PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
Jl. Kemang Dalam III RT.004 RW.003 Telp.7196578
JAKARTA
Kode Pos. 12730

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor ………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Hubungan : Suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua/ Saudara Kandung Almarhum *)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Tgl. Meninggal : …………………………………………………………
Waktu Meninggal : …………………………………………………………
Tempat Maninggal : …………………………………………………………

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan Penyebab
Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK)
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………… 201…

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
MAMPANG PRAPATAN

dr. Tri Resopimiarti

NIP. 196108221989012002

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan

*)Coret yang tidak perlu