PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD DR.M.ZEIN

Jalan Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 21518. Fax. (0756) 21398, Email. rsudpainan @ ymail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: ............................................................................................................. L/P

Tgl. Lahir

: ....................................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Instansi

: ....................................................................................................................

Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat
selama

........................

hari,

dari

tanggal,

........................................

sampai

tanggal .......................................
Diagnosa

Painan, ............, ............... 20 ........

Dokter Pemeriksa

( ................................................... )