Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA SITI KHOLIJAH HSB

JlN.Marelan I Pasar 4 Barat


Telp. (061) 88818283
Email : klinikpratamasitikholijahhsb@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Pratama Siti Kholijah Hsb menerangkan
dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :

Tinggi/Berat Badan : cm / kg
Tekanan Darah : / mmHg
Golongan Darah :
Buta Warna :

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.

Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan.........................

Medan,

Dokter Pemeriksa,

dr. Winda Lestari

Anda mungkin juga menyukai