KUESIONER

KENCING MANIS / DIABETES MELITUS

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GEMBONG
KABUPATEN TANGERANG

IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Umur :
Pendidikan terakhir : No Tlp/ HP :
Alamat :

PERTANYAAN
Jawablah pertanyaan pertanyaan berikut dengan jawaban yang sebenar-benarnya!

1. Apakah yang disebut dengan Kencing Manis?

a. meningkatnya kadar gula darah yang disebabkan oleh kekurangan atau
menurunnya jumlah hormon pengatur gula dalam darah
b. berat badan yang turun drastis dengan kadar gula darah sewaktu lebih
dari 200 mg/dl
c. Penyakit karena kadar gula darah melebihi nilai normal dengan
gejala khas, kadar gula darah pada waktu puasa lebih dari 126
mg/dL dan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dL yang
terjadi oleh karena berkurangnya hormon pengatur gula darah,
berkurangnya kerja hormon pengatur gula darah, atau keduanya

2. Apakah yang dapat menyebabkan Kencing Manis?

a. Umur, jenis kelamin, dan jamur
b. Asupan lemak berlebih, umur, dan infeksi bakteri
c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah raga

3. Penyakit Kencing Manis merupakan penyakit yang bersifat?

a. Menular dan sangat berbahaya
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
c. Penyakit keturunan saja

4. Apakah gejala-gejala umum yang biasanya terjadi pada Kencing Manis?

a. Banyak makan, banyak minum, banyak kencing
b. Sering buang air kecil, penurunan berat badan, sering mengantuk
c. Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan
5. Apakah Ibu pernah mendapat penyuluhan tentang Kencing Manis dari
tenaga/petugas kesehatan (kader/ perawat/ dokter) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita
Kencing Manis?
a. Dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang
baik untuk penderita kencing manis
b. Dengan menu makan khusus untuk kencing manis saat kadar gula
darah tidak normal
c. Dengan menerapkan menu makan kencing manis sesuai dengan
jumlah, jenis serta jadwal makan yang baik

7. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada penderita
Kencing Manis?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan
b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan
c. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan

8. Pengaturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita Kencing Manis

adalah:
a. 3 kali makan besar dan 2 kali selingan (cemilan)
b. 3 kali makan besar dengan porsi kecil
c. 3 kali makan besar dan 3 kali selingan (cemilan)
9. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit Kencing Manis?
a. Taat minum obat dan melakukan pola hidup sehat seperti olahraga
dan pola makan sesuai yang danjurkan petugas kesehatan
b. Minum obat dan mengatur diet/pola makan sendiri
c. Rutin minum obat saja
10. Apa manfaat pengaturan pola makan pada Kencing Manis?
a. Menurunkan / mengendalikan berat badan
b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol
c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah
terjadinya penyakit lain yang dapat memperberat penyakit Kencing
Manis

11. Apakah menurut Anda penyakit Kencing Manis dapat membahayakan?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah menurut Anda penyakit Kencing Manis dapat disembuhkan?
a. Ya
b. Tidak

13. Jika keluhan sudah membaik, menurut Anda apakah penderita Kencing
Manis boleh berhenti minum obat penurun gula darah?
a. Ya
b. Tidak