Lampiran Format 1

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK

(Diisi oleh Orang tua)
Petunjuk:
Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika
ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada guru kelas tempat anak Bapak/Ibu bersekolah.
A. Identitas Anak
1. Nama : ANNISA'
RAMADHANI
2. Tempat dan tanggal lahir/umur : Sumenep, 12
Oktober 2005
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status anak : Kandung
6. Anak ke dari jumlah saudara : 1 dari 2
7. Nama sekolah : MI An Najah
8. Kelas : VI
9. Alamat : Dsn.Duko Timur
Ellak-Laok

B. Riwayat Kelahiran
1. Perkembangan masa kehamilan : Baik
2. Penyakit pada masa kehamilan : Tidak ada
3. Usia kandungan : 9 bln
4. Riwayat proses kelahiran : Normal
5. Tempat kelahiran : Polindes
6. Penolong proses kelahiran : Bidan
7. Gangguan pada saat bayi lahir : Tidak ada
8. Berat bayi : 3,2 ons
9. Panjang bayi : 30 cm
10. Tanda-tanda kelainan pada bayi :-

C. Perkebangan Masa Balita

1. Menyusu ibunya hingga umur : 24 bln
2. Minum susu kaleng hingga umur :-
3. Imunisasi (lengkap/tidak) : Lengkap
4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : Rutin
5. Kualitas makanan : Bergizi
6. Kuantitas makan : Bervitamin
7. Kesulitan makan (ya/tidak) : Ya

D. Perkembangan Fisik
1. Dapat berdiri pada umur : 9 bln
2. Dapat berjalan pada umur : 12 bln
3. Naik sepeda roda tiga pada umur : 19 bln
4. Naik sepeda roda dua pada umur : 24 bln
5. Bicara dengan kalimat lengkap : 24 bln
 6. Kesulitan gerakan yang dialami :
mengucapkan huruf R
7. Status gizi balita (baik/kurang) : Baik
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) : Baik
9. Penggunaan tangan dominan : Kanan

E. Perkembangan Bahasa
1. Meraba/berceloteh pada umur : 20 bln
2. Mengucapkan satu suku kata yang
bermakna kalimat (mis. Pa berarti bapak)
pada umur : 18 bln
3. Berbicara dengan satu kata bermakna
pada umur : 21 bln
4. Berbicara dengan kalimat lengkap
sederhana pada umur : 24 bln

F. Perkembangan Sosial
1. Hubungan dengan saudara : Baik
2. Hubungan dengan teman : Baik
3. Hubungan dengan orangtua : Baik
4. Hobi : Olah Raga
5. Minat khusus : Karate

G. Perkembangan Pendidikan
1. Masuk TK umur : 3 thn
2. Lama Pendidikan di TK : 3 thn
3. Kesulitan selama di TK : Tidak ada
4. Masuk SD umur : 6 thn
5. Kesulitan selama di SD : kurang baca
6. Pernak tidak naik kelas : Belum
7. Pelayanan khusus yang pernah
diterima anak : mendapat peringkat
8. Prestasi belajar yang dicapai : Peringkat
dan Juara Karate
9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit : SKI ( Sejarah
Kebudayaan Islam )
10. Mata Pelajaran yang dirasa paling
disenangi : Agama
11. Keterangan lain yang dianggap perlu : Jarang Makan

Sumenep,14 Juni 2015

Orang tua,
( AS'AT )
 Lampiran Format 2
DATA ORANG TUA/WALI SISWA
(Diisi orang tua/wali siswa)

Nama : ANNISA' RAMADHANI

SD/MI : MI An Najah
Kelas : Vl

A. Identitas Orang Tua/Wali

Ayah:
1. Nama Ayah : AS,AT
2. Umur : 44 thn
3. Agama : Islam
4. Status ayah : Ayah kandung
5. Pendidikan Tertinggi : MTS/SMP
6. Pekerjaan Pokok : Wiraswasta
7. Alamat tinggal : Dsn Duko Timur Ellak-Laok
Ibu:
1. Nama Ibu : SUCIK HERLINA
2. Umur : 37 thn
3. Agama : Islam
4. Status Ibu : Ibu Kandung
5. Pendidikan Tertinggi : S/l
6. Pekerjaan Pokok : PNS
7. Alamat tinggal : Dsn Duko Timur Ellak-Laok
Wali:
1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Agama : ...............................................................................
4. Status perkawinan : ...............................................................................
5. Pend. Tertinggi : ...............................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................
7. Alamat : ...............................................................................
8. Hubungan Keluarga : ...............................................................................

B. Hubungan Orang Tua - Anak

1. Kedua orang tua satu rumah : Ya
2. Anak satu rumah dengan kedua orang tua : Ya
3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua : Tidak/Di asuh Berdua
4. Anak diasuh wali/saudara :-

C. Sosial Ekonomi Orangtua

1. Jabatan formal ayah di kantor (jika ada) :-
2. Jabatan formal ibu di kantor (jika ada) : Guru
3. Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada) : Kepala rumah tangga
4. Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada) : Ibu rumah tangga
5. Rata-rata penghasilan (kedua : Rp.3.500.000
 orangtua) perbulan

D. Tanggungan dan Tanggapan Keluarga

1. Jumlah anak :2
2. Ybs. Anak yang ke :1
3. Persepsi orang tua terhadap anak ybs : Kurang percaya diri
4. Kesulitan orang tua terhadapanak ybs : Kurang komonikasi
5. Harapan orang tua terhadap
pendidikan anak ybs : Ingin berhasil dan sukses

6. Bantuan yang diharapkan orang tua

untuk anak ybs : Dukungan dan motifasi

Sumenep, 14 Oktober 2020

Orang tua/wali Murid

( AS'AT )