No. :
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizqi Wahyu Hariyono, Sp. M, Dokter di RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan
Saat ini dalam keadaan Tidak Didapatkan Buta Warna untuk keperluan PERSYARATAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.