Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizqi Wahyu Hariyono, Sp. M, Dokter di RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan

Tajam Penglihatan : VOD :6/9 S-0.25 C-0.50 X 90 6/6


VOS : 6/6
Tes Buta Warna : Red Green Deficiency ODS Negatif

Saat ini dalam keadaan Tidak Didapatkan Buta Warna untuk keperluan PERSYARATAN

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 19 Agustus 2019


Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai