MINI-CEX

BRONKOPNEUMONIA

DISUSUN OLEH:
Patricia Yasintha Warwuru
1765050222
PEMBIMBING:
dr. Albert Daniel Solang, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 15 MARET – 24 APRIL 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2021
 Identitas Pasien

Nama lengkap : An. D J S

Tanggal lahir : 06/07/2021

Umur : 8 bulan 28 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pendidikan : Belum Bersekolah

Alamat : Jl. Kelapa dua RT 03/03 . Kel,

Cilincing
 Orang Tua/Wali

Ayah Ibu
Nama lengkap :Tn. H S Nama lengkap :Ny. M. H.
Tangal lahir : 05 mei 1987 Tangal lahir :13 Juni 1985
Suku :Batak Suku :Batak
Agama : Kristen
Agama :Kristen
Pendidikan :SMA
Pendidikan :SMA Alamat :Jl. Kelapa dua RT 03/03 . Kel, Cilincing
Alamat :Jl. Kelapa dua RT 03/03 . Kel, Pekerjaan : Pekerja Swasta
Cilincing Penghasilan : > Rp 3.000.000
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Penghasilan : > Rp 3.000.000 Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
 Riwayat Kehamilan

Perawatan antenatal :

Trimester I 1 kali/bulan di Posyandu

Trimester II 1 kali/bulan di Posyandu

Trimester III 2 kali/bulan di Posyandu

Penyakit Kehamilan :Disangkal oleh ibu pasien

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter

Cara persalinan : Sectio Caesarea

Penyulit : Tidak ada

Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan Bayi

Bayi laki-laki dengan BBL 3700 gram, PBL 49cm,

LK orang tua tidak ingat, saat lahir bayi langsung

menangis, tidak ikterik, tidak sianosis. Ibu pasien tidak

mengetahui nilai APGAR pasien. Bayi tidak memiliki

kelainan bawaan.
 Riwayat Tumbuh Kembang
Gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Berdiri : bayi belum dapat berdiri
- Berjalan : bayi belum dapat berjalan
- Berbicara : bayi belum dapat berbicara
- Menulis : bayi belum dapat menulis
- Membaca : bayi belum dapat membaca
Kesan : Tidak terdapat gangguan perkembangan, tahapan perkembangan sesuai usia
menurut Milestone.
 Perkembangan pubertas

Perempuan
 Rambut pubis : -
 Payudara : -
 Menarche : -
Laki-laki
 Rambut pubis : -
 Perubahan suara : -
Kesan: gangguan perkembangan: tidak ada gangguan perkembangan menurut
kpsp
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ISPA : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal ● Riwayat Flek Paru : disangkal
Riwayat asma : disangkal ● Riwayat asma : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal ● Riwayat Bronkitis : disangkal
Riwayat demam tifoid : disangkal ● Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat demam berdarah : disangkal ● Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal ● Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi dingin : disangkal ● Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kejang dengan demam : disangkal ● Riwayat demam berdarah : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal ● Riwayat tekanan darah tinggi : di sangkal
Riwayat mondok : disangkal ● Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal ● Riwayat penyakit jantung : disangkal
● Riwayat penyakit stroke : disangkal

Kesan : Tidak didapatkan riwayat penyakit dahulu pada pasien Kesan : Tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga pada
yang berhubungan dengan sakit pasien saat ini pasien
 Riwayat Imunisasi
Vaksin DASAR UMUM ULANGAN (UMUR)

BCG 1 bulan        

DPT/DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan    

POLIO 2 bulan 3 bulan 4 bulan    

CAMPAK          

HEPATITIS 0 bulan 2 bulan 3 & 4 bulan    

MMR          

TIPA          

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap menurut IDAI 2020

 Riwayat Makanan

Usia Jenis Makanan

0-6 bulan ASI eksklusif tiap 2 jam selama ± 10-20 menit,

6-9 bulan - Pagi : Asi ± 25 menit, hisapan kuat, bergantian payudara kanan

dan kiri.

- Siang : MPASI (bubur saring + tumbukan sayuran) 1 mangkuk +

ASI

- Malam : ASI + bubur saring dengan sayuran

Kesan : Kualitas dan kuantitas makan cukup sesuai dengan tahapan usia menurut Depkes
 Data Perumahan
● Kepemilikan rumah : Mengontrak

● Keadaan rumah : Ukuran 40,5 m2

● Dinding terbuat dari batu bata

● Atap terbuat dari genteng

● Ventilasi baik (2 jendela, 1 pintu, ventilasi kamar mandi baik)

● Jarak septic tank ke sumber air bersih ± 10 meter

● Keadaan lingkungan : Rumah yang berada di dalam gang, cukup padat penduduk

● Ada tempat pembuangan sampah

 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : demam naik turun disertai dengan batuk sedikit
berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien datang ke IGD RSU UKI diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam
sejak 7 hari SMRS. Demam yang dirasakannya naik-turun setiap harinya, demam dirasakan
meningkat saat menjelang malam hari dan kemudian menurun saat siang hari setelah diberikan obat
penurun panas. Suhu tertinggi yang di ukur oleh ibu pasien adalah 38,5⁰C. Pasien sebelumnya
mengalami batuk berdahak + 7 hari SMRS namun dahak sulit keluar, keluhan batuk disertai darah di
sangkal. Demam disertai menggigil atau kejang di sangkal, keringat malam di sangkal, mimisan dan
gusi berdarah di sangkal.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik terdekat dan sudah diberikan obat penurun demam
dan juga antibiotik, tetapi keluhan tidak membaik. Asupan makan pasien masih baik. Pasien pada
tanggal 3 April sudah BAB sebanyak 3 kali. Keluhan sakit kepala (-), batuk (-), sesak nafas (-).
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 3 April 2021
Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang
Tanda Vital
● Frekuensi Nadi :108 kali permenit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
● Frekuensi Nafas :48 kali permenit, teratur
● Suhu : 37,7o C
● SpO2 : 98 %

  Data Antropometri
Berat Badan : 8,4 kg Tinggi Badan : 70 cm
  Menurut kurva WHO:
BB/U : terletak diantara -2 SD sampai +2 SD, kesan Normal
TB/U : berada diantara -2 SD sampai +2 SD, kesan Gizi
baik/cukup
BB/TB : berada diantara -2 SD sampai +2 SD, kesan Gizi
baik/cukup
BMI/U : terletak diantara -2SD sampai +2, Gizi baik
BB: 8,4kg
TB: 70Cm
BB/U:
terletak diantara -2 SD sampai +2 SD.
Kesan: Normal
TB/U : berada diantara -2 SD
sampai +2 SD, kesan Gizi
baik/cukup
BB/TB : berada diantara -2 SD
sampai +2 SD, kesan Gizi
baik/cukup
 Pemeriksaan Fisik
 

  Kepala : Normocephali
Rambut : Warna hitam, pertumbuhan rambut merata,
rambut tidak dicabut, rambut berwarna hitam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
Telinga : Liang telinga lapang, membran timpani intak
(+/+), serumen (+/+)
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), konka eutrofi,
perdarahan/ mimisan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Mulut
● Bibir : Mukosa bibir kering (-), hiperemis
Paru-paru
(-), sianosis (-)
● Inspeksi : Pergerakan dinding thoraks simetris
● Gigi-geligi: Gigi berlubang (-), karies (-)
kanan dan kiri, Retraksi sela iga (-)
● Lidah : Coated tongue (-) ● Palpasi : Vokal fremitus tidak mengeras,
● Faring: Hiperemis (-) simetris kanan dan kiri
● Tonsil : T1-T1, hiperemis (-/-) ● Perkusi : Sonor – Sonor
● Auskultasi: BND vesikuler wheezing (-/-),
Ronkhi (+/+)

Jantung
● Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
● Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
● Perkusi : Batas jantung kanan terletak pada ICS IV
linea parasternalis dextra. Batas jantung kiri terletak pada ICS
V linea midclavicula sinistra
● Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
1
8
 Pemeriksaan Fisik
Kulit
● Warna kulit sawo matang. Kuning
pada permukaan kulit (-).
● Genitalia oue menyempit
● Rumpel leed (-)
Abdomen
● Inspeksi : Perut tampak datar
● Auskultasi: Bising usus (+), 4 kali per menit
● Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)
● Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio
epigastrika, hepar tidak teraba membesar,
splenomegali (-)

Ekstremitass
● Superior : CRT < 2 detik, akral
hangat, edema (-/-)
● Inferior : CRT < 2 detik, akral
hangat, edema (-/-)

1
9
01 DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia .

02 Diagnosis Banding
Bronkiolitis
Asma Bronkial
Tuberkulosis paru
Pemeriksaan Neurologis
Nervus Cranialis
I : Normosmia
II : Visus kasar baik
III : RCL +/+, RCTL +/+
IV : Gerakan bola mata medial inferior baik
V : Raba dan nyeri simetris
VI : Gerakan bola mata lateral inferior baik
VII : Sikap wajah simetris
VIII : Pendengaran baik
IX : Arcus faring simetris
X : Disfagia (-), disfonia (-)
XI : Menoleh dan angkat bahu normal
XII : Lidah di tengah, tremor (-), fasikulasi (-)

Pemeriksaan Refleks
• Refleks fisiologis: Bicep +/+, Tricep +/+, Ulna +/+, Radial +/+, KPR +/+, APR +/+
• Refleks patologis: Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/-, Rosolimo -/-, Mendel Bechterew -/-
 Terapi

 
Rawat inap :
Diet : Bubur (Lunak) + sayur + lauk dengan jumlah kalori sesuai usia
IVFD : Kaen 3A 35 tpm (mikro)

Rumus holiday segar: (<10kg)

: 100 x BB
: 100 x 8.4= 840cc/hari
Tetesan mikro : = 34.88 tetes
: 35 tetes
Inj : Ceftriaxone 75mg/kg/hari  75 x 8,4kg = 630mg/kg bb / hari  1x (IV)
MM/:
Paracetamol: 10mg/kgbb. Diberikan 2-4x1 hari
 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah perifer lengkap

2. Foto polos AP

3. Pemeriksaan Mikrobiologi (kultur sputum)

Laboratorium 03/04/2021
Urinalisa
Warna : kuning jernih
Hematologi
Berat jenis : 1005
Hb : 11.3 g/dl ↓
PH : 6.0
Leukosit : 12.2 ribu/uL ↑
Blood : Negatif
Hematokrit : 35.2 % ↓
Leukosit esterase : Negatif
Trombosit : 255 ribu/uL
Nitrit : Negatif
Eritrosit : 4.41 juta/ml ↓
Protein : Negatif
MCV : 79.9 /fL
Bilirubin : Negatif
MCH : 25.6 pg
Aseton : Negatif
Batang : 1 %
Reduksi : Negatif
Segmen : 33 % Urobilinogen : 0.2
Limfosit : 61 % Leukosit : 1-2
Eritrosit : 0-1
Swab antigen Rapid Sars-CoV2 : Negatif
Urinalisa 06/04/21
Warna : kuning
Berat jenis : 1005
PH : 6.0
Blood : Negatif
Leukosit esterase : Negatif
Nitrit : Negatif
Protein : Negatif
Bilirubin : Negatif
Aseton : Negatif
Reduksi : Negatif
Urobilinogen : 0.2
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 0-1
Epitel: +1
Bakteri: Negatif
Silinder: Negatif
Kristal: Negatif
 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanactionam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Terima Kasih