TINJAUAN KASUS
1) Data Biografi
Identitas Klien :
Nama : An. M
Umur/ TTL : 31-3-2017
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Blm kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : TOT
Alamat : Tanjung Kupang
Tanggal masuk RS : 14-12-2019
Tanggal pengkajian : 19-12-2019
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )
Diagnosa medis : Thypoid Fever + GEA dengan dehidrasi ringan sedang
b. ibu
Nama / Umur : Ny. Susilawati / 32 thn No telepon : 085276128936
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lr. Talang Padang
Agama : Islam
c. Post natal
Kondisi bayi : BB lahir : 3500 gram
PB lahir : 28 cm
Pernah mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan
Problem menyusui , BB tidak stabil
(untuk semua usia)
Penyakit yang pernah dialami : Batuk , Demam , Diare ,
kejang lain- lain
Kecelakaan yang dialami : jatuh tenggelam lalu lintas ,
keracunan
Pernah alergi : makanan , obat-obatan , zat / substansi kimia textil
Konsumsi Obat-obatan khusus
Obat-obatan Dosis Dosis terakhir frekuensi
(resep / obat
bebas)
Paracetamol 250 mg 3x1 3 kali
Genogram
Keterangan :
: Perempuan : Serumah
: Pernikahan : Meninggal
5) Riwayat imunisasi
8) Riwayat psikososial
Anak tinggal di : apartement , rumah sendiri , kontrak
Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa
Rumah berada didekat : sekolah , ada tempat bermain , punya
kamar sendiri
Ada tangga yang bisa berbahaya : , ruangan bermain
.......
Hubungan antar anggota keluarga : harmonis , berjauhan
Pengasuh anak : orang tua , baby sitter , pembantu , kakek
/nenek
9) Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : ibu dan ayah
Kegiatan keagamaan :-
Reaksi hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena demam tinggi
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Ya , tidak
Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas , takut , khawatir
, biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya , kadang-kadang ,
tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah , ibu , kakak ,
lain-lain \
3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan Ada Berkurang
2. Menu makan Nasi biasa, lauk dan Bubur saring biasa,
sayur lauk dan sayur
3. Frekuensi makan 3 kali sehari 2 kali sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Dibantu Dibantu
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air putih,ASI Air putih, ASI
2. Frekuensi minum Sesering mungkin Sesering mungkin
3. Kebutuhan cairan Minum, makanan yang Cairan infus dan minum
berkuah
4. Cara pemenuhan Dibantu Dibantu
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
- siang Tidak tidur Sering tidur siang
- malam 5-6 jam / hari 7-8 jam/hari
2. Pola tidur Normal Sulit
3. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan Frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
3. Kondisi setelah - -
olahraga
F. Personal Hygiene
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Waktu luang Jalan-jalan -
2. Perasaan setelah Bahagia -
rekreasi
3. Waktu senggang Nonton TV -
keluarga
4. Kegiatan hari libur Main dengan teman -
4 Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Pasien
Baik lemah sakit berat
B. Tanda – tanda vital
Suhu : 38,2 c
2. Hidung
- Penciuman ,perih dihidung trauma mimisan
- Secret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Leadaan daun telinga : ,kanal auditoris: bersih, serumen
- Fungsi pendengaran :
H. Sistem persyarafan
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan
perhitungan , bahasa .
b. Kesadaran : eyes , motorik , verbal , dengan GCS .
c. Bicara Ekspresif , Resiptive
2. Fungsi Cranial
a. N 1 : tidak terjadi gangguan penghidu
b. N II : Visus baik , lapang pandang baik
c. N III,IV,VI : gerakan bola mata baik, bisa membuka dan menutup dengan
baik, mata dapat digerakan dengan baik, pupil : isokor / anisokor
d. NV : sensorik baik, motorik baik
e. N VII : sensorik normal , otonom normal, motorik normal
f. N VIII : pendengaran baik, keseimbangan baik
g. N IX :
h. N X: gerakan Uvul baik, rangsang muntah / menelan bagus
i. N XI : stenorcledomatoideus , trapesius
j. N XII : gerakan lidah normal
3. Fungsi motorik : massa otot normal, tonus otot normal, kekuatan otot normal
4. Fungsi sensorik : suhu , nyeri , getaran posisi , diskriminasi
5. Fungsi cereblum : koordinasi , keseimbangan
6. Refleks : bisep , patela , babinski
7. Iritasi meningen : kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala , gerakan
2. Vertebra : Scoliosis lordosis kyposis gerakan ROM ,
fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM ,
trendelenberg test , Ortolani / Barlow
4. Lutut : bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray Test ,
Ballotement Test
5. Kaki : bengkak gerakan , kemampuan jalan , tanda
tarikan
6. Tangan : bengkak gerakan , ROM
J. Sisem Integumen
- Rambut : warna , mudah dicabut
- Kulit : warna , temperatur , kelembaban bulu
kulit , erupsi , tai lalat , ruam , tekstur
- Kuku : warna , permukaan kuku , mudah patah
kebersihan
K. Sistem endokrin
- Kelenjar thyroid :
- Ekskresi urin berlebihan polidipsi polophagi
- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
- Oedema palpebra moon face oedema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia disuria kencing batu
M. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara : putting , aerola mamae , besar
- Labiya mayora dan minora bersih secret bau
2. Laki –laki
- Keadaan gland penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut : kumis janggut ketiak
- Pertumbuhan jakun perubahan suara
N. Sistem imun
- Alergi (cuaca debu bulu binatang zat kimia )
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu urticaria
lain lain
6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Hb 10.1 13-17 g/dl
2. Leukosit 5200 5-11 ribu/mmk
3. Eosinofil 2 1- 4 %
4. Basofil 0 0-1%
5. Net batang 2 2-5%
6. Net segmen 65 33-66%
7. Limfosit 25 22-44%
8. Monosit 6 4-8%
9. Trombosit 137.000 150-450 ribu /
mmk
10. Elektrolit 31 40-50%
11. Bss 78 < 180 mg/dl
12. Widal
- Thypi O Post 1/320 Negatif
- Yhypi H Post 1/320 Negatif
- Paratypi O BO post 1/160 Negatif
- Paratypi H negatif Negatif
Foto rontgen
EKG tidak dilakukan
Ct scan tidak dilakukan
MRI, USG, EEG, EGC, dll
2- Terapi saat ini
1. Hipertermi (peningkatan suhu tubuh di ambang batas normal) berhubungan dengan infeksi
3. Perubahan pola BAB berhubungan dengan proses peradangan pada dinding usus halus
1.Memonitor ttv S:
Hasil : Ibu klien mengatakan
Nadi : 102 x/m anaknya BAB cair
Respirasi : 32 x/m tidak lagi
Suhu : 37°c
2.Memonitor status hidrasi O:
Hasil : Klien tidak lagi rewel
Mukosa bibir kering
Nadi 102 x/m
A:
Jam 14.20 wib Masalah teratasi
5.Kolaborasi dalam
pemberian cairan iv
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nutrition
management
Mandiri
- Selingi pasien
makan dengan
minum
- Anjurkan pasien
makan makanan
yang banyak
mengandung
protein dan
vitamin C
- Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Ketidakseimbangan 19 desember
nutrisi kurang dari 2019
Nutrition S : klien mengatakan
kebutuhan tubuh monitoring
nafsu makannya
Mandiri normal
- Memonitor suhu
minimal tiap 2 jam
sekali
- Memonitor adanya
tanda-tanda
hipertermi
- Menganjurkan
keluarga pasien
untuk kompres
hangat
Kolaborasi
S : klien mengatakan
- Kolaborasi dengan
dokter dalam badannya tidak
pemberian obat
antipiretik panas lagi
O: keadaan umum
Nutrition
Baik
management
A: masalah teratasi
Mandiri P : intervensi
- Selingi pasien Dihentikan
makan dengan
minum
- Anjurkan pasien
makan makanan
yang banyak
mengandung
protein dan
vitamin C
- Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Ketidakseimbangan 20 desember
nutrisi kurang dari 2019 Nutrition
monitoring S : klien mengatakan
kebutuhan tubuh
Mandiri
nafsu makannya
- BB pasien dalam
batas normal normal
- Kaji keluhan mual,
muntah O: keadaan umum
- Monitor adanya
berat badan baik
- Monitor kalori dan
intake nutrisi A: masalah teratasi
Kolaborasi
- Memonitor pusat P :intervensi
kemerahan dan
kekeringan jaringan Dihentikan
konjungtiva
BAB IV
Kesimpulan
- Komplikasi tifus abdominalis yang paling sering terjadi adalah
komplikasi intestinal yaitu perdarahan usus dan perforasi usus.
Saran