FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

No. RM : 292723
Tanggal : 31 mei 2022
Tempat : Al-Kautsar
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An “M” Umur : 1,9 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 23/09/2020 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Makassar
Pendidikan : - Dx. Medis : Diare
Alamat : Campagaya
Telp :.
Tanggal masuk RS : 30 mei 2022
Ruangan : Al-Kautsar
Golongan darah : -
Sumber info : Orang Tua

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn ”J” Umur : 30 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Campagaya
Telp. : -
Ibu
Nama : Ny ”A” Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Campagaya
Telp :-

Lain-lain (hubungan keluarga)

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp :.

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1.
2.
3.
4.
5.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : BAB encer 12x disertai ampas

2. Alasan masuk RS : Muntah 2x isi makanan, demam,batuk, sesak, nafsu makan

menurun

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : -
Quality :-

1
 Region :-
Severity :-
Timing :-

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
b. Keluhan selama hamil : Mual-mual dan sakit kepala
c. Riwayat terpapar radiasi : USG
d. Riwayat terapi obat :-
e. Kenaikan BB selama hamil : 10kg
f. Immunisasi TT :1 kali
g. Golongan darah ibu :-
h. Golongan darah ayah :-

2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal □ forcep √ operasi
□ lain-lain
c. Penolong persalinan : √ dokter □ bidan √ perawat □ dukun
ahli
□ lain-lain
d. Komplikasi persalinan : -

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir 2,8 gram □ PB lahir 4,8 cm
b. Penyakit anak : □ kuning □ kebiruan √ kemerahan
□ lain-lain
c. Problem menyusui : -
(Untuk semua usia)
1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab :-
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : -

2. Kecelakaan yang pernah dialami : -

3. Riwayat alergi :-
4. Riwayat immunisasi :
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1. BCG Saat lahir
2. DPT (I, II, III) Pada saat usia 2 bulan, 3
bulan, dan 4 bulan
3. Polio (I, II, III, IV) Saat lahir, usia 2-4 bulan
4. Campak
5. Hepatitis B Saat lahir, usia 2-4 bulan
6. Lain-lain
………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

2
 1,9
Thn

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 9 kg
b. Tinggi badan :
c. Waktu tumbuh gigi : 5 bulan Tanggalnya gigi : bulan/tahun

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini : 1,9 Tahun
a. Berguling : pada saat usia 6 bulan
b. Duduk : pada saat usia 7 bulan
c. Merangkak : pada usia 8 bulan
d. Berdiri : pada usia 9 bulan
e. Berdiri : pada usia 9 bulan
f. Berjalan : pada usia 13 bulan
g. Berjalan : pada saat usia 13 bulan
h. Senyum pertama pada orang : pada saat usia 4 minggu
i. Bicara pertama kali : pada saat usia 12 bulan
j. Berpakaian sendiri : -

V. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI : sejak lahir sampai anak usia 1,3 tahun
2. Pemberian susu formula : sejak usia 1,3 tahun
3. Pemberian makanan tambahan : bubur,sereal, buah-buahan
4. Pola perubahan nutrisi :
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 bulan ASI Sampai usia 1,3 tahun

2. 4 – 12 bulan ASI, bubur tim dan pisang Sampai usia 1 tahun

yang dihaluskan
3. Saat ini Susu formula, buah-buahan, Sampai saat ini
(1,9 thn) sayur, sereal, nasi/bubur tim

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : klien tinggal bersama kedua orang tuanya

3
 b. Lingkungan rumah : lingkungan rumah klien terdapat banyak pepohonan
serta tidak terlalu bising kendaraan berlalu lalang
c. Hubungan antar anggota keluarga : Hubungan klien dengan keluarga sangat baik
terutama hunungan dengan kakek, nenek serta keluarga lainnya
d. Pengasuh anak : klien diasuh oleh kedua orang tuanya

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : -
b. Kegiatan keagamaan : -

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : keluarga paham
tentang proses perawatan selama rawat inap karna sebelumnya ibu klien pernah
dirawat dirumah sakit.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : klien belum paham apa-apa tentang
sakit yang dideritanya dan proses perawatan yang sedang dijalani.
VII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit : klien memiliki nafsu makan yang baik, menu yang disuka nasi,
ikan dan ayam. Klien kurang suka makan sayuran, frekwensi
makan klien bisa 2-3x/sehari
Saat sakit : Nafsu makan klien menurun, bubur 3-4 sendok/hari
2. Cairan
Sebelum sakit : Air putih dan susu formula,4-6x/hari
Saat sakit : Air putih dan susu formula 4x/hari

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Klien tidur dari jam 8 malam sampai jam 5 pagi, tidur siang
selama 2 jam, kebiasaan klien sebelum tidur harus dibacakan
dongen atau ditemani sampai tertidur.
Saat sakit : klien sering terbangun 2 jam sekali

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : 1x/hari,feses kuning kecoklatan, tidak berdarah, dan lembek

saat sakit : 10x/hari, cair sedikit berampas, tidakk berlendir, tidak ada darah
dalam BAB dan berbau khas

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : 6x/hari, bening kekuningan, tidak ada bau khas.
Saat sakit : 10x/hari, bening kekuningan, terdapat bau khas

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : klien bermain dengan aktif didalam rumah,ataupun diluar rumah
ditemani orang tua atau keluarga lainnya. setiap hari libur klien pergi rekreasi atau
berlibur
Setelah MRS : setelah sakit klien hanya dapat berbaring ditempat tidur atau
berjalan-jalan disekitaran ruangan tempat klien dirawat

7. Personal hygiene
Sebelum sakit : mandi 2x/hari, mencuci rambut setiap 2 hari sekali, memotong
kuku setiap minggu atau ketika kuku klien sudah panjang
Saat sakit : mandi 1x/hari atau hanya dilap pakai tissue basah/kain basah,
penampilan kurang rapi, rambut tanpak lepek

8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : bermain Bersama teman seumuran dekat rumah

4
 Saat sakit : tidur ditempat tidur sepanjang hari atau biasanya digendong orang
tuanya untuk keluar kamar

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST :
a. Motorik kasar : anak sudah dapat berguling, berdiri,duduk, makan sendiri,
berjalan dll.
b. Motorik halus : sudah dapat bicara dengan jelas
c. Bahasa : Indonesia dan makassar
d. Personal sosial : -

2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif :-
b. Perkembangan psikoseksual :-
c. Perkembangan psikososial :-

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa, tanggal 31 Mei 2022
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis, lesu, gelisah dan cengeng
b. Penampilan dihubungan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan usianya
sekarang
c. Ekspresi wajah :-
d. Kebersihan secara umum : klien tampak lusuh dan kurang bersih, rambut
klien tampak lepek
e. Tanda-tanda vital : Nadi 106x/menit, suhu 37,1 C, pernafasaan
28x/menit

2. Head to toe
o Kulit/integumen : warna kulit kecoklatan, bersih, tidak ada tanda-tanda iritasi dan
sebagainnya
o Kepala & rambut : bersih, warna rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut tampak halus
o Kuku : kuku berwarna putih kemerah-merahan, kuku dipotong rapi
o Mata/penglihatan : bola mata normal, penglihatan normal/tidak kabur, mata tampak
cekung,Gerakan bola mata normal, bulu mata agak Panjang, tidak ada nyeri tekan.
o Hidung/penghiduan : bentuk hidung simetris, keadaan septum normal,tidak ada
secret/cairan
o Telinga/pendengaran : bentuk telinga simetris dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
o Mulut dan gigi : gigi bersih, tidak ada karang gigi, tidak berbau, lidah bersih,
bibir basah
o Leher : simetris tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
o Dada : normal tidak ada edema
o Abdomen : tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
o Perineum & genitalia :
o Extremitas atas & bawah : Gerakan kana dan kiri simetris,tidak ada pergerakan
abnormal

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

4. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
o Sistem respiratory: Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sianosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret
pada hidung,mukosa berwarna merah muda, tidak ada polip, tidak ada pembesaran

5
 tonsil, leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan dada
simetris.
o Sistem kardiovaskuler : Konjungtiva pucat, akral teraba dingin, tidak ada cyanosis
pada ujung-ujung ekstremitas, tidak terdapat clubbing finger.
o Sistem gastrointestinal: Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris,
mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, bentuk
lidah simetris, pada saat di perkusi terdengar timpani, pada saat di palpasi tidak ada
nyeri tekan.
o Sistem Urinaria: Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan.
o Sistem Reproduksi: Tidak di lakukan pengkajian.
o Sistem Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, tidak ada
deformitas, pembengkakan juga kemrahan,tidak ada nyeri tekan, teraba hangat.
o Sistem neurologi : Tidak di lakukan pengkajian.
o Sistem endokrin: Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran.
o Sistem penglihatan: simetris, konjungtiva pucat, sklera putih,ketajaman penglihatan
normal.
o Sistem pendengaran: Simetris, tidak ada secret , tidak ada pembengkakan dan tidak
ada perdarahan pada telinga.
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

5. Pemeriksaan diagnostik
 WBC : 8.63
 RBC : 4.06
 PDW :7.7
 MPV : 8.3
 Limposit : 54,8%
 MCHC : 33,9%
 SARS-Cov-2 ANTIGEN
 (RAPID TEST) Negatif
6. Penatalaksanaan Medis
Obat :
 Ondastron 2 mg
 Probiokid/L-Bio 1 saset
 Zink 20 mg
 Pct 90 mg

X. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

6
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : ibu pasien Makanan dan Diare
mengatakan anaknya minuman yang berhubungan
dengan
mencret, menurutnya terkontaminasi masuknya
mencret disebabkan pathogen ke
dalam saluran
karena anaknya makan Mikroorganisme
pencernaan
ciki, cokelat dan es susu masuk saluran cerna
(jajanan warung).
DO : Produksi enterotoksin
1. BAB lebih dari 10
kali Hiperperistaltik

2. konsistensi BAB :
cair, kuning, Pengeluaran isi usus

2. DS : ibu klien Kerusakan mukosa Kekurangan

mengatakan anaknya usus volume cairan
berhubungan
kurang minum dnegan
DO : Gangguan absorpsi kehilangan
cairan melalui
1. mukosa bibir kering cairan dan elektrolit
feses
2. kekenyalan kulit
berkurang
3. mata cekung Peningkatan tekanan
osmotic

Hiperpelistaltik

Diare

Kehilangan cairan

Kekurangan volume
cairan

7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : An “M” Ruangan : Al-Kautsar

No. RM : 292723

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Rasional
(SLKI) Intervensi (SIKI)

1
1 Diare berhubungan dengan
masuknya pathogen ke
dalam saluran pencernaan
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 x 24 jam diare
dapat dihilangkan dengan
dibuktikan oleh indicator:
1. frekuensi defekasi yang
normal
2. Terhidrasi dengan baik
(membrane mukosa
lembab, turgor bola mata
baik, turgor kulit baik)
frekuensi nadi normal
(80-90x/menit)
1. membantu menentukan
tindakan selanjutnya.
2. untuk menentukan tingkat
1. kaji feces mengenai frekuensi, warna, konsistensi feces.
dehidrasi dan sebagai acuan
2. kaji tanda-tanda dehidrasi seperti kesadaran , pernafasan, nadi, untuk melanjutkan intervensi
turgor kulit, mukosa mulut. selanjutnya.
3. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai program. 3. Menghilangkan atau
4. Memantau nilai laboratorium menurunkan rangsangan
5. konsultasikan pada dokter jika tanda-tanda dan gejala diare makanan/cairan.
menetap. 4. Membantu menentukan
6. berikan pendidikan kesehatan mengenai diare seperti tanda intervensi selanjutnya
gejala diare dan perawatannya 5. Membantu menentukan
intervensi selanjutnya.
6. Untuk meningkatkan
pengetahuan orang tua klien.
2
2 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan perawatan 1. untuk mengetahui gejala dini
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam kekuragan yang terjadi pada pasien.
kehilangan cairan melalui cairan akan teratasi dengan 2. untuk memastikan dengan
feces indicator : tepat input dan output pasien.
1. kaji vital sign.
1. memiliki keseimbangan 3. Untuk mengetahui terjadinya
2. pertahankan intake dan output yang akurat.
asupan cairan dan perdarahan di saluran
haluaran yang seimbang. 3. Pantau pendarahan pada feces dan daerah anus.
pencernaan.
2. menampilkan hidrasi 4. Kaji status dehidrasi (kelemahan membrane mukosa, nadi
4. untuk mengetahui tanda-
yang baik (mukosa adekuat).
tanda dehidrasi.
bibir lembab, turgor 5. Timbang berat badan anak. 5. Mendeteksi kehilangan
kulittida kering, mata 6. monitor cairan/makanan dan hitung intake kalori harian. cairan , penurunan 1 kg BB
tidak cekung) 7. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral sesuai sama dengan kehilangan

3. tidak mengalami haus program. cairan 1 lt

yang tidak normal 6. untuk memberikan diit dan

cairan yang tepat.

7. untuk mencegah
komplikasi yang terjadi.

3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An “M” No RM : 292723

Umur : 1,9 Tahun Diagnosis Medis : Diare
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Rawat : Al-Kautsar
Tgl/Pukul Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Tgl/Pukul
31/05/2022 Diare berhubungan 1. mengkaji feces mengenai frekuensi, warna, konsistensi S: ibu klien mengatakan anaknya masih BAB encer 31/05/2022
Pukul 8x
dengan masuknya feces. Pukul
10.00 wita
pathogen ke dalam 2. mengkaji tanda-tanda dehidrasi seperti kesadaran , O: - klien tampak rewel 11.30 Wita
-klien tampak lemah
saluran pencernaan pernafasan, nadi, turgor kulit, mukosa mulut.
N : 106x/ menit
3. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai program. S : 37,1 C
P : 28x/menit
4. konsultasikan pada dokter jika tanda-tanda dan gejala diare
A: Masalah belum teratasi
menetap.

5. memberikan pendidikan kesehatan mengenai diare seperti P: lanjutkan intervensi

1. kaji feces mengenai frekuensi, warna,
tanda gejala diare dan perawatannya
konsistensi feces.
2. kaji tanda-tanda dehidrasi seperti kesadaran ,
pernafasan, nadi, turgor kulit, mukosa mulut.

3. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai

4

01/06/2022 Diare berhubungan
Pukul
dengan masuknya
14.40 wita
pathogen ke dalam
saluran pencernaan
program.
4. konsultasikan pada dokter jika tanda-tanda
dan gejala diare menetap.
5. berikan pendidikan kesehatan mengenai diare
seperti tanda gejala diare dan perawatannya
1. mengkaji feces mengenai frekuensi, warna, konsistensi S:- ibu klien mengatakan diare anaknya mulai 01/06/2022
berkurang
feces. Pukul
-ibu mengatakan anakanya BAB sebanyak 3x
2. mengkaji tanda-tanda dehidrasi seperti kesadaran , 16.00 wita
O: - klien tampak rewel
pernafasan, nadi, turgor kulit, mukosa mulut.
-klien tampak lemah
3. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai program. N : 106x/ menit
S : 37,1 C
4. konsultasikan pada dokter jika tanda-tanda dan gejala diare P : 28x/menit
menetap.
A: Masalah belum teratasi
5. memberikan pendidikan kesehatan mengenai diare seperti
P: lanjutkan intervensi
tanda gejala diare dan perawatannya 1. kaji feces mengenai frekuensi, warna,
konsistensi feces.
2. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai
5

Kekurangan volume
31/05/2022
cairan berhubungan
Pukul
10.00 wita dengan kehilangan
cairan melalui feces
program.
3. konsultasikan pada dokter jika tanda-
tanda dan gejala diare menetap.
1. mengkaji vital sign. S : ibu klien mengatakan anaknya kurang minum 31/05/2022
Pukul
2. mempertahankan intake dan output yang akurat.
O : -klien tampak pucat 11.30 wita
3. memantau pendarahan pada feces dan daerah anus. -klien tampak lemas
-klien tampak rewel
4. mengkaji status dehidrasi (kelemahan membrane mukosa, N : 106x/ menit
S : 37,1 C
nadi adekuat).
P : 28x/menit
5. Timbang berat badan anak. A : Masalah belum teratasi
6. monitor cairan/makanan dan hitung intake kalori harian. P : Pertahankan intervensi
1. kaji vital sign.
7. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral sesuai
2. pertahankan intake dan output yang akurat.
program.
3. Pantau pendarahan pada feces dan daerah
anus.
4. Kaji status dehidrasi (kelemahan membrane
mukosa, nadi adekuat).
5. Timbang berat badan anak.
6. monitor cairan/makanan dan hitung intake
6

01/06/2022 Kekurangan volume
Pukul
cairan berhubungan
14.40 wita
dengan kehilangan
cairan melalui feces
kalori harian.
7. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral
sesuai program.
1. mengkaji vital sign. S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mulai 01/06/2022
banyak minum Pukul
2. mempertahankan intake dan output yang akurat.
16.00 wita
3. memantau pendarahan pada feces dan daerah anus. O:
-klien tampak lemas
4. mengkaji status dehidrasi (kelemahan membrane mukosa, -klien tampak rewel
N : 106x/ menit
nadi adekuat).
S : 37,1 C
5. Timbang berat badan anak. P : 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
6. monitor cairan/makanan dan hitung intake kalori harian.
P : Pertahankan intervensi
7. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral sesuai
1. kaji vital sign.
program. 2. pertahankan intake dan output yang akurat.
3. Kaji status dehidrasi (kelemahan membrane
mukosa, nadi adekuat)
4. monitor cairan/makanan dan hitung intake
kalori harian.
5. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral
7

02/06/2022 Diare berhubungan
Pukul
dengan masuknya
09.00 Wita
pathogen ke dalam
saluran pencernaan
02/06/2022 Kekurangan volume
Pukul
cairan berhubungan
17.00
dengan kehilangan
cairan melalui feces
sesuai program.
1. mengkaji feces mengenai frekuensi, warna, konsistensi S : ibu klien mengatakan BAB anaknya sudah 02/06/2022
Kembali normal 1x/hari Pukul
feces.
10.30 wita
2. mengkaji tanda-tanda dehidrasi seperti kesadaran , O : - klien tampak sudah tidak rewel
-klien tampak lebih bertenaga
pernafasan, nadi, turgor kulit, mukosa mulut.
N : 106x/ menit
3. kolaborasi terapi rehidrasi oral sesuai program. S : 36,1 C
P : 28x/menit
4. konsultasikan pada dokter jika tanda-tanda dan gejala diare A : Masalah belum teratasi
menetap.
P : Pertahankan intervensi
5. memberikan pendidikan kesehatan mengenai diare seperti
tanda gejala diare dan perawatannya
1. mengkaji vital sign. S : ibu klien mengatakan anaknya sudah banyak 02/06/2022
minum Pukul
2. mempertahankan intake dan output yang akurat.
18.00 wita
3. memantau pendarahan pada feces dan daerah anus. O : -klien tampak sehat
-klien tampak ceria
4. mengkaji status dehidrasi (kelemahan membrane mukosa, N : 106x/ menit
S : 36,1 C
nadi adekuat).
P : 28x/menit
5. Timbang berat badan anak. A : Masalah belum teratasi
8
6. monitor cairan/makanan dan hitung intake kalori harian. P : Pertahankan intervensi

7. kolaborasikan pemberian cairan iv atau oral sesuai

program.

9
10