BIODATA SISWA

A. Data Identitas Anak

1. Identitas Anak
Nama Lengkap :
Panggilan :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Anak :
Anak Ke dari :
Jumlah Saudara
- Saudara Kandung :
- Saudara Tiri :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :

B. Data identitas orang tua

1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat / Wali
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Pendidikan Tertinggi :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali

Nama :
Umur :
Tempat / Tgl Lahir :
 Agama :
Pendidikan Tertinggi :
Pekerjaan :
Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN ANAK

1. Sebelum Lahir
a. Ibu sehat selama melahirkan.................................................
b. Ibu pernah sakit.....................Pada usia kandungan...........bulan
c. Ibu pernah jatuh....................Pada usia kandungan...........bulan
d. Ibu pernah keracunan............Pada usia kandungan...........bulan

2. Saat Kelahiran
a. Usia kandungan :
b. Riwayat proses kelahiran :
c. Gangguan pada saat bayi lahir :
d. Berat badan bayi pada lahir :
e. Panjang badan bayi :
f. Tanda – tanda kelainan pada bayi :

3. Kelainan Bawaan
a. Bisu – Tuli / ukuran kepala / buta (kurang dapat lihat) / juling / sumbing

4. Perkembangan Masa Balita

a. Menyusu dengan ibu hingga umur :
b. Minum susu kaleng hingga umur :
c. Imunisasi ( lengkap/tidak) :
d. Pemeriksaan/penimbangan (rutin/tidak) :
e. Kualitas makanan :
f. Kesulitan makan (ya/tidak) :
g. Anak pernah sakit.................selama.............pada usia
h. Anak pernah jatuh pada umur..................tahun..........
i. Anak pernah keracunan pada umur............tahun.......
5. Perkembangan Fisik
a. Dapat berdiri pada umur :
b. Dapat berjalan pada umur :
c. Naik sepeda roda tiga pada umur :
d. Naik sepeda roda dua pada umur :
e. Bicara dengan kalimat lengkap pada umur :
f. Kesulitan gerak yang dialami :
g. Status gizi balita (baik/kurang) :
h. Riwayat kesehatan :

6. Perkembangan Sosial
a. Hubungan dengan saudara :
b. Hubungan dengan teman :
c. Hubungan dengan orang tua :
d. Hobi :
e. Minat khusus :
f. Perkembangan pendidikan :

7. Hubungan orang tua dan anak

a. Kedua orang tua satu rumah :
b. Anak satu rumah dengan orang tua :
c. Anak diasuh oleh satu orang tua :
d. Anak diasuh saudara/ wali :

8. Kemadirian
a. Mandi sendiri : Bisa / Tidak
b. Buang air sendiri : Bisa / Tidak
c. Berpakaian sendiri : Bisa / Tidak
d. Bermain dengan mainan : Bisa / Tidak
e. Bergaul dengan anak sebaya : Bisa / Tidak
f. Taat pada orang tua : Bisa / Tidak
 INSTRUMEN
PERKEMBANGAN FISIK – MOTORIK

A. INTRUMEN PERKEMBANGAN FISIK

Penilaian

NO KOMPETENSI DASAR Ket

Ya Tidak

1. Anggota tubuh anak lengkap

 mata

 hidung

 telinga

 mulut

 leher

 tangan

 jari tangan

 kaki

 jari kaki

2. Anggota gerak anak berfungsi sebagaimana mestinya

(normal)

 anggota gerak atas(tangan)

 anggota gerak bawah(kaki)

3. Tinggi badan anak normal sesuai dengan umurnya

4. Berat badan anak normal sesuai dengan umurnya

5. Berat badan anak seimbang dengan tinggi badan anak

JUMLAH
B. INSTRUMEN PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR
NO KOMPETENSI DASAR Ya Tidak Ket

1. Anak dapat duduk dengan baik

 Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan

 Anak duduk dengan kaki diluruskan

 Anak duduk dengan melipatkan kaki

 Anak duduk dengan kepala tegak tidak

bergoyang

 Anak duduk di kusi dengan baik

2. Anak dapat berdiri sendiri tanpa bantuan.

3. Anak dapat berjalan

 Anak berjalan lurus

 Anak berjalan mundur

 Anak berjalan kesamping kiri

 Anak berjalan kesamping kanan

4. Anak dapat berlari dengan baik

5. Anak dapat melompat

 Anak melompat ke depan

 Anak melompat ke belakang

 Anak melompat kesamping kiri

 Anak melompat kesamping kanan

 Anak melompat dengan satu kaki kearah depan

 Anak melompat dengan satu kaki kearah

belakang

 Anak melompat dengan satu kaki kesamping kiri

  Anak melompat dengan satu kaki kesamping
kanan

6. Anak dapat menendang bola

 Bola besar

 Bola kecil

7. Anak dapat melempar bola

 Anak dapat melempar bola kecil

 Anak dapat melempar bola kecil sampai jarak

lebih kurang 1 meter

 Anak dapat melempar bola besar

 Anak dapat melepar bola besar sampai jarak

lebih kurang 1 meter

8. Anak menangkap bola

 Anak dapat menangkap bola kecil

 Anak dapat menangkap bola besar

9. Anak dapat naik turun tangga

JUMLAH

C. PERKEMBANGAN MOTORIK HALUS

NO KOMPETENSI DASAR Ya Tidak KET
1. Anak dapat meremas

 Anak dapat meremas kertas

 Anak dapat meremas plestisilin

2. Anak dapat merobek kertas

 Anak dapat merobek kertas dengan bebas

 Anak dapat merobek kertas berpola

3. Anak dapat mencoret kertas
  Anak dapat mencoret bebas

 Anak dapat mencoret berpola

4. Anak dapat melipat kertas

 Anak dapat melipat kertas menjadi 2 lipatan

 Anak dapat malipat kertas menjadi 4 lipatan

5. Anak dapat menggunting

 Anak dapat menggunting bebas

 Anak dapat menggunting berpola

6. Anak dapat memegang pensil

7.
Anak dapat menghubungkan titik

 Anak dapat menghubungkan titk-titik ke arah

vertical
 Anak dapat menghubungkan titik-titik kea rah
horizontal
 Anak dapat menghubungkan titik-titik kearah
miring kiri

 Anak dapat menghubungkan titik-titik kearah

miring kanan

 Anak dapat menghubungkan titik kearah

lengkung bawah

 Anak dapat menghubungkan titik-titik kearah

lengkung atas

 Anak dapat menghubungkan titik-titik kearah

lengkung samping kiri

 Anak dapat menghubungkan titik-titik kearah

lengkung samping kanan

 Anak dapat menghubungkan titik-titik persegi

 Anak dapat menghubungkan titik-titik segitiga

 Anak dapat menghubungkan titik-titik angka

seperti
  1,

 2,

 3
8. Anak dapat menirukan bentuk gambar

 Anak dapat menirukan bentuk persegi

 Anak dapat meniru bentuk lingkaran

 Anak dapat meniru bentuk segitiga

 Anak dapat meniru bentuk horizontal

 Anak dapat menirikan bentuk vertical

 Anak dapat menirukan bentuk lengkung kiri

 Anak dapat menirukan bentuk lengkung kanan

 Anak dapat menirukan bentuk lengkung atas

 Anak dapat menirukan bentuk lengkung bawah

9.
Anak dapat mewarnai bentuk yang di berikan

 Anak dapat mewarnai bentuk lingkaran

 Anak dapat mewarnai bentuk segitiga

 Anak dapat mewarnai bentuk segiempat

10. Anak dapat menjepit dengan jepitan kain
11. Anak dapat mengambil sesuatu dengan 2 jari

 Batu

 Kelereng

 Biji -bijian
12 Anak dapat memasukan benang kedalam jarum
13. Anak dapat menyusun balok (seperti menara).

 Anak dapat menyusun 2 balok

  Anak dapat menyusun 3 balok

 Anak dapat menyusun 4 balok

 Anak dapat menyusun 5 balok

14. Anak dapat memasangkan kancing baju

 Anak dapat memasagkan kancing baju yang

besar

 Anak dapat memasangkan kancing baju yang

sedang

 Anak dapat memasangkan kancing baju yang

kecil

 Anak dapat memasangkan kancing baju sendiri

JUMLAH

………….................., ...............................

Tester

(................................................)

Cat : test dilaksanakan tanggal ...........................

Keterangan : ya/bisa = skor 1

Tidak/tidak bisa = skor 0

Persentase kemmapuan anak = skor yang diperoleh anak x 100%

Skor total seharusnya

 INTERPRETASI DATA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................................
 INSTRUMENT
ASESMEN PERKEMBANGAN BAHASA DAN BICARA

Penilaian
NO KOMPETENSI DASAR KET
Ya Tidak
1 PENDENGARAN
 Bereaksi terhadap bunyi
 Bereaksi terhadap perintah
 Mendekatkan telinga kepada sumber
suara
 Terkejut mendengar bunyi atau suara
yang tidak kelihatan sumbernya
 Tidak meminta suara yang didengar
diulangi
 Tidak memakai alat bantu dengar
 Bersenandung
 Merespon pembicaraan yang sedang
didengar
2 KOMUNIKASI RESEPTIF
 Mengerti bahasa lisan
 Merespon ketika namanya dipanggil
 Mengerti perintah sederhana
 Mengerti perintah lebih dari satu
 Mengerti dengan perintah yang
menggunakan alat bantu / media
3 KOMUNIKASI EKSPRESIF
 Dapat kontak mata
 Dapat bicara, berkata-kata
 Menarik mendorong kearah obyek
yang diingininya
 Menunjuk benda atau orang yang
dituju
  Menunjukkan benda-benda tanpa
kata-kata
 Menunjukkan foto-foto tanpa berkata-
kata
 Menggunakan isyarat atau bahasa
isyarat
 Anak dapat merespon pembicaraan
teman-temannya
4 BAHASA DAN BICARA
 Anak memakai bahasa lisan
 Susunan kalimat yang diucapkan anak
baik dan lengkap
 mengutarakan keinginan dengan
kalimat pendek
 bicara anak cukup jelas
 tidak ada kesulitan dalam pengucapan
(artikulasi)
 bicara anak tidak gagap
5 SUARA
 anak bersuara saat bicara
 Suara anak normal
- nada suara tidak rendah
- nada suara tidak tinggi
- suaranya tidak monoton
- suara anak tidak parau
- Suara anak tidak sengau
- suara anak tidak melengking
 dapat meniru suara-suara atau bunyi-
bunyian yang ada di sekitar anak
 anak bersuara saat ditanya
6 ORGAN ARTIKULASI
BIBIR
 memonyongkan kedua bibir
 menarik bibir kebelakang
 posisi mengucapkan:
1. fonem (a)
2. fonem (i)
3. fonem (e)
4. fonem (o)
5. fonem (u)
 menggembungkan pipi, menahan
udara dimulut posisi mengucapkan:
1. fonem (p)
2. fonem (b)
3. fonem (m)
LIDAH
 menjulurkan lidah kedepan
 menjulurkan lidah ke kiri
 menjulurkan lidah ke kanan
 mendorong pipi kiri dengan lidah
 mendorong pipi kanan dengan lidah
 menyapu bibir atas bawah
 mengucapkan :
1. La-la-la-la
2. Ta-ta-ta-ta
3. Da-da-da-da
RAHANG
 Membuka mulut lebar-lebar
 Menutup mulut rapat-rapat
VELUM
 Meniup udara keluar dari mulut
  Menahan udara di mulut, sampai
hitungan 5 s/d 10 detik
PITA SUARA
 Dapat mengucapkan bunyi vocal
(suara keluar dengan baik)
 Dapat mengucapkan huruf
konsonan
JUMLAH

………….................., ...............................

Tester

(................................................)

Cat : test dilaksanakan tanggal ...........................

Keterangan : ya/bisa = skor 1

Tidak/tidak bisa = skor 0

Persentase kemmapuan anak = skor yang diperoleh anak x 100%

Skor total seharusnya

 INTERPRETASI DATA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................................
 INSTRUMEN
PERKEMBANGAN SOSIAL DAN EMOSI

Hasil Penilaian
No Kemampuan Dasar Ket
Ya Tidak
SOSIAL
1 Anak dapat melakukukan kontak mata dengan
tester
2 Anak dapat menatap muka tester
3 Anak dapat menyapa orang yang baru dia kenal
4 Anak dapat membalas senyuman dengan tester
5 Anak mau diajak bersalaman
6 Anak bisa memperkenalkan dirinya sendiri
7 Anak bisa mengekspresikan wajah:
a. Tertawa
b. Tersenyum
c. Menangis
d. Terkejut
e. Heran
f. Marah
g. Heran
8 Anak dapat mengambil benda yang diinginkan
tester, Misalnya : buku, pensil, penghapus.
9 Anak mau memberikan benda kepada orang lain.
10 Anak dapat mengucapkan terimakasih apabila
diberi sesuatu oleh orang lain.
11 Anak dapat menolong teman yang membutuhkan
bantuan
12 Anak dapat menghibur teman yang sedang
bersedih.
13 Anak dapat berbagi makanan dengan teman
14 Anak mau bermain dengan teman
15 Anak dapat menggunakan mainan sesuai
fungsinya
16 Anak dapat membantu pekerjaan teman

EMOSI
1 Anak menangis apabila keinginannya tidak
diberikan
2 Anak dapat menyatakan keinginan tanpa:
 menangis
 marah
3 Anak tersenyum ketika diberikan mainan yang
diinginkan
4 Anak dapat menunjukkan ekspresi tersenyum
atau tertawa ketika digelitik
5 Anak dapat menunjukan ekspresi marah ketika
mainan kesayangannya diambil secara paksa
6 Anak dapat menunjukan ekspresi takut ketika
dihadapi hal yang ia takuti
7 Anak dapat menunjukan ekspresi kecewa ketika
keinginannya tidak terwujud
8 Anak dapat menunjukkan ekspresi heran ketika
menemukan sesuatu yang di anggapnya aneh
9 Anak dapat menunjukkan ekspresi senang ketika
menemukan atau melihat hal yang di anggap
menarik
10 Anak dapat menunjukkan ekspresi terkejut ketika
dikagetkan.
11 Anak dapat menunjukkan ekspresi gembira ketika
mendapat pujian atau hadiah
JUMLAH
 ………….................., ...............................
Tester

(................................................)

Cat : test dilaksanakan tanggal ...........................

Keterangan : ya/bisa = skor 1
Tidak/tidak bisa = skor 0
Persentase kemmapuan anak = skor yang diperoleh anak x 100%
Skor total seharusnya

INTERPRETASI DATA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 INSTRUMEN
PERKEMBANGAN KOGNITIF

N Penilaian
KOMPETENSI DASAR Ket
o Ya Tidak
1 PRAOPERASIONAL
1.1 Pemikiran simbolik
 Dapat menggambar sesuatu yang sederhana
 Dapat menunjukkan gambar yang diminta
 Dapat menunjukan benda yang diinginkan oleh
tester
 Mampu membedakan obyek dan gambar yang
hampir sama
 Mampu mengambil benda sesuai gambar yang
ditunjukkan tester
 Bahasa yang diapakai dapat kita mengerti
 Anak dapat mengumpamakan sesuatu benda
sesuai dengan keinginannya
1.2 Pemikiran intuitif
 Dapat mengingat dengan baik sesuatu yang
diakenali
 Dapat mengklasifikasikan sesuatu benda atau
objek
 Dapat mengelompokan objek sesuai dengan
ukurannya
 Mengelompokan seuatu berdasarkan bentuk
 Bentuk lingkaran
 Bentuk persegi
 Bentuk persegipanjang
 Bentuk segitiga
 Bentuk segilima
  Bentuk bintang
 Bentuk layang-layang
 Menggelompokan berdasarkan warna
 Warna hijau dengan warna hijau
 Warna kuning dengan warna kuning
 Warna merah dengan merah
 Membedakan besar dan kecil
 Lingkaran besar dan lingkaran kecil
 balok yang besar dengan yang kecil
 Mengurutkan benda menurut ukuran
 Dari benda yang besar kebenda yang
kecil ( 5 buah balok berbagai ukuran)
 Dari benda yang kecil ke benda yang
besar
 Membedakan benda (alattulis) menurut
panjangnya
a. Pensil yang pendek dengan pensil yang
panjang
b. Rol yang pendek dengan rol yang panjang
 Dapat menyebutkan nama teman-temannya di
kelas (minimal 5)
 Bisa menyanyikan sebuah lagu anak-anak yang
sederhana
 Bisa menceritakan kegiatannya sebelum
berangkat kesekolah dengan kalimat sederhana
 Bisa menunjukan nama anggota tubuhnya (sesuai
instruksi)
a. kepala
b. Rambut
c. Mata
d. Kaki
e. Tangan
 f. Telinga
 Mampu menyusun puzzle sederhana seperti
gambar kerbau
 Bisa menyebutkan cita-citanya
 Dapat menyebutkan
a. Nama-nama hari secara berurutan
b. Angka 1 – 10 secar berurutan
c. Huruf vocal (a, i, u, e, o)
JUMLAH

………….................., ...............................
Tester

(................................................)

Cat : test dilaksanakan tanggal ...........................

Keterangan : ya/bisa = skor 1
Tidak/tidak bisa = skor 0
Persentase kemmapuan anak = skor yang diperoleh anak x 100%
Skor total seharusnya
 INTERPRETASI DATA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 INSTRUMEN
PERKEMBANGAN SENSORI PERSEPSI

Penilaian
No. Aspek Sub aspek Ket.
Ya Tidak
1. Persepsi Visual
1.1 Memahami konsep Anak dapat menyebutkan
benda benda 3Dimensi
 Bola
 Tabung
 Kerucut
1.2 Anak dapat menunjukan
benda 3Dimensi
 Bola
 Tabung
 Kerucut
1.3 Mengelompokan Anak dapat mengelompokan
benda benda berdasarkan bentuk
yang sama.
 Kotak dengan kotak
 Bola dengan bola
 Kaleng dengan kaleng
 Terompet dengan
terompet
1.4 Membedakan benda Anak dapat membedakan
antara satu benda dengan
benda lainnya:
 Bola dengan terompet
 Bola dengan kaleng
 Bola dengan kotak
 Kaleng dengan
terompet
1.5 Mengelompokan Anak dapat membedakan dan
berdasarkan jenis mengelompookan ukuran
dan ukuran benda suatu benda:
 Anak mengelompokan
bola dari ukuran yang
terbesar hingga ukuran
yang terkecil
 Anak mengelompokan
persegi dari ukuran
yang besar hingga
kecil
 Anak mengelompokan
kerucut dari ukuran
yang terbesar hingga
terkecil
1.6 Pemahaman warna Anak dapat menyebutkan dan
menunjukan warna
 Merah
 Putih
 Kuning
 Biru
 Hijau
1.7 Seriasi Anak dapat membedakan
anatara:
 Panjang - pendek
 Besar – kecil
 Banyak – sedikit
1.8 Konservansi Anak dapat memahami kosep
jumlah
Anak dapat memahami konsep
isi
Anak dapat memahami konsep
berat
 Anak dapat memahami konsep
panjang
2 Persepsi
Kinestetik
2.1 Rasa raba/ taktill
2.1a Merasakan/ meraba  Anak dapat
benda (seriasi) membedakan
pemukaan benda:
- Halus
- Kasar
 Anak dapat
membedakan keadaan
suhu:
- Panas
- Dingin
2.1b Korespondensi Anak dapat menyebutkan
contoh benda kasar
Anak dapat menyebutkan
contoh benda halus
Anak dapat menyebutkan
contoh benda panas
Anak dapat menyebutkan
contoh benda dingin
3 Persepsi Auditori
3.1 Merespon suara Anak menoleh saat dipanggil
tester namanya
3.2 Mengetahui bunyi 1. Anak dapat
mengetahui bunyi-
bunyian dari tester:
 Tepuk tangan
 Lentikan jari
 Tepukan meja
 Rentakan kaki
  Suara pluit/ seruling
2. Anak dapat mengenal
suara binatang:
 Kucing
 Burung
 Anjing
 Ayam
 Kambing
4 Persepsi
pengecapan
4.1 Rasa Anak dapat mengenal berbagai
rasa:
 Pedas
 Manis
 Asam
 Asin
 Pahit
5 Konsep ruang
5.1 Anggota gerak Anak dapat mengenali anggota
geraknya
 Tangan kanan
 Tangan kiri
 Kaki kanan
 Kaki kiri
5.2 Mengenal posisi Anak dapat menyebutkan
posisi dirinya/ benda:
 Depan
 Belakang
 Samping kiri
 Samping kanan
 Atas
 Bawah
  Tengah
6 Konsep
6.1 Konsep kuantitas Anak dapat memahami konsep
jumlah benda yang:
 Menentukan jumlah
benda terbanyak dari
kumpulan benda
sejenis
 Menentukan jumlah
benda paling sedikit
dari kumpulan benda
sejenis
6.2 Konsep urutan Anak dapat mengurutkan
benda:
 Dari yang terbesar
hingga yang terkecil
 Dari yang terpanjang
hingga yang terpendek
6.3 Konsep Kardinasi Anak dapat mengenal dan
memahami konsep bilangan
kardinasi
a. Anak dapat
mendeskripsikan
bentuk bilangan 0 - 9
b. Menyebutkan bilangan
0-9
c. Menunjukan bilangan
0–9
JUMLAH
 ………….................., ...............................
Tester

(................................................)

Cat : test dilaksanakan tanggal ...........................

Keterangan : ya/bisa = skor 1
Tidak/tidak bisa = skor 0
Persentase kemmapuan anak = skor yang diperoleh anak x 100%
Skor total seharusnya

INTERPRETASI DATA

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..........................................................................................