Case Report

Insomnia Non-Organik (F51.0)

Pembimbing:
dr. Imelda
Wijaya, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Bellatania Yuda
1965050080

KEPANITERAAN KLINIK TATAP MUKA ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 18 OKTOBER – 6 NOVEMBER 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2021

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, penulis
dapat menyelesaikan Case Report dengan judul Insomnia Non-Organik(F51.0)

Case Report ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan stase
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada Program Pendidikan Dokter Umum
 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.
Dalam penyusunan Case Report ini, penulis dapat menyelesaikan dengan baik atas
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan
terima kasih kepada:
1. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K), S.H selaku dokter pembimbing yang telah
banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan
ilmu kedokteran jiwa.
2. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ selaku dokter pembimbing yang telah
banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan
ilmu kedokteran jiwa.
3. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah menyediakan
waktu dan pikiran untuk mengarahkan dan membimbing penulis dalam penyusunan
case report ini.
4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu dan banyak
memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani kepaniteraan di
Rumah Sakit Ketergantungan Obat.

Akhir kata, penulis berharap agar Case Report ini akan bermanfaat bagi
pengembangan ilmu.

Jakarta, 2 November 2021

Penulis

Nomor Rekam Medis : 051706

Nama Pasien : Tn. JY

Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien : dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K),
S.H
Nama Dokter Muda : Bellatania Yuda, S.Ked

Masuk RS pada Tanggal : 19 Oktober 2021

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang sendiri

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. JY
2. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Januari 1976
3. Umur : 45 tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Suku Bangsa : Betawi
6. Agama : Islam
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Status Perkawinan : Menikah
10. Alamat : Jl. Kp. Raden RT/RW : 07/10 No. 91,
Pekayon, Pasar Rebo, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :

Selasa, 19 Oktober 2021 di Poliklinik RS Ketergantungan Obat, pukul 10.00

WIB

Jumat, 25 Oktober 2021 via whatsapp chat pukul 10:00

Aloanamnesis : -

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit

Pasien datang ke RSKO dengan keluhan sulit tidur.

II.2. Riwayat Gangguan Sekarang

Pada tanggal 19 Oktober 2021, pasien laki-laki usia 45 tahun, datang ke
Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta dengan keluhan
 sulit tidur. Keluhan sulit tidur sudah dirasakan selama 2 bulan terakhir ini.
Pasien mengeluhkan sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan tidur.
Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur, selalu terbangun pada pukul
03.00 WIB, namun masih dapat melanjutkan tidurnya lagi. Saat bisa tidur,
pasien hanya bisa tidur selama 2 jam, hal tersebut membuat pasien merasa tidak
puas saat tidur. Untuk mengatasi keluhannya, pasien mencoba untuk tidur atau
menonton TV. Keluhan tersebut membuat pasien merasakan ngantuk pada pagi
hari, badannya terasa lemas dan sulit berkonsentrasi saat bekerja.
Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa memiliki
masalah ekonomi yang dialaminya. Masalah ekonomi yang dialami oleh pasien
bermula saat pasien berhutang ke rentenir untuk modal usahanya. Pasien
mengatakan dirinya merasa cemas terutama jika mengingat hutang yang
dimilikinya.

II.3. Riwayat Gangguan Dahulu

II.3.1. Riwayat Gangguan Psikiatri
 Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
 Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya.
II.3.2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat Hipertensi sudah 10 tahun (terkontrol dengan amlodipin 5mg).

II.3.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

II.3.4. Skema Perjalanan Penyakit

 Agustus 2021 September 2021 Oktober 2021

Pasien meminjam Cemas 19-10-2021:

uang ke rentenir Sulit memulai Pasien datang ke
untuk modal tidur dan RSKO dengan
usahanya mempertahankan keluhan sulit
Cemas tidur. tidur,sulit memulai
Sulit memulai tidur, dan
tidur dan mempertahankan
mempertahankan tidurnya.
tidu badan lemas, sulit
berkonsentrasi saat
bekerja.

II.4. Riwayat Kehidupan Pribadi

II.4.1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan.
II.4.2. Riwayat Perkembangan Pribadi
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan.
II.4.3. Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien bekerja sebagai

Karyawan Swasta.

II.4.4. Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan masih taat menjalankan sholat 5 waktu.

II.4.5. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien sudah menikah selama 20 tahun dan memiliki satu anak yaitu
anak laki-laki.
 II.5. Riwayat Keluarga

: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien

II.6. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal dirumah dengan istri dan 1 anak. Rumah terdiri
dari 1 lantai. Terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, satu ruang tamu dan satu
dapur. Pasien merupakan pencari nafkah dikeluarganya.

III. STATUS MENTAL

III.1. Deskripsi Umum
III.1.1. Penampilan
Pasien laki-laki usia 45 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, pada
saat wawancara pertama pasien memakai baju hitam, rapi dan celana panjang
serta memakai sendal., kebersihan dan kerapihan diri baik.

III.1.2. Kesadaran
● Kesadaran Umum : Pasien terlihat tenang
● Kesadaran Neurologis : Compos mentis

III.1.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

  Sebelum Wawancara  : Pasien tenang.

 Selama Wawancara  : Pasien tenang, pasien menjawab

pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata.

 Sesudah Wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan

langsung      keluar

III.1.4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan selama wawancara.

III.2. Alam Perasaan

III.2.1. Mood
Eutimia.
III.2.2. Afek
Serasi.

III.3. Gangguan Persepsi

III.3.1. Halusinasi
Tidak ada.
III.3.2. Ilusi
Tidak ada.
III.3.3. Depersonalisasi
Tidak ada.
III.3.4. Derealisasi
Tidak ada.

III.4. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan pasien
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orientasi :
 - Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
7. Daya Ingat :
- Jangka Panjang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Sesaat : Baik

8. Pikiran Abstrak : Baik

9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif :-
11. Kemampuan Menolong Diri : Baik

III.5. Proses Pikir

III.5.1. Arus Pikir
1. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan
2. Kontinuitas Pikir : Koheren
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
III.5.2. Isi Pikir
Tidak ada halusinasi dan tidak ada waham.
III.6. Pengendalian Impuls
Impuls terkendali. Selama wawancara pasien dapat bersikap tenang dan
tidak menunjukkan gejala agresif terhadap pemeriksa.
III.7. Daya Nilai
Baik.
III.8. RTA
Tidak terganggu.
III.9. Tilikan
Tilikan derajat 6.
III.10. Reabilitas
Dapat dipercaya.
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
IV.1. Status Generalis
- Keadaan Umum
- Kesadaran
- Tekanan Darah
- Nadi
- Suhu
- Frekuensi Pernapasan
- Bentuk Tubuh
● Kepala
● Mata
● Mulut
● Leher
● Thoraks
● Abdomen
● Ekstremitas
- Sistem Kardiovaskular
- Sistem Respirasi
- Sistem Gastrointestinal
- Sistem Muskuloskeletal
- Sistem Urogenital
IV.2. Status Neurologis
1. Saraf Kranial (I-XII)
2. Gejala Rangsang Meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem Saraf Vegetatif
9. Fungsi Luhur
10. Gangguan Khusus
: Baik
: Compos mentis
: 139/80 mmHg
: 76x/menit
: 36,3°C
: 18 kali/menit
: Normocephali
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Tidak Ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pada tanggal 19 Oktober 2021, pasien laki-laki usia 45 tahun, dating ke
Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta dengan keluhan
sulit tidur.
 Keluhan sulit tidur sudah dirasakan selama 2 bulan terakhir.
 Sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan tidur.
 Sering terbangun saat tidur, namun masih dapat melanjutkan tidurnya lagi.
 Tidur hanya bisa selama 2 jam, hal tersebut membuat pasien merasa tidak puas
saat tidur.
 Mengantuk pada pagi hari, badan terasa lemas dan sulit berkonsentrasi saat
bekerja.
 Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa memiliki masalah
ekonomi yang dialaminya cemas terutama jika mengingat hutang yang
dimilikinya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Klinis
Diagnosis kerja : F.51.0, Insomnia Non-Organik
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan
Aksis III : Kondisi Medik Umum
Penyakit Sistem sirkulasi (Hipertensi)
Aksis IV : Masalah Berkaitan dengan Lingkungan Sosial
Masalah ekonomi (memiliki hutang di rentenir)
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
GAF scale = 90 – 81. Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa.
VIII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. DAFTAR MASALAH

- Organobiologi : Tidak ada

- Psikiatri / Psikologi : Sulit tidur

- Sosial / Keluarga : Tidak ada

X. TATALAKSANA
1. Non-farmakologi
 Stimulus Control: Membantu penderita untuk menyesuaikan onset tidur
dengan tempat tidur atau menghilangkan perilaku yang mengganggu tidur
dari tempat dan jam tidur. Dilakukan dengan cara:
- Menetapkan waktu bangun pagi yang teratur.
- Berada diatas tempat tidur jika benar-benar kelelahan dan ingin tertidur
Menggunakan tempat tidur untuk tidur atau berhubungan sexual.
Membaca, menonton TV, melakukan aktifitas lain tidak boleh dikerjakan
diatas tempat tidur.
- Meninggalkan tempat tidur jika tidak bisa tertidur dan kembali ke tempat
tidur jika sudah ingin tertidur lagi.
- Menghindari waktu tidur siang hari

 Sleep Restriction: Pendekatan ini dilakukan dengan alasan, berada

ditempat tidur terlalu lama dapat menyebabkan terganggunya kualitas tidur
dan dapat terbangun saat tidur. Dilakukan dengan cara:
- Membatasi waktu tidur berdasarkan perhitungan jumlah jam waktu tidur
- Menghitung total rata – rata pola waktu tidur pada penderita. Data
didapatkan melalui catatan waktu dan jumlah tidur yang dibuat penderita
sekurang-kurangnya 2 minggu.
- Tidak boleh tidur < 5 jam.
  Sleep Hygiene: Bertujuan untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas
tidur, dilakukan dengan cara:
- Olahraga 3-4x dalam seminggu, dan menghindari aktivitas yang berat
sebelum tidur
- Hindari konsumsi alcohol, kafein dan produk nikotin sebelum tidur
- Hindari makan makanan yang berat sebelum tidur
- Hindari pencahayaan yang terlalu terang, suhu ruangan yang terlalu
dingin atau panas, dan suara bising.
- Hindari tidur disiang hari
- Tidak memikirkan masalah yang akan mengganggu tidur.

2. Farmakoterapi
- Estazolam 1x1mg (PO)
- Zolpidem 1x5mg (PO)
- Sertralin 1x25mg (PO)
 LAPORAN FOLLOW UP PASIEN

Berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan terhadap pasien via Whatsapp

didapatkan data sebagai berikut.

1. Senin, 25 Oktober 2021

S Os. Sudah bisa tidur

O Status mental stabil, , koheren, halusinasi (-), waham (-), sulit tidur (-) 

A Insomnia Non-organik (F51.0)

P Estazolam 1x1mg (PO)

Zolpidem 1x5mg (PO)

Sertralin 1x25mg (PO)