KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat: Jalan Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
www.bem.fk.uns.ac.id

17 Januari 2017
Nomor : 16/UN27.06.4/PI/2017
Lampiran : 1 bendel proposal
Hal : Permohonan izin peminjaman tempat

Yth. Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kota Surakarta

Surakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Kompetisi Futsal antarpelajar SMA se-
Joglosemar (Jogja, Solo, Semarang) dan antar FK/FKG se-Indonesia yang merupakan
rangkaian acara dan acara inti Solo Medical Cup 2017 dengan tema “CALCIUM” pada
hari, tanggal : Sabtu s.d Kamis, 11 s.d 16 Februari 2017
waktu : 08:00 – 22:00 WIB
tempat : GOR Manahan
berkenaan dengan hal tersebut kami mohon izin untuk meminjam GOR manahan demi
kelancaran acara tersebut.
Demikian surat permohonan yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak kami
mengucapkan terima kasih.
Ketua Panitia Sekretaris

Musthofa Chandra Ramabuana Nurul Istiqomah

NIM. G0015172 NIM. R0315039
Mengetahui,
Presiden BEM FK UNS

Gilang Teguh Pratama

NIM G0014108

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Kedokteran UNS

Paramasari Dirgahayu, dr., Ph. D.

NIP 19660421 199702 2 001