LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Al
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pengkol, Tembalang

ORANG TUA / WALI

Ayah Ibu
Nama : Ny. N
Nama : Tn. A
Umur : 29 Tahun
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SMA
Pendidikan : Tamat S1
Agama : Islam
Agama : Islam
Suku : Jawa
Suku : Jawa

1
 No. CM : 390.134
Masuk RS : 25 Februari 2017
Bangsal : Nakula 4

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung
pasien) pada tanggal 26 Februari 2017, pukul 15.00 wib di ruang Nakula 4 kamar 1.1
serta didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : Demam, batuk, pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga setengah jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh
demam tinggi. Demam dirasakan cukup tinggi dan terus menerus dengan pengukuran
punggung tangan, ibu pasien juga mengukur suhu pasien dengan thermometer saat
demam pertama kali muncul yaitu 39,7C. Saat demam keluhan menggigil
disangkal. Oleh ibu pasien, pasien diberi obat penurun panas yaitu paracetamol sirup
dan mengkompres pasien dengan air dan kain hangat namun hanya menurun sedikit
kemudian naik kembali.
Ibu mengatakan bahwa anak juga batuk berdahak dan tidak bisa keluar,
disertai pilek. Anak tidak sesak nafas, tidak ada hidung yang kembang kempis, tidak
ada cekungan di dada saat anak menarik nafas serta tidak ada warna kebiruan di
sekitar mulut. Anak juga muntah sebanyak 2x sehari SMRS. Riwayat BAK lancar,
tidak terlihat nyeri maupun menangis saat berkemih dan selalu membersihkan alat
kelamin setelah kencing. Riwayat BAB normal, dalam sehari sudah BAB 1x sehari
konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan, adanya darah maupun lendir
disangkal. Nafsu makan dan minum baik, seperti biasanya.
 Saat demam keluhan mimisan, gusi berdarah, dan munculnya bintik-bintik
merah di kulit pasien juga disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang
didahului panas juga disangkal.
Dua jam SMRS, ibu pasien menyebutkan anak mengalami kejang dan masih
disertai demam tinggi. Saat itu suhu pasien sempat diukur menggunakan termometer
sekitar 39,9oC (axilla). Anak mengalami kejang dirumah 1 kali selama < 15 menit (
3 menit), lengan dan kaki kaku serta berkelojotan, dengan mata melirik ke atas, mulut
tertutup rapat dengan gigi terkatup kuat, tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien
dan lidah tidak tergigit, saat kejang pasien tidak sadar. Ibu pasien segera membawa
pasien ke UGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang. Sesampainya di UGD
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang, pasien sudah tidak kejang namun masih
demam tinggi dengan suhu demam pasien 40C. Sebelum kejang, ibu pasien
mengaku, pasien masih berinteraksi dan bercanda dengan ibu pasien. Saat kejang
pasien tidak sadar dan setelah kejang, pasien sadar lalu menangis, kemudian pasien
tertidur. Oleh dokter jaga UGD RSUD Kota Semarang pasien disarankan untuk
dirawat inap. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami benturan keras
di kepala, tidak pernah mengalami luka tusuk besi kotor maupun luka kotor akibat
terjatuh. Ibu pasien mengaku semenjak masuk UGD hingga saat ini pasien kejang
hanya sekali saat dirumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal pasien pernah mengalami kejang sebelumnya
Ibu pasien mengaku pasien pernah batuk tapi sembuh. Riwayat batuk lama
disangkal
Ibu pasien menyangkal pasien memiliki penyakit jantung
Ibu pasien menyangkal pasien memiliki penyakit asma
Ibu pasien menyangkal pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
Riwayat trauma atau pernah dirawat di Rumah Sakit dan menjalani
operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien di keluarga. Ibu
pasien menyangkal adanya riwayat kejang, peyakit epilepsi, batuk lama, hipertensi,
diabetes mellitus, alergi maupun asma di keluarga.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal

Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan
sebulan sekali, 2 minggu sekali pada akhir akhir kehamilan dan
mendapatkan imunisasi TT dua kali. Riwayat penyakit selama kehamilan
seperti penyakit darah tinggi, kencing manis, infeksi cacar air, campak,
toksoplasma, perdarahan, trauma, dipijat, merokok, konsumsi alkohol dan
konsumsi obat obatan tanpa resep dokter maupun jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan hanya vitamin.
Kesan : Keadaan Prenatal baik. Ibu sehat dan ANC baik

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien telah melahirkan sebanyak 2 kali. Bayi jenis kelamin
perempuan lahir dari ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, usia 27 tahun, lahir
secara spontan ditolong bidan di rumah bersalin dekat rumah, tanpa
penggunaan vacum ataupun alat bantu persalinan lainnya. Ketuban jernih,
jumlah cukup dan bau khas.
Saat lahir bayi langsung menangis spontan, frekuensi jantung >
100x/menit, gerak aktif, dan warna kebiruan pada bayi disangkal. Berat badan
lahir 3100 gram, panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala 33 cm dan
lingkar dada 33 cm.
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3100 gram. panjang badan saat lahir 48 cm,
lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 33 cm. Berat badan saat ini 13 kg.
Panjang badan saat ini 87 cm.
Perkembangan:
- Senyum : 2 bulan
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 5 bulan
- Duduk : 7 bulan
- Berdiri : 9 bulan
- Berbicara kata-kata : 12 bulan
- Berjalan : 16 bulan
Saat ini anak berusia 2 tahun, interaksi dengan lingkungan keluarga
baik. Tidak ada gangguan perkembangan.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI eklusif diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan,
selain ASI anak juga mendapat susu formula. Anak diberikan makanan pendamping
ASI usia 6 bulan berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.
Usia 8 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu 3x sehari. Mulai usia 1,5
tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti makanan anggota
keluarga yang lain (nasi, sayuran, dan telur/daging, dan buah) dengan frekuensi
makan 3 kali sehari serta segala jenis makanan lainnya.
Kesan : ASI eksklusif terpenuhi, kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi

0 bulan = Hepatitis B
1 bulan = BCG (scar (+) ), polio I
2 bulan = DTP + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = Campak
 Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan satu orang kakak
perempuan berumur 12 th. Ayah pasien sehari hari bekerja sebagai
wiraswasta yang membuka toko bengkel motor di rumah dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan : Status sosial ekonomi baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Februari 2017, pukul 15.30 WIB di

ruang Nakula 4 RSUD kota Semarang.
Anak Perempuan usia 2 tahun, berat badan 13 kg, panjang badan 87 cm

Keadaan umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, kejang (-)
Tanda vital
HR : 116 x/menit, reguler
Nadi : isi dan tegangan cukup, equal kanan-kiri
Pernapasan : 28 x/menit, regular
Suhu : 38.5C

Status Gizi
WAZ = BB median = 13 11.9 = 1.1 (normal)
SD 1.15
HAZ = PB median = 87 87.1 = 0.1 (normal)
SD 3.3
WHZ = BB median = 13 11.7 = 1.3 (normal)
SD 1.2
Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

Status Generalis
 Kepala Normosefali, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, UUB menonjol (-)

Kulit Tidak sianosis, ptekie (-)

Mata Edema palpebra (-/-), pupil bulat, isokor (+/+), reflex sensorik
kornea (+/+),reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak
langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung Deformitas (-), sekret (+/+), nafas cuping hidung (-/-), darah
atau epistaksis (-/-)

Telinga Normotia, discharge (-/-)

Mulut Stomatitis (-), gusi berdarah (-), trismus (-)

Tenggorok tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (+), jaringan granulasi

(-), detritus (-), kripte tonsil melebar (-)

Leher Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

Paru

Inspeksi Hemithorax dextra sinistra simetris saat statis maupun dinamis,

retraksi supraseternal, intercostal dan epigastrial (-)

Palpasi Tidak dilakukan

Perkusi Tidak dilakukan

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Perkusi Batas jantung sulit ditentukan

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V, 1 2 cm medial linea mid

clavicularis sinistra
 Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Perut datar

Auskultasi Bising usus (+) normal

Perkusi Timpani (+), nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan supra pubis (-), hepar dan
lien tidak teraba pembesaran, turgor kulit kembali cepat

Genetalia Perempuan

Anus Anus (+)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral Hangat (+/+) (+/+)

Akral Sianosis (-/-) (-/-)

CRT < 2 < 2

Pemeriksaan Neurologis

Reflex Fisiologis

Bisep (+/+)

Trisep (+/+)

Patella (+/+)

Achilles (+/+)

Reflex Patologis

Babinsky (-/-)

Chaddock (-/-)
Gordon (-/-)

Openheim (-/-)

Schaffer (-/-)

Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-) tidak terdapat tahanan

Brudzinsky I (-) kedua tungkai tidak fleksi

Brudzinsky II (-) tungkai lain tidak fleksi

Kernig (-) sudut > 1350, tidak nyeri dan tidak

terdapat hambatan
Laseq (-) sudut > 700, tidak nyeri dan tidak terdapat
hambatan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Rutin

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal 25/2 26/2

Hemoglobin 11 15 g/dL 11.4 12.7

Hematokrit 35 47 % 32.6% 37.6%

Leukosit 3,6 11.0 /uL 12.500 2.700

Trombosit 150 400 /uL 477.000 363.000

B. Elektrolit dan Kimia Darah

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal 25/2 26/2
GDS 70 115 mg/dL 118 -

Natrium 135 147 131.0 135

mmol/L
Kalium 3.5 5.0 mmol/L 3.60 4.2
Kalsium 1.12 1.32 1.24 1.17
mmol/L

V. RESUME
Seorang anak perempuan, berusia 2 tahun, BB 13 kg, PB 87 cm. Keluhan
utama anak mengalami kejang dirumah 1 kali selama 3 menit, lengan dan kaki kaku
serta berkelojotan, dengan mata melirik ke atas, mulut tertutup rapat dengan gigi
terkatup kuat, tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit,
sebelum kejang, ibu pasien mengaku, pasien masih berinteraksi dan bercanda, saat
kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang, pasien sadar lalu menangis, kemudian
pasien tertidur. Keluhan demam tinggi disertai muntah sebanyak 2x sehari SMRS dan
disertai batuk pilek sejak 3,5 jam SMRS.
Riwayat terbentur di kepala disangkal. Riwayat tertusuk benda tajam dan
kotor disangkal, luka kotor akibat jatuh disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga
yang didahului demam, BAB cair juga disangkal.
Keadaan umum pasien compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik,
kejang (-), tidak terdapat tanda tanda dehidrasi. Tanda vital ditemui HR 116
x/menit, nadi regular isi dan tegangan cukup, RR 28 x/menit, suhu 38.5C. Status gizi
pasien baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan normocephali, pupil bulat, isokor (+/
+), reflex sensorik kornea (+/+), RCL/RCTL (+/+), sekret hidung (+/+), mukosa
faring hiperemis (+), pada pemeriksaan neurologis, reflex fisiologis bicep, tricep,
patella, achilles (+/+), reflex patologis babinsky, chaddock, gordon, openheim dan
schaffer (-/-), serta rangsang meningeal kaku kuduk, brudzinsky I,II, kernig dan laseq
(-/-). Pemeriksaan penunjang laboratorium darah dan elektrolit didapatkan
leukositosis dengan leukosit 12.500/uL dan hiponatremia dengan kadar natrium 131
mmol/L.

VI. DIAGNOSIS BANDING

 - Observasi kejang
o Cerebral
Akut sesaat
Infeksi
o Ekstrakranial
Kejang demam simpleks
Kejang demam kompleks
o Intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
Gangguan elektrolit
Keracunan
o Non cerebral
Tetanus
- ISPA
o Atas
Faringitis
Rhinitis
Sinusitis
- Status Gizi Baik

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. KDS
2. ISPA
3. Hiponatremia
4. Status gizi baik

VIII. TATALAKSANA
Non Medikamentosa:
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
Pantau kejang berulang
Periksa darah rutin, elektrolit

Medikamentosa:
Oksigen 1 2 lpm (bila perlu)
Infus 2A N 5 tpm + NaCl 3% 1meg (36cc) /24 jam
 Dilanjutkan infus 2A N 5tpm
Injeksi cefotaxim 3 x 300 mg
Injeksi Dexamethasone 3 x 1/3 Amp
Infus paracetamol 1 x 130 mg (bila suhu > 39C)
Injeksi diazepam 0,3 mg/KgBB prn (bila kejang)
Paracetamol Syr 4 x 1 cth
Diazepam 3 x 1,5mg
OBH syrup 3 x cth

IX. USULAN
Pemeriksaan EEG (atas indikasi)

X. EDUKASI
Di rumah sakit :
Tirah baring
Minum obat teratur
Di rumah :
Bila anak sakit, sera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat
Sedia obat penurun panas di rumah
Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal
Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan
air biasa, di bagian lipat paha dan lipat ketiak. Jika menggigil kompres
dengan air hangat.
Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam
melalui dubur anak dengan posisi anak tidur miring, bila tidak berhenti
segera dibawa ke rumah sakit terdekat.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam