A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama/Nama panggilan : An ‘A’
- Tanggal lahir/usia : 01 -09-2013/ 5 tahun 10 bulan
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pendidikan :-
- Satatus perkawinan : Belum menikah
- Alamat : Andi tonro
- Suku : Bugis
- Bahasa yang digunakan : Indonesia
- Tgl masuk : 02 Juli 2019
- Tgl pengkajian : 02 Juli 2019
- Diagnosa medik utama : GBS (gullan barre syndrom)
- Sumber info :Pasien dan orang tua klien
2. Identitas Orangtua :
a. Ayah
1) Nama Tn P
2) Umur : 45 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Petani
5) Pendidikan : SMA
6) Suku : Bugis
7) Alamat : Andi tonro
8) Hubungan : Orang tua
x x ? ?
? ? ? ?
? ?
45 44
19 14 5
Keterangan :
: Pasien
: Tinggal serumah
Kesimpulan :
GI : Kakek dan nenek pasien dari kedua belah pihak masih hidup
GIII : Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Adek pasien dalam keadaan
sehat sedangkan pasien dirawat dirumah sakit karena penyakit Tuberkolosis
paru . Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan saudaranya
1. BCG 1 kali
4. Campak 1 kali
5. Hepatitis 4 kali
a. Berguling : -
b. Duduk :-
c. Merangkak :-
d. Berdiri :-
e. Berjalan :-
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
g. Bicara pertama kali : -
h. Berpakaian tanpa bantuan : -
2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
4. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
5. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
6. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
7. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Komposmentis (E : 4, V : 5, M : 6)
b. Kebersihan secara umum : Pasien nampak lemah
c. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 90/60 mmHg
2) Denyut nadi : 90 x / menit
3) Suhu : 37,oC
4) Pernapasan : 34 x/ menit
2. Antropometri
a. Berat badan : 14 kg
b. Tinggi badan : 106 cm
c. LLA : 14 cm
d. Lingkar kepala : 49 cm
e. Lingkar dada : 52 cm
f. Lingkar perut : 54 cm
3. Kepala
Inspeksi
Data lain :-
5. Mata
Inspeksi
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : Anemis
d. Pupil : Bulat, Isokor, dan refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Mata simetris kiri dan kanan
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan pada area telinga
Data lain :-
8. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
b. Keadaan gigi : Keadaan gigi normal lengkap dan bersih
1) Karang gigi / karies : Tidak ada karies
2) Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu
c. Gusi :Gusi, Merah muda dan tidak ada peradangan
d. Lidah : Lidah anak tampak bersih
e. Bibir : Bibir tampak pucat dan kering
f. Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau
g. Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik
9. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Mukosa pucat
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
10. Leher
Inspeksi
Palpasi
Palpasi
12. Abdomen
Inspeksi
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 4, kiri = 4
- Tonus otot kanan / kiri : Tonus otot menurun
b. Sensori
1) Nyeri :-
2) Rangsang suhu : Ada rangsangan suhu
3) Rasa raba : Ada rangsang raba
Ekstremitas bawah
a. Motorik
1) Gaya berjalan : An.A mengalami kelemahan pada gerak bawah
2) Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 1, kiri = 1
3) Tonus otot kanan / kiri : Tonus otot menurun,
15. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Pasien dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Penglihat klien normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1) Konstriksi pupil : Normal
2) Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak matanya
3) Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya
4) Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan matanya
kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Sensibilitas / sensori : Normal
2) Refleks dagu : Normal
3) Refleks cornea : Refleks kornea klien baik
e. Nervus VII (Facialis)
NO DATA MASALAH
1 Ds:
- An. A mengatakan sesak napas
- Ibu pasien mengatakan anak selalu memakai
bantuan alat bantu napas selama di rs Ketidakefektifan pola napas
Do:
- Nampak terpasang O2 nasal kanul
- Nampak sesak pada pasien
3. Ds :
- Ibu pasien mengatakan merasa cemas
dengan keadaan anak
Ansietas
Do:
- Nampak kebinggungan pada wajah ibu
pasien
RENCANA KEPERAWATAN
Hari ke 1
Selasa Ketidakefektifan pola 08.3 Bantuan ventilasi 3390 Selasa, 02 Juli 2019: 09.30
napas 0 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas S:-
02 Juli 2019 Hasil : Jalan napas bersih O : Jalan napas bersih
Domain 4 : istirahat dan
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi - Penggunaan otot bantu napas
aktivitas
dipsnea - Pernapasan 36 x/m,
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri A : masalah ketidakefektifan jalan napas belum
kardiovaskuler/pulmonal 3. Membantu dalam perubahan posisi dengan teratasi
sering dan tepat P : Lanjutkan intervensi
Kode : 00032
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan di 1) Pertahankan kepatenan jalan napas
rubah 4-5 kali/ hari 2) Posisikan pasien untuk mengurangi
4. Memonitor pernapasan dan status oksigen dipsnea
Hasil : Pernapasan 36 x/m, 3) Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
sering dan tepat
4) Monitor pernapasan dan status oksigen
A : masalah teratasi
Hari ke 2
Rabu, Ketidakefektifan pola 08.30 Bantuan ventilasi 3390 Rabu, 03 Juli 2019: 10.00
napas 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
03 Juli 2019 Hasil : Jalan napas bersih S:-
Domain 4 : istirahat dan
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi
aktivitas O : Jalan napas bersih
dipsnea
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri - Penggunaan otot bantu napas
A : masalah teratasi
Hari ke 3
Kamis, Ketidakefektifan pola 09.00 Bantuan ventilasi 3390 Rabu, 04 Juli 2019: 10.00
napas 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
S:-
04 Juli 2019 Hasil : Jalan napas bersih O : Jalan napas bersih
Domain 4 : istirahat dan
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi - Penggunaan otot bantu napas
aktivitas
dipsnea - Pernapasan 36 x/m,
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri A : masalah ketidakefektifan jalan napas belum
kardiovaskuler/pulmonal 3. Membantu dalam perubahan posisi dengan teratasi
sering dan tepat P : Lanjutkan intervensi
Kode : 00032
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan di 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
rubah 4-5 kali/ hari 2. Posisikan pasien untuk mengurangi
4. Memonitor pernapasan dan status oksigen dipsnea
Hasil : Pernapasan 36 x/m, 3. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
sering dan tepat
4. Monitor pernapasan dan status oksigen