Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN x P0
/
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : Pusk_Gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


NOMOR : 445.62/09/XII/417.302.2/2017
Yang bertandatangan di bawah ini , menerangkan :
NAMA : MUCHAMMAD IQBAL IMANI
UMUR : 21 Tahun
ALAMAT : PURWOTENGAH 2/8

Sehubung dengan sakitnya perlu istirahat :


Selama 2 hari, terhitung mulai tanggal :08 S/D 09 DESEMBER2017
Harap yang berkepentingan maklum. Terimakasih.

Mojokerto, 09 Desember 2017


Dokter pemeriksa

dr. Endah Sulistyowati

PRINT
GANTI KERTAS
UKURAN KECIL

Anda mungkin juga menyukai