebagai berikut .
Judul Kegiatan :
Penyelenggara Kegiatan :
Penanggung Jawab Kegiatan :
Nomor HP :
Jaminan :
Bersama surat ini kami memberikan idzin peminjaman kepada pihak pemohon,untuk
peralatan – peralatan sebagai berikut :
No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan (Kondisi barang)

*) segala bentuk kerusakan/kehilangan menjadi tanggung jawab penyelenggara kegiatan.

Adapun peralatan tersebut digunakan pada

Lokasi :

Tanggal Peminjaman & Pengembalian :

Waktu Peminjaman :

Lampung Selatan,

Peminjam BKM Madani

(penanggung jawab)

(……………………..) (Hafif Restu Kurniadi)

13116130