Case Report

PNEUMONIA

Disusun oleh : Pembimbing :

Putri Fazartika Santoso - 2010221024 dr. Tundjungsari Ratna Utami, Sp.A, M.Sc

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS

KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RS GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA
PERIODE 1 AGUSTUS – 10 SEPTEMBER 2022
Identitas Pasien
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 4 tahun 10 bulan
Bangsal : Cendana
Nama Ayah : Tn. H
Nama Ibu : Ny. N
Umur Ayah/Ibu : 59 tahun/ 51 tahun
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Tanggal Masuk RS : Selasa, 2 Agustus 2022
Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 3 Agustus 2022
 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah pasien di bangsal Cendana pada 03 Agustus 2022 pukul 11.00 WIB serta
didukung data sekunder dari catatan rekam medis pasien.

Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam yang dialami pasien dirasakan naik turun, namun
orang tua pasien mengatakan tidak pernah melakukan cek suhu dengan alat thermometer.
Keluhan pasien disertai batuk kering sejak 3 hari SMRS. Batuk awalnya sedikit dan jarang namun
lama-kelamaan menjadi sering dan berdahak. Ibu pasien mengatakan dahak pasien sulit keluar.
Pasien juga mengalami pilek sejak 3 hari SMRS. Napas pasien terkadang bunyi seperti
grok-grok. Orang tua pasien mangatakan pasien tampak sedikit kesulitan saat bernapas karena
hidung tersumbat, namun sesak napas disangkal. Keluar lendir berwarna sedikit kekuningan dari
hidung pasien ketika bersin. Pusing, lemas, mual, dan muntah ketika pasien makan, minum dan
saat batuk. Perut pasien terasa sakit ketika batuk. Nafsu makan pasien menurun, asupan gizi
pasien terdiri dari susu formula dan makanan seperti roti dan nasi.
Keluhan tanggal 03/08/22, ibu pasien mengatakan saat ini pasien masih
batuk dan pilek, terbangun dari tidur sebanyak 2 kali saat malam hari
karena batuk. Dahak belum bisa keluar, namun ketika pasien muntah 1
kali jam 7 malam, muntahan disertai lendir berwarna keputihan. Mual,
pusing dan perut terasa sakit ketika batuk masih dirasakan pasien.
Hidung tersumbat (-). Demam sudah mulai membaik. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan
Riwayat Pengobatan serupa sebelumnya.
Asma (-), TB Paru (-), covid (-), alergi (-),
Pasien sudah dibawa orang tua nya berobat trauma (-) disangkal.
di tempat praktik dokter 1 hari sebelum
masuk rumah sakit dan diberikan obat
penurun panas dan antibiotik, demam
sempat turun pasca mengonsumsi obat Riwayat Penyakit Keluarga
namun tidak ada perubahan yang signifikan
dengan gejala pasien. Anggota keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan serupa.
 ANAMNESIS
Riwayat Makanan
Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 3
bulan pertama, kemudian diganti menjadi susu
formula karena ASI sudah tidak keluar.
Pasien merupakan anak ketiga. Pasien tinggal di rumah
bersama ayah, ibu dan kedua kakaknya. Ayah pasien Saat ini pasien sehari-hari masih
sudah pensiun, sebelumnya bekerja sebagai karyawan mengkonsumsi susu formula dan susu kemasan.
swasta dan Ibu pasien tidak bekerja (IRT). Penghasilan Pasien menyukai roti, kurang menyukai nasi dan
orang tua pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- sayur. Pasien suka mengkonsumsi buah pisang dan
hari pasien. Tempat tinggal pasien merupakan wilayah semangka.
yang cukup padat penduduk, terdapat ventilasi yang
cukup, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah,
namun sedikit lembab, rumah dan tempat tidur pasien rutin
dibersihkan. Ayah pasien merupakan perokok berat, sering Riwayat Imunisasi
berkontak erat dengan pasien dan tidak pernah mencuci
Menurut ibu pasien, pasien sudah mendapatkan
tangan dan mengganti pakaian setelah merokok.
imunisasi lengkap dan sudah mempunyai
sertivikat imunisasi.
Silsilah Keluarga

Kakek Nenek
Kakek Nenek

Ibu Ayah
51 th 59 th

Kakak Kakak Pasien

29 th 21 th 4 th
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

● Riwayat Kehamilan : Ibu rutin kontrol ke bidan atau ke dokter

kandungan setiap bulan.
● Penyulit Kehamilan : Tidak ada DM, hipertensi, dan infeksi pada
saat kehamilan.
● Tempat lahir : Bidan
● Cara Persalinan : Spontan
● Masa Gestasi : 36 – 37 minggu
● Keadaan Bayi : BBLC, normal, cukup bulan, langsung
menangis
● BBL : 2900 gr
● Kesan : Sesuai masa kehamilan
 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan Riwayat Perkembangan

● BB sekarang : 18 kg  Motorik kasar : Anak dapat berdiri 1 kaki

● TB sekarang : 105 cm  Motorik halus : Anak sudah dapat menggambar
● IMT : 16,3 kg/m2 bentuk hewan
● TB/U : -2 SD 0 (normal)  Bahasa : Anak dapat mengucapkan kalimat yang
● BB/U : -2 SD 0 (gizi baik) dapat dimengerti orang lain
● BB/TB : 0 SD +2 (gizi normal)  Kemandirian dan sosial : Anak dapat bergaul dan
● IMT/U : 0 SD +2 (normal) bermain dengan teman-temannya di sekolah

Kesan : Status gizi baik dan perawakan Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usianya
normal
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

TB/U : -2 SD 0 (normal) BB/U: -2 SD 0 (gizi baik)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BB/TB : -2 SD +2 (status gizi normal) IMT/U : -2 SD +2 (normal)

Riwayat Imunisasi

● Menurut ibu pasien, pasien sudah mendapatkan imunisasi wajib lengkap yaitu hepatitis B, polio,
IPV, BCG, DPT- Hb- Hib, dan campak.
● Kesan : Riwayat imunisasi wajib pasien lengkap sesuai jadwal
Riwayat Makan

Riwayat Makan

● ASI diberikan selama 3 bulan. Sampai saat ini masih meminum susu formula dan kemasan.
● Saat ini pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, sayur
dan buah, pasien makan sehari 2-3x namun sedikit jumlahnya. Lebih suka roti dan makanan
ringan.
● Alergi makanan (-), pantangan makanan (-).
● Kesan: Kualitas makan cukup baik namun kuantitas riwayat makan dan minum kurang baik.
 Anamnesis Sistem

 Sistem saraf
Riwayat kejang (-), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-).
 Jantung dan pembuluh darah
Riwayat penyakit jantung bawaan (-), Bengkak pada tungkai bawah kanan dan kiri (-) dan kebiruan (-).
• Sistem pernapasan
Batuk (+), pilek (+), tampak sesak (-), suara ngik ngik (-), mengorok (+).
 Sistem pencernaan
Perubahan konsistensi BAB menjadi cair (-), muntah (-), nyeri perut (-), riwayat kelainan kongenital pada
sistem pencernaan (-).
 Sistem integumen
Kebiruan (-), pucat (-), terasa dingin (-), bintik kemerahan (-)
 Sistem urogenital
BAK tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Sakit sedang, Lemas

 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 129 x/menit
 Respirasi : 32 x/menit,
 SaO2 : 98 %
 Suhu : 36,9ºC
 Berat Badan : 18 kg
 Tinggi Badan : 105 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
 Status generalis:
 Mukosa kulit menyeluruh : pucat (-), sianosis (-), edema (-), turgor kulit normal (kembali <2 detik).
 Kepala : Normocephal, rambut hitam tebal, distribusi rata, tidak mudah dicabut, UUB cekung (-)
 Rambut : hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), cekung (-/-)
 Telinga : Daun telinga  Bentuk besar dan posisi normal, lubang telinga  Sekret (-/-)
 Hidung : normal, secret (-), nafas cuping hidung (-)
 Mulut : mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pecah-pecah (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), edema (-)

 Thorax
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi dada (-/-), lesi (-/-)
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetris.
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : VBS (+), rhonki (+/+), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Jantung:
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup, batas jantung kesan jantung tidak membesar
 Auskultasi : bunyi jantung normal SI-II regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:
 Inspeksi : Perut datar
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan seluruh regio abdomen (-)
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

 Ekstremitas:
 Akral hangat (+/+/+/+), CRT <2 detik, edema (-/-/-/-), nadi teraba kuat angkat di a. dorsalis pedis,
turgor baik.

 Urogenital: Tidak dilakukan

Darah Lengkap Hasil

Hemoglobin 14.4
Leukosit 3.56 (L)
Pemeriksaan Penunjang
Eritrosit 5.49
Hematokrit 39.2 (L) Tanggal 2/8/2022
Trombosit 288
MCV 71.5 (L)
MCH 26.2 (L)
Monosit % 17.8 (H)
MCHC 36.6
Eosinofil % 0.551 (L)
RDW 10.5
Basofil % 2.72 (H)
MPV 6.20
Neutrofil % 43.5 (L)
Limfosit 1.26 (L)
PCT 0.179
Monosit 0.634
PDW 19.5 (H)
Eosinofil 0.020 ALC 1260
Basofil 0.097 NLR 1.23
Neutrofil 1.55 (L)
Limfosit % 35
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thoraks PA (2/8/2022)

 Kesan :
 Cor : tak membesar
 Pulmo : Gambaran bronchopneumonia
 Penebalan hilus kanan kiri  cenderung
limfadenopati  curiga gambaran TB
 Diagnosis
RESUME
Dari anamnesis didapatkan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam yang dialami pasien
dirasakan naik turun. Keluhan pasien disertai batuk kering yang awalnya sedikit dan jarang namun
lama-kelamaan menjadi sering dan berdahak. Pasien juga mengalami pilek, keluar lendir berwarna
kekuningan dari hidung pasien. Napas pasien terkadang bunyi seperti grok-grok dan pasien mengalami
hidung tersumbat.
Dari pemeriksaan fisik tampak pasien lemas dan rhonki +/+ pada pemeriksaan paru. Hasil
pemeriksaan foto rontgen thoraks pasien menunjukkan gambaran bronchopneumonia. Berdasarkan
antropometri, status gizinya adalah gizi baik.

● Diagnosis Primer
Pneumonia (Bronchopneumonia)
● Diagnosis Status Gizi
Gizi Baik, perawakan normal
● Diagnosis Kelainan Tumbuh Kembang
Tidak terdapat gangguan keterlambatan pada pertumbuhan dan perkembangan, motorik kasar dan motorik
halus, dan bahasa.
TATALAKSANA

 Farmakologi
• Inf. KAEN 3B 12 tpm mikro
• Ataroc 2 x 3 cc
• Inj. Ondansentron 2 mg
• Inj. PCT 180 mg k.p
• Inj. Ampicilin 3 x 600 mg
• Nebulizer ventolin + NaCl /8 jam
• O2 NK 2 lpm

 Non Farmakologi
• Edukasi:
Mengurangi polusi udara rumah tangga. Anak yang terkena paparan polusi udara dalam rumah memiliki risiko
dua kali lebih besar terkena pneumonia. Polusi udara dalam rumah bisa dihasilkan dari asap pembakaran untuk
memasak (seperti: kayu bakar, batu bara) dimana tidak terdapat jendela atau cerobong asap. Penyebab polusi
udara dalam rumah yang lain adalah paparan asap rokok orang dewasa di dalam rumah pada balita.
Follow Up

Tanggal S O A P
KU: sakit sedang
Inf. KAEN 3B 12 tpm mikro
Batuk (+), terbangun 2x saat malam hari karena Kesadaran: CM
Ataroc 2 x 3 cc
batuk. Dahak masih belum bisa keluar, demam (+) Suhu: 36,7°C
Inj. PCT 180 mg k.p
03/08/2022 namun sudah mulai membaik, mual (+), muntah jam RR: 34 x/menit Pneumonia HP+1
Inj. Ampicilin 3 x 600 mg
7 malam sebanyak 1 x karena batuk, lemas (+), HR: 119 x/menit
O2 NK 2 lpm
perut sakit karena batuk (+), pusing (+). SpO2: 100% (02 NK 2 lpm)

Inf. KAEN 3B 12 tpm mikro

KU: sakit sedang
Ataroc 2 x 3 cc
Batuk (+), terbangun 1x saat malam hari karena Kesadaran: CM
Inj. PCT 180 mg k.p
batuk. Dahak masih belum bisa keluar, demam (-), Suhu: 36,4°C
04/08/2022 Pneumonia HP+2 Inj. Ampicilin 3 x 600 mg
mual (-), muntah jam 5 pagi sebanyak 1 x karena RR: 32x/menit
O2 NK 2 lpm  aff
batuk, lemas sudah berkurang. HR: 114 x/menit
Nebulizer ventolin + NaCl/8 jam
SpO2: 100% (02 NK 2 lpm)
TINJAUAN PUSTAKA
 PNEUMONIA

Pneumonia merupakan proses inflamasi yang terjadi pada parenkim paru.

Bronkopenumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus
sampai dengan alveolus paru.
 Epidemiologi

 Berdasarkan data WHO, kejadian infeksi pneumonia di Indonesia pada balita

diperkirakan antara 10-20% pertahun.

 Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi, biasanya
sering disebabkan oleh bakteri streptokokus pneumonia dan Hemofilus
influenza.

 Insiden pneumonia pada anak ≤5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100
anak/tahun, sedangkan dinegara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun.

 Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian pertahun pada anak

balita di negara berkembang.
 Etiologi

Sebagian besar pneumonia disebabkan

oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan
sebagian kecil disebabkan oleh hal lain
(aspirasi, radiasi, dan lain-lain). Penyebab
tersering adalah bakteri, namun
seringkali diawali oleh infeksi virus yang
kemudian mengalami komplikasi infeksi
bakteri.
Secara umum bakteri yang paling
berperan penting adalah Streptococcus
pneumoniae, haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, streptokokus
grup B, serta kuman atipik klamidia dan
mikoplasma.
 Faktor Risiko

Faktor risiko untuk infeksi respiratori bawah

Beberapa keadaan seperti:
termasuk:
- Gangguan nutrisi (malnutrisi)
- Refluks gastroesofageal
- Usia muda
- Gangguan system neurologi (aspirasi)
- Kelengkapan imunisasi
- Kondisi imunikompromais
- Kepadatan hunian
- Abnormalitas anatomis system respiratoris
- Defisiensi vitamin A, defisiensi Zinc (Zn)
- Menjalani perawatan di RS, gizi buruk, BBLR,
- Faktor lingkungan (polusi udara) tidak mendapat air susu ibu
merupakan faktor risiko untuk IRBA.
- Imunisasi tidak lengkap
Kejadian IRBA meningkat pada anak
dengan riwayat merokok atau perokok - Keluarga ada yang sedang mengalami batuk
pasif. - polusi
 Klasifikasi

Berdasarkan Klinis & Etiologi

Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius

pada seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah
sakit.
Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang
1 Berdasarkan Letak Anatomi

Pneumonia lobaris  melibatkan seluruh atau satu bagian

diperoleh selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya
karena penyakit lain atau prosedur.
Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan
dari lambung, baik ketika makan atau setelah muntah.
Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah
pneumonia yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya
tahan tubuh lemah.
besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena,
maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)  terjadi pada
ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus
yang berada didekatnya.
Pneumonia interstisial  Proses implamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial
serta interlobular
 Klasifikasi Derajat Keparahan

1
Klasifikasi Anak usia < 2 bulan Anak usia 2 bulan - 5 tahun
1. Kesadaran turun, letargis
1. Kesadaran turun,
2. Tidak mau menetekatau letargis
minum
Pneumonia Sangat 2. Tidak mau minum
3. Kejang
Berat 3. Kejang
4. Demam atau hipotermia
4. Sianosis
5. Bradipnea atau pernapasan
5. Malnutrisi
ireguler
1. Retraksi
1. Napas cepat
Pneumonia Berat 2. Masih dapat minum
2. Retraksi yang berat
3. Sianosis (-)

Pneumonia Ringan 1. Takipnea

2. Retraksi (-)
 Gejala Klinis

Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya
infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:
- Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu
makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang
ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
- Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea,
napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.
 Diagnosis

01 Anamnesis 02 Px. Fisik

- Gejala dan tanda klinis pneumonia Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
bervariasi tergantung dari kuman tanda klinis seperti:
penyebab, usia pasien, status imunologis - Peningkatan suhu tubuh, pekak perkusi,
pasien, dan beratnya penyakit. suara napas melemah, dan ronki basah
- Gejala nonspesifik meliputi demam, halus.
menggigil, sefalgia, resah dan gelisah. - Pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan
Beberapa pasien mungkin mengalami tanda pneumonia lebih beragam dan
gangguan gastrointestinal seperti tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi
muntah, kembung, diare, atau sakit perut. dan auskultasi paru umumnya tidak
- Gejala pada paru timbul setelah ditemukan kelainan.
beberapa saat proses infeksi
berlangsung. Perlu juga ditanyakan
mengenai faktor risiko.
 Diagnosis Penunjang

- Foto thoraks antero proterior (AP) dan lateral  untuk menentukan lokasi anatomik
dalam paru, luasnya kelainan, dan kemungkinan adanya komplikasi seperti
pneumotoraks, pneumomediastinum, dan efusi pleura.
- Pemeriksaan darah lengkap  membantu dalam memperkirakan kuman penyebab.
Leukositosis hingga >15.000/ul seringkali dijumpai. Dominasi neutrofil pada hitung
jenis atau adanya pergeseran ke kiri menununjukkan bakteri sebagai penyebab.
Leukosit >30.000/ul dengan dominasi neutrofil mengarah ke pneumonia streptokokus.
- Laju endap darah dan C-reactive protein (CRP)  indikator inflamasi yang tidak khas
sehingga hanya sedikit membantu. Adanya CRP yang positif dapat mengarah kepada
infeksi bakteri.
- Biakan darah  merupakan cara yang spesifik untuk diagnosis namun hanya positif
pada 10%-15% kasus terutama pada anak kecil.
- Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan
pemeriksaan mikrobiologik.
 Tatalaksana
Pengobatan suportif:
- Pemberian cairan intravena
- Terapi oksigen
- Koreksi terhadap gangguan keseimbangan
asam-basa, elektrolit, dan gula darah.
- Untuk nyeri dan demam dapat diberikan
analgetik/antipiretik.

Pilihan antibiotik lini pertama:

- Antibiotik golongan betalaktam atau
kloramfenikol.
- Pada pneumonia yang tidak responsif
terhadap beta-laktam dan kloramfenikol,
dapat diberikan antibiotik lain seperti
gentamisin, amikasin, atau sefalosporin,
sesuai dengan petunjuk etiologi yang
ditemukan.
- Terapi antibiotik diteruskan selama 7−10
hari pada pasien dengan pneumonia tanpa
komplikasi.
 Tatalaksana
 Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari. Pada balita dan
anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta-laktam dengan/atau tanpa
klavulanat; pada kasus yang lebih berat diberikan betalaktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid
baru intravena, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau keadaan sudah
stabil, antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan.

 Pada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral, harus dihindari. Makanan dapat
diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau intravena. Perlu dilakukan pemantauan balans cairan agar anak
tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik.
 ● Menghindari kontak dengan penderita
● Meningkatkan daya tahan tubuh
● Makan makanan bergizi dan teratur
● Menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup,

Pencegahan ●
dan lainnya.
Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat
mengurangi kemungkinan terinfeksi. Vaksinasi
PCV dapat menjadi pencegahan terjadinya
pneumonia.
 Ad vitam : dubia ad bonam

Prognosis Ad funtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Thanks
CREDITS: This presentation
template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik