FORMULIR PENDAFTARAN

Pas Foto
Berwarna
Anak

3X4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pendaftar (orang tua/wali) :

Status pendaftar atas anak : orang tua kandung wali

Alamat rumah :

Telepon :

Handphone :

Mendaftarkan

I. DATA SISWA

A. IDENTITAS ANAK

1. Nama lengkap :

Nama panggilan :

2. Tempat, tanggal lahir :

Usia tahun ini : tahun bulan

3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Agama :

5. Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan Asing

6. Tinggal bersama : Orang tua Wali

7. Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia Arab/Ing

8. Anak ke : dari saudara

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Pan-PPDB)

 9. Riwayat Sekolah :
Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus

10. Kesulitan yg dialami disekolah sebelumnya :

11. Aktifitas yang paling disukai : :

B. .................................................................................................................................... KELAHIRAN ANAK

1. Lama dalam kandungan : bulan hari

2. Keadaan selama dalam kandungan :

Normal Ada Ganguan, Sebutkan

3. Keadaan lahir : Normal Sulit Prematur

4. Proses kelahiran : Normal Sulit Operasi Caesar

5. Yang membantu kelahiran : Dokter Bidan

6. Berat / Panjang ketika lahir : kg cm

C. PERKEMBANGAN ANAK

1. Usia tengkurap : bulan 7. Keadaan saat lahir

2. Usia merangkak : bulan Warna kulit : merah / pucat / kuning / biru

3. Usia duduk : bulan Refleks : kuat / lemah / tidak ada

4. Usia berdiri : bulan Aktifitas : kuat / lambat / lemah

5. Usia berjalan : bulan Menangis : langsung /distimulasi dahulu

6. Usia bicara : bulan /tidak menangis

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Pan-PPDB)

D. KONDISI IBU SAAT MELAHIRKAN

1. Usia Ibu ketika anak lahir : tahun bulan

2. Apakah ibu menderita sakit saat hamil ? ya/ tidak, jika ya, sakit apa?

3. Apakah ibu mengalami kecelakaan saat hamil ? ya/ tidak, jika ya, akibatnya apa?

4. Apakah ibu minum obat sakit saat hamil ? ya/ tidak, jika ya, obat apa?

E. KESEHATAN ANAK

1. Berat / tinggi badan : .................... kg .................... cm

2. Golongan Darah : .................... Rh (+) / (-) lingkari yang benar

3. Minum ASI selama : .................... bulan

4. Perkembangan dalam 2 bulan pertama

Normal Ada gangguan, sebutkan :

5. Kelainan pada tubuh yang disebabkan kasus :

Jenis penyakit / kecelakaan Usia Lamanya

6. Alergi makanan dan obat :

Jenis Alergi Usia Akibat yang ditimbulkan

7. Penglihatan : Normal Berkacamata minus / plus

8. Pendengaran : Normal Kurang tanggap terhadap suara

9. Penampilan : Koordinasi gerakan terkendali

Koordinasi gerakan kurang terkendala
F. CIRI KHAS ANAK

1. Ciri fisik yang menonjol :

2. Ciri kepribadian yang menonjol:

Periang Suka menyendiri Aktif Pemarah

Pemalu Mudah bergaul Pendiam

3. Bakat khusus yang menonjol :

4. Prestasi yang pernah diraih :

G. SAUDARA KANDUNG ANAK

No Nama L/P Pendidikan Kelas No. Induk

PG/TK QA, SDIT PB

1
x

PG/TK QA, SDIT PB

2
x

PG/TK QA, SDIT PB

3
x

PG/TK QA, SDIT PB

4
x

PG/TK QA, SDIT PB

5
x

PG/TK QA, SDIT PB

6
x

H. ANGGOTA KELUARGA LAIN

No Nama L/P Usia Pendidikan Hubungan *

* Termasuk pembantu rumah tangga

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Pan-PPDB)

II. DATA KELUARGA

Ayah Ibu
Nama lengkap
Tempat lahir
Tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan terakhir
Jurusan yang diambil
Nama instansi tempat bekerja
Jabatan di tempat kerja
Pangkat / golongan
Lama bekerja per hari jam jam
Penghasilan per bulan (gross) Rp. Rp.
Jumlah tanggungan

Alamat rumah

Alamat kantor

Telephon rumah/HP
Telephon kantor
Usia saat menikah

Kesempatan berkomunikasi Setiap Hari Setiap Hari

dengan anak Tidak Setiap Hari Tidak Setiap Hari

III. DATA TEMPAT TINGGAL

1. Status tempat tinggal : Sendiri Dinas Kontrak

2. Jarak dari rumah ke sekolah : km

3. Luas bangunan rumah : m2

4. Jumlah kamar : Satu Dua Tiga

5. Penggunaan air : PAM Sumur

6. Peralatan rumah tangga : Mobil jumlah ...... Motor jumlah ......

TV/DVD jumlah ....... Komputer jumlah ......

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Pan-PPDB)