KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST NATAL

Nama mahasiswa : Siska Betria Nengsih, S. Kep

NPM :
Tanggal pengkajian : 21-11-2019

A. Identitas diri pasien

Nama : Ny. E
No RM : 05.70.00
TTL : Tanjung Kupang, 10-10-1982
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanjung Kupang
Tanggal masuk RS : 20-11-2019

B. Data Umum Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Keluhan utama : Nyeri pada luka jalan lahir
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien sebelumnya mengeluh kencang-kencang sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit pada tanggal 28 juni 2015 jam 00.20 WIB. Sebelumnya klien datang ke
bidan namun dirujuk ke RSUD Ambarawa untuk pendapatkan penanganan yang
memadai.

2. Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat

di rumah sakit. Ini merupakan kehamilan yang pertama.
3. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti diabetes dan hipertensi.
4. Riwayat menstruasi
Manarche : 15 tahun
Lama : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Jumlah : sedang
HPHT : 14 Februari 2019
HPL : 25 November 2019

5. Riwayat perkawinan
Usia saat menikah : 20 tahun
Lama : 16 tahun
Dengan suami : Pertama
 6. Riwayat Kehamilan
P 5 A0 H 38 Minggu
Klien mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan, keluhan trimester I mual dan
muntah, trimester II tidak ada keluhan, trimester III klien mengeluh pegal pada
bagian punggung.
Riwayat ANC : klien mengatakan untuk ANC klien memeriksakan kebidan secara
rutin. Klien sudah mendapat imunisasi TT dan belum pernah melakukan senam
hamil atau perawatan payudara.
7. Riwayat persalinan sekarang
1) Lama persalinan : 12 jam
2) Jenis : spontan
3) Penolong : dokter spesialis dan bidan
4) Riwayat bayi :
Lahir : 20 November 2019 jam 14.00
Jenis kelamin : perempuan
PB : 46 Cm
BBL : 3500 gr
LK : 34 cm
LD : 32 cm
LL : 11 cm

8. Riwayat keluarga berencana

Anak pertama : KB pil
Anak kedua : KB implan
Anak ketiga : KB suntik 3 bulan
Anak keempat : tidak menggunakan alat kontrasepsi

C. Status Obstetrikus : Nifas hari ke satu (1) P 5 A 0

No Tipe BB lahir Keadaan bayi waktu lahir Komplikasi Umur

persalinan Nifas sekarang

1 Normal 2500 gram Sehat Tidak ada 19 tahun

2 Normal 3000 gram Sehat Tidak ada 17 tahun
3 Normal 3200 gram Sehat Tidak ada 11 tahun
4 Normal 3400 gram Sehat Tidak ada 3 tahun
5 Normal 3500 gram Sehat Tidak ada 1 hari

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD 150/90 mmHg, N 100 x/mnt, Suhu 36,5 ºC, P 22 X/mnt
2. Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
3. Payudara : Puting menonjol, aerola mamae meluas, tidak ada varies, ASI belum
keluar.
4. Abdomen
Keadaan : mengeras
Fundus uteri : Tinggi : setinggi perut
Posisi uterus : normal
Kontraksi : baik

5. Lochea
Jenis : krueta
Jumlah : 100 cc
Warna : merah
Konsistensi :

6. Perineum
Keadaan : utuh / episiotomi / ruptur (tingkat )
Tanda REDA
Kebersihan : Baik
Hemoroid : Tidak ada

7. Eliminasi
Kesulitan buang air kecil : Tidak ada
Kesulitan buang air besar : Ada

8. Ekstremitas
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : Tidak ada

9. Pola tidur
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam
tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur
karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat
tidur sebentar.

10. Asupan Nutrisi

Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual
muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu
sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.

11. Keadaan mental

Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami
atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
12. Penyesuaian dengan bayi
Ibu bisa menyesuaikan dengan bayinya karena sudah ada pengalaman anak
sebelumnya.

13. Data lain yang menunjang :

Laboratorium :

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metode
Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 14.4 13.5 – 17.5 9 / dl Spectiophotometry
Lekosit 13.3 4 – 10 ribu E. Impedance
Eritrosit 4.73 4.5 – 6.8 juta E. Impedance
Hematrokit 43.1 40 – 50 % Integration Volume
Monosit 0.4 0.2-1.0
Granulasit 11.5 2-4
Trombosit 22,1 150 – 400 ribu E. Impedance
Limfosit % 10.5 25-40
Monosit % 2.8 2-8
Granulasit % 86.6 50-80
SGOT 18 >29
SGPT 9 >25
Ureum 15-47
Kreatinin 0.50 <1
Hbs.Ag Non
Reactive

Therapy
- IFVD Nacl 09% + oksitosin 10 unit gtt XX/mnt
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram (iv)
- Asam Mefenamat 3 x 500 gram (oral)