RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN

POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 03/SKS/RSSM/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : YANI MAULINI,AMK

Tempat / Tgl. Lahir : Binuang, 27 Oktober 1987
A l a m a t : Jl. H.R. Sukadani Rt. 001 RW. 001 Desa Tabihi Padang Batung,
Kandangan
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Perpanjangan STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 05 Agustus 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah :A
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 16/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : Galih Wicaksono

Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 24 Februari 1995
A l a m a t : Jl. Umbulrejo No. 210 Salatiga
Pekerjaan : Surveyor

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Bekerja di Areal Tambang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 177 Cm

Berat Badan : 89 Kg
Golongan Darah :A -
Tensi : 110/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 17/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : Bayu Mandala Pratama

Tempat / Tgl. Lahir : Kisaran, 22 Mei 1995
A l a m a t : Jl. Rela No. 5 Medan
Pekerjaan : Susveyor

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Bekerja di Areal Tambang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 74 Kg
Golongan Darah : AB -
Tensi : 100/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 16/SKS/RSSM/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MUHAMMAD AGUS ABDI

Tempat / Tgl. Lahir : Kandangan, 18 Agustus 1986
A l a m a t : Jl. Jahri saleh Komp. Wira yudha No. 31 Rt. 25 Banjarmasin
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Untuk melengkapi persyaratan membuat SIM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 April 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 164 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 12/SKS/RSSM/VII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MUHAMMAD FARHAN AZHARI

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 21 Nopember 2000
A l a m a t : Jl. Karang Paci No. 21 RT. 5 Banjarmasin
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Mengikuti Forum Pelajar Indonesia di Jakarta

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juli 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 172 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Golongan Darah :B -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 07/SKS/RSSM/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : ATIK
Tempat / Tgl. Lahir : Batu Perahu, 13 Juni 1998
A l a m a t : Ds. Batu Perahu Rt. 01 HST, Barabai
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi persyaratan pendaftaran Kuliah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 23 Agustus 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 10/SKS/RSSM/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : DIDIK SETIYONO

Tempat / Tgl. Lahir : Nganjuk, 30 Januari 1985
A l a m a t : Jl. Soetoyo S Gg. Swadaya No. 67 Banjarmasin
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi persyaratan melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Agustus 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 174 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Golongan Darah : B -
Tensi : 110/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 13/SKS/RSSM/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : NIDA UR RAHMAH

Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 12 April 1996
A l a m a t : Komp. Bimaland Sei. Lulut
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi persyaratan pembuatan SIM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 17 November 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 152 Cm

Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 16/SKS/RSSM/XI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : M. ARIEF RAKHMATULLAH

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 1990
A l a m a t : Jl. Meranti No. 79 RT. 12 Komp. Banjar Indah Permai
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi persyaratan melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 22 November 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 85 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 1/SKS/RSSM/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : FITRIYADI
Tempat / Tgl. Lahir : Gambut, 19 April 1984
A l a m a t : Jl. A. Yani KM. 14300 Gg. Mulia RT 18 RW 06 Gambut
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi persyaratan melamar pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 7 Desember 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 171 Cm

Berat Badan : 78 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 2/SKS/RSSM/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MUJIANTO, S.KEP, NERS

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 20 Februari 1977
A l a m a t : Komp. Karya Budi Raya Blok B No 6 Sungai Lulut
Pekerjaan : Perawat RS SARI MULIA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Membuat perpanjangan SIPP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 10 Desember 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :- -
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 3/SKS/RSSM/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : RINI ASTUTIE, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 05 September 1981
A l a m a t : Jl. Banjar Indah 1 RT. 11 NO. 60 Banjarmasin
Pekerjaan : Pegawai Honorer

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Tunjangan Provinsi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 10 Desember 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 147 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :B-
Tensi : 100/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 4/SKS/RSSM/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : Noorsehan
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 27 Desember 1973
A l a m a t : Jl. H. Zafri Zam Zam Gg. Karya No. 2 Banjarmasin
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Memperpanjang SIM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 13 Desember 2016

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :B-
Tensi : 110/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 02/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MUHAMMAD MARUF

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarbaru, 28 Agustus 1989
A l a m a t : Jl. Pramuka Perum Rahayu Lestari RT. 16 RW. 002 Banjarmasin
Pekerjaan : APOTEKER RS SARI MULIA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Memperpanjang STR APOTEKER

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 2 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah : A-
Tensi : 130/90 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 36/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : JEFRINIUS TOPAN

Tempat / Tgl. Lahir : Pir Butong, 13 Oktober 1998
A l a m a t : Jl. Pekauman, Banjarmasin
Pekerjaan : PELAJAR

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Keperluan Tes Masuk Kuliah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 19 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah : A-
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 37/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : RAHIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 01 April 1992
A l a m a t : Jl. Pekapuran Raya Komp. Arafah IV No. 13, Banjarmasin
Pekerjaan : BIDAN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Memperpanjang STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 19 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 38/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : RAHIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 01 April 1992
A l a m a t : Jl. Pekapuran Raya Komp. Arafah IV No. 13, Banjarmasin
Pekerjaan : BIDAN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Memperpanjang SIKB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 19 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 57/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : SUNGTARIO LAUWINTA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 19 Maret 1986
A l a m a t : Jl. A. Yani Km. 5 Komplek Kencana No. 35, Banjarmasin
Pekerjaan : WIRASWASTA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Memperpanjang SIM-C

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 23 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 90 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 62/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : PUTRI YANI

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1993
A l a m a t : Jl. Dahlia II RT. 34 No. 54, Banjarmasin
Pekerjaan : BIDAN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Membuat SIKB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 26 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 159 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 63/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : NOORMAYANI
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 24 April 1993
A l a m a t : Jl. Kelayan A GG. Setuju No. 70 RT. 15, Banjarmasin
Pekerjaan : BIDAN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Membuat SIKB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 26 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 41/SKS/RSSM/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : ELIN FARISKA SYAFITRI

Tempat / Tgl. Lahir : Tajau Pecah, 04 Mei 1991
A l a m a t : Jl. Pangeran Antasari No. 139, Banjarmasin
Pekerjaan : BIDAN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Berkas Membuat SIKB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Maret 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 02/SKS/RSSM/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : UCCU ARISMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 06 Maret 1998
A l a m a t : Jl. Belitung Darat GG. Keluarga RT. 08 RW. 01, Banjarmasin
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Masuk BRIGADIR POLRI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 14 April 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 100/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 09/SKS/RSSM/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : M. FIKRI
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 21 April 1989
A l a m a t : Jl. Barito Hilir RT. 36 RW. 002, Banjarmasin
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 21 April 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan : Tidak Buta Warna
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 03/SKS/RSSM/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : DIAN SYLVANA ANSARI

Tempat / Tgl. Lahir : Tabalong, 29 Agustus 1992
A l a m a t : Ds. Padang Panjang Kec. Tanta, Tabalong
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 3 Mei 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 175 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 24/SKS/RSSM/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : Firda Rosanti, Amd. Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 13 September 1992
A l a m a t : Jl. Veteran Komp. Gardu Mekar Indah Rt. 14 No. 37 Banjarmasin
Pekerjaan : Bidan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Kredensial

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 22 Mei 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 33/SKS/RSSM/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : ILMA WIDYA RINI

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 03 Juni 1998
A l a m a t : Komp. Semanda RT. 20 No. 45, Banjarmasin
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Pengambilan Sertifikat STR PPK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Mei 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 154 Cm

Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :A
Tensi : 110/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 02/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : SILVI CHAIRUN NISA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 13 Juni 1993
A l a m a t : Komp. Persada Raya I No. 57 RT. 22 Jalur 6
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Memperpanjang SIM C
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 6 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/70 mmHg
Catatan : TIDAK BUTA WARNA
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 03/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : ELIN FARISKA SYAFITRI

Tempat / Tgl. Lahir : Tajau Pecah, 04 Mei 1991
A l a m a t : Jl. Pangeran Antasari No. 139, Banjarmasin
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Persyaratan Memperpanjang STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 8 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 04/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : IKKO POSTALIANA

Tempat / Tgl. Lahir : Marabahan, 09 Maret 1994
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Baru, Banjarmasin
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 9 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 48,5 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 05/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MAYA WAHYUNING KURNIAWATI

Tempat / Tgl. Lahir : Kotabaru, 12 Mei 1989
A l a m a t : Jl. A. Yani Km. 9.8 Komp. Adinda Village 2 Kab. Banjar
Pekerjaan : Bidan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Registrasi STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 9 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 74 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 06/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : SRI KOMARIAH

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 20 Oktober 1990
A l a m a t : Jl. Sungai Andai Padat Karya RT. 37 No. 53, Banjarmasin
Pekerjaan : Perawat Pelaksana

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIPP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 12 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 07/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : NOR AMELIA SANTI, S.KEP., NERS

Tempat / Tgl. Lahir : Gambut, 28 September 1992
A l a m a t : Jl. Karang Anyar RT. 025 RW. 09 NO. 18 Kec. Gambut, Banjar
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIPP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 12 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah :A
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 08/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : BIMA WICAKSONO

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 3 Juni 2002
A l a m a t : Jl. Pramuka Komp. Semanda RT. 20 NO. 45, Banjarmasin
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Masuk SMKN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 12 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :A
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan : TIDAK BUTA WARNA
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 09/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : NIDA RIZQINA

Tempat / Tgl. Lahir : Gambut, 2 Juli 1991
A l a m a t : Jl. Setia Bersama RT. 6 RW. 2 KM. 12.900 Gambut
Pekerjaan : Bidan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIKB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 12 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan : TIDAK BUTA WARNA
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 09/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : ISMA, S.Kep. NS

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 07 Maret 1985
A l a m a t : Jl. Kuin Utara RT. 013 / 002, Banjarmasin
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Pembuatan SIPP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 15 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 110/60 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 28/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RUMAH SAKIT SARI MULIA melakukan
pemeriksaan kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : FITRI NELTI, Amd.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Tj. Lansek, 17 Februari 1991
A l a m a t : Jl. Pangeran Antasari No. 139 , Banjarmasin
Pekerjaan : Bidan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIPB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 22 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah :B
Tensi : 120/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 32/SKS/RSSM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : M. NAUFAL IRFANDI

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 27 Januari 1995
A l a m a t : Jl. Banjar Indah 1 RT. 11 No. 37 Blok. E Kel. Pemurus Dalam,
Banjarmasin
Pekerjaan : Mahasiswa

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Magang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juni 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/70 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 01/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : SYARIFAH ANISAH

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 04 Juni 1990
A l a m a t : Jl. KS Tubun III Gg. Teratai No. 5 RT. 18 RW. 02, Banjarmasin
Pekerjaan : Bidan

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 4 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 110/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 05/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : HIOE MARCELA REGINA YUNARTO

Tempat / Tgl. Lahir : Semarang, 3 Februari 2004
A l a m a t : Perumahan Persada Mas Jl. Bumi Laras Selatan 1 No. 2 D, Banjarmasin
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Melengkapi Persyaratan FLSS2N

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 17 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah :-
Tensi : 100/60 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 09/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : FAHREZA MAULANA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 22 Juli 1999
A l a m a t : Jl. Sultan Adam Komp. Jahri Saleh RT. 11 No. 49 Banjarmasin
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 28 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 10/SKS/RSSM/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : MARISKA MAGDALENA BIROTH

Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 23 April 1990
A l a m a t : Jl. Cempaka Raya Wildan Sari No. 19 RT. 42 RW. 003, Banjarmasin
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan di BANK MANDIRI TASPEN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 28 Juli 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan :-
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 06/SKS/RSSM/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : AUGUSTAF SURYA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 22 Agustus 1979
A l a m a t : Jl. Batu Benawa Gg. 1 No. 18 RT. 042 RW. 004, Banjarmasin
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 7 Agustus 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 100 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan : TIDAK BUTA WARNA
 RUMAH SAKIT Sari Mulia BANJARMASIN
POLIKLINIK UMUM
Jl. Pangeran Antasari No. 139 B Telp. 3252570 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 07/SKS/RSSM/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Poliklinik RSU SARI MULIA melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan teliti kepada :

Nama : AUGUSTAF SURYA

Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin, 22 Agustus 1979
A l a m a t : Jl. Batu Benawa Gg. 1 No. 18 RT. 042 RW. 004, Banjarmasin
Pekerjaan : Perawat

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan :

1. Untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 7 Agustus 2017

Dokter Poliklinik Umum
RS SARI MULIA

(.)

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 100 Kg
Golongan Darah :O
Tensi : 120/80 mmHg
Catatan : TIDAK BUTA WARNA