PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI

(BADAN LAYANAN UMUM DAERAH)
Jl. H. Noerdin Panji KM.5 Kel.Tj.Kupang Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang
Kode Pos 31453

Tebing Tinggi, 20 Mei 2019

Kepada
Nomor : 445/ /RSUD/2019 Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Cabang Lubuk Linggau
Perihal : Pengajuan Klaim Pending BPJS di
Bulan November 2018 Lubuk Linggau

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pada pelayanan pasien

BPJS Kesehatan bulan November 2018 sebesar Rp 42.852.300,- (Empat
puluh dua juta delapan ratus lima puluh dua ribu tiga ratus rupiah).
Mohon pembayaran ditransfer ke Rekening Bank SUMSEL BABEL Cabang
Tebing Tinggi dengan nomor rekening 173.301.0159 an. Bendahara
Pengeluaran BLUD RSUD Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang, untuk
kelancaran administrasi dan pelayanan RSUD Tebing Tinggi Kab. Empat
Lawang .

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kab.Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP.198306012009042002