NO REGISTER KUNJUNGAN KE TGL :

I
STATUS PASIEN REMAJA

DI KLINIK PKPR (PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA)

PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN

1. IDENTITAS REMAJA

NAMA Klien
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Umur/Tempat Tgl Lahir
Alamat
No Telp / HP
Tempat Tinggal 1. Kontrak 3. Tinggal dengan orang tua
2. Asrama 4. Lain-lain
Sekolah/Kelas
Pekerjaan
Status Pernikahan 1. Menikah 2. Tidak Menikah
Anak Ke....../ Dari....... …/…
Pendidikan Ayah/Ibu …/…
Pekerjaan Ayah/Ibu …/…
Status Perkawinan Orang Tua 1. Menikah 3. Berpisah tanpa cerai
2. Cerai 4. Lain-lain

2. KELUHAN

3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tanda-tanda Pubertas

Pemeriksaan Fisik BB … Kg TB …. Cm TD …/… mmHg HB......................

IMT BB/TB²

Status Gizi Gizi Buruk / Gizi Kurang / Normal / Gizi Lebih / Obese

Pemeriksaan Laboratorium

4. KLASIFIKASI SESUAI ALGORITMA

Klasifikasi Algoritma

Tatalaksana

5. ANAMNESA DENGAN PENDEKATAN HEEADSSS

HOME (di dalam rumah)

EDUCATION (pendidikan)

EMPLOYMENT (pekerjaan)

EATING (pola makan)

ACTIVITY (aktivitas sehari-

hari)

DRUG (rokok dan Napza)

SEXUALITY (pacaran dan

aktivitas seksual)

SAFETY (keselamatan)
 SUICIDE/Depresi (rencana
bunuh diri)

1. DIAGNOSE/DD DAN TERAPI

DIAGNOSE/DD

TERAPI

PEMERIKSA.........................................

PELAYANAN KONSELING

A. PENGGALIAN / SKRINING MASALAH REMAJA

NO MASALAH REMAJA YA TIDAK JIKA jawabannya “YA” TULISKAN MASALAHNYA

1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan
a. Kehamilan diinginkan
b. Kehamilan Tidak
Diinginkan (KTD)
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi :
a. Anemia
b. KEK/KEP dengan rumus
IMT
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Merokok
b. Alkohol
c. Napza lainnya
8 IMS
9 ISR
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Psikologis, kejiwaan
13 Kesulitan belajar
14 KDRT/Pelecehan Seksual, dll
10 Masalah lain-lain (tuliskan)

B. KONSELING

K1 (Keadaan, Keluhan, Kondisi)

MASALAH UTAMA
K2 (Kenapa, Penyebab masalah itu
terjadi)
LATAR BELAKANG MASALAH
K3 (Kemauan, Kehendak, Keinginan)

K4 (Konsekwensi yang harus diikuti,

dilakukan dan Dampaknya)
ALTERNATIF PEMECAHAN
MASALAH dan konsekuensinya
K5 (Kemampuan, Potensi dan sumber
daya yang ada)
POTENSI BIO PSIKO SOSIAL
YANG DIMILIKI KLIEN/
KELUARGA
K6 (Keputusan, Komitmen thd apa
yang akan dilakukan).
KEPUTUSAN TINDAKAN KLIEN

OBSERVASI

Konselor :.........................................

CATATAN KUNJUNGAN SELANJUTNYA.......................................

Kunjung- Tanggal Masalah Assesment/ Tidak Lanjut Paraf

an ke kunjungan Analisa