FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Josephine Claudia Sirait Tanda Tangan

Nim : 102013396
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yvonne Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. DAF Jenis kelamin : Laki - Laki

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 5 Maret 2015 Umur: 2 tahun 1 bulan
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : Tomang Barat No. 27
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

Ayah
Nama lengkap : Tn. A Agama : Islam
Umur : 35 tahun Pendidikan : SLTP
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tomang Barat No. 27 Penghasilan : Tidak ditanyakan

Ibu
Nama lengkap : Ny. C Agama : Islam
Umur : 27 tahun Pendidikan : SLTP
Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tomang Barat No. 27 Penghasilan : Tidak ditanyakan

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal: 8 April 2017, Jam: 9.40

1
Keluhan utama:
BAB cair kurang lebih gelas aqua sebanyak 6 kali selama beberapa jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair kurang lebih setengah
gelas aqua sebanyak 6 kali selama beberapa jam SMRS. Pasien terlihat lebih rewel dan
perut pasien terlihat sedikit membesar yang membuat ibu pasien membawa anaknya ke
dokter. Pasien jarang BAK dan volume lebih sedikit dari biasanya. BAK terakhir 3 jam
SMRS. Pasien sudah mengalami mencret lebih dari 5 kali dalam sehari sejak 4 hari SMRS.
Konsistensinya cair, berwarna kekuningan, sekali BAB kurang lebih gelas aqua, tidak ada
rasa sakit saat BAB, sedikit berbusa, tidak ada darah, tidak ada lendir, sedikit ampas dan
berbau busuk.
Orang tua pasien mengatakan 7 hari SMRS, pasien demam sedikit tinggi yang terus
menerus, namun suhu tidak diukur oleh orang tua pasien, tidak mengigil dan tidak terjadi
kejang. Saat itu, pasien sudah mulai mengalami mencret sebanyak 3 kali dalam sehari. Pasien
juga memiliki keluhan mual dan muntah. Muntah terjadi 2 kali dalam sehari berupa isi
makanan bercampur air, tidak ada darah yang disertai dengan penurunan nafsu makan namun
masih mau minum. Pasien mulai tampak lemas dan kurang aktif.
Pasien mengalami batuk 10 hari SMRS tetapi hanya batuk kering tidak berdahak.
Batuk tidak disertai pilek dan tidak menggangu pernapasan. Namun keluhan tersebut sudah
mulai hilang saat dibawa ke rumah sakit. Pasien baru pertama kali dirawat dirumah sakit.
Sebelum datang ke dokter sudah berusaha diobati dengan obat di warung, namun keluhan
tidak berkurang.
Pasien belum pernah menerima imunisasi campak dan rotavirus sebelumnya. Pasien
diketahui tidak memiliki alergi. Keluarga pasien menggunakan air galon isi ulang untuk
minum dan memasak makanan. Pasien selalu makan teratur 3 kali sehari yang disertai susu
formula dan diselingi cemilan di sela sela waktu makan besar yang diberikan ibunya. Ibu
pasien sering lupa cuci tangan sebelum menyuapi pasien makan. Riwayat jajan di pinggir
jalan beberapa kali dalam seminggu jika pasien ikut bersama ibunya ke pasar. Keluarga
pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, rumah dibersihkan 3 kali seminggu oleh ibu
pasien, kamar mandi terdapat di dalam rumah dengan air mandi yaitu air PAM dan
lingkungan sekitar rumah selalu dibersihkan sekali seminggu.

2
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Birth History)

Riwayat Kehamilan
Morbiditas kehamilan : Kehamilan anak pertama
Perawatan antenatal : Rutin dilakukan di bidan
Penyakit kehamilan : Tidak terdapat penyakit

Riwayat Kelahiran
Keadaan bayi : Berat badan lahir: 2900 gram
Panjang badan lahir 47 cm
Lingkar kepala tidak diketahui
Bayi langsung menangis, bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR tidak diketahui
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala, ketuban jernih
Komplikasi : Tidak ada
Masa gestasi : 9 bulan

Kesan : Riwayat kehamilan dan kelahiran pasien baik

Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 1bln
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
CAMPAK belum

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi Campak dan Rotavirus sebelumnya.

Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI / formula, 2 kali/hari
Makanan padat : dimulai umur 7 bulan yaitu buah (pisang, pepaya), bubur susu
dan nasi tim
Makanan sekarang :
Makanan sebelum sakit :
Nafsu makan : Baik

3
 Variasi : Buah (pisang, pepaya), bubur susu dan nasi tim
Jumlah : satu piring anak kecil
Frekuensi : 3-4 Kali / hari
Makanan sejak sakit : Biskuit bayi, pisang, bubur susu
Nafsu makan : Baik
Variasi : Biskuit bayi, pisang, bubur susu
Jumlah : Satu piring anak kecil
Frekuensi : 3 kali/hari
Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan cukup baik.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pertumbuhan gigi I : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan (berdiri dengan pegangan)
Bicara : 10 bulan
Berjalan : 13 bulan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai usia

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Sepis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

4
 Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Hipertensi + - Kakek pasien
Diabetes - + -
Kejang Demam - + -
Epilepsy - + -

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

(pihak ayah) (pihak ibu)

= laki laki

= perempuan

= kakek pasien yang menderita hipertensi

= pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien memiliki riwayat sosial personal yang baik. Pasien tinggal bertiga bersama
ayah dan ibunya. Respon interaksi terhadap orang lain yang lebih tua selain ayah dan ibu
pasien ataupun dengan anak lain yang seumuran cukup baik. Hubungan antara orang tua
dan pasien cukup baik. Hubungan orang tua pasien dengan kerabat dan juga orang
disekitarnya cukup baik. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta sementara ibu pasien
tidak bekerja. Penghasilan ayah pasien sekitar Rp. 2.500.000 sebulan cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari hari.

ANAMNESIS SISTEM

5
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - )Trauma ( - ) Benda asing/foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( + ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

6
Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Mual
( + ) Diare
( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Tinja berdarah
( - ) Benjolan
( + ) Muntah
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 13 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 14 kg, 1 bulan yang lalu
Berat badan sekarang {Kg) : 12 kg
( - ) Tetap........ kg ( + ) Turun 1 kg ( - ) Naik........ kg

PEMERIKSAAN FISIK
Hari/ Tgl : Sabtu, 8 April 2017
Jam : 10.00 WIB
Keadaan umum : tampak sakit, kesadaran compos mentis, keterangan lain: pasien
tampak rewel dan mudah menangis

Tanda-tanda vital:

T = 36,9 oC

RR = 28x/menit

HR = 110x/ menit

BP = tidak dilakukan
Antropometrik:

- TB = 83 cm

7
 - BB = 12 kg

- Lingkar kepala = 45 cm

- Lingkar lengan = 20,5 cm

Status Gizi menurut WHO:

- BB/U = 0 SD s/d ( - 2) SD (gizi baik)

- TB/U = 0 SD s/d ( - 2) SD (gizi baik)

- BB/TB = 1 SD s/d +2 SD (gizi lebih)

Kesan : Status gizi baik

Kulit : kering, turgor kulit menurun

Kepala :

- Bentuk dan ukuran : Normocephali (45 cm)

- Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam merata, rambut tidak mudah
rontok, tidak ada lesi pada kulit kepala

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung +/+, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+
Telinga: normotia, serumen -/-, sekret -/-

Hidung : bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-

Bibir : mukosa bibir kering, sianosis (-)

Gigi-geligi : caries (-)

lidah : coated tongue (-),

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks:
-Dinding toraks : Warna kulit kuning langsat, pergerakan nafas simetris, retraksi (-)
bentuk toraks normal tidak excavatum maupun pectus carinatum.

Paru-paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis pada thoraks
kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.

8
 - Palpasi : Tidak teraba nyeri, tidak teraba massa, gerak napas simetris,
vocal fremitus simetris
- Perkusi : Sonor kanan dan kiri seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki
kanan dan kiri

Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Auskultasi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, pusar tidak menonjol
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : Supel, turgor kulit kembali agak lambat, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)
o Hati : Tidak teraba
o Limpa : Tidak teraba
o Ginjal : ballotemen dan bimanual negatif

Lainnya

Anus dan rectum : Tidak dilakukan

Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, perfusi perifer baik
Tulang belakang : Tidak diperiksa

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan

Pria Penis Skrotum Testis

Wanita Fluor albus/darah

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

9
 +5 +5 + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

Lain-lain : Akral hangat : + +

+ +

Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium : Tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : dapat mengenali orangtuanya dan ruang pemeriksaan
dokter
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk ( - ), Kernig ( - ), Brudzinsky ( - ), Laseque ( - )

Saraf otak I : penciuman (tidak dilakukan)

Saraf otak II : penglihatan (DBN)
Saraf otak III : gerak bola mata (DBN)
Saraf otak IV : gerak bola mata (DBN)
Saraf otak V : sensori daerah wajah (tidak dilakukan)
Saraf otak VI : gerak bola mata (DBN)
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak (DBN)
Saraf otak VIII: pendengaran (tidak dilakukan)
Saraf otak IX : deviasi uvula (tidak dilakukan)
Saraf otak X : disfonia, disfagia, refleks muntah (tidak dilakukan)
Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris/tidak (tidak dilakukan)
Saraf otak XII : deviasi lidah .............. (tidak dilakukan)
Uji koordinasi : (tidak dilakukan)

Refleks

10
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Achiles (+) (+)
Refleks Patologis (Babinski) (-) (-)
Refleks Primitif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang anak laki laki usia 2 tahun 1 bulan datang dibawa oleh ibunya dengan
keluhan BAB cair kurang lebih gelas aqua sebanyak 6 kali selama beberapa jam
SMRS. Pasien terlihat lebih rewel dan perut pasien terlihat sedikit membesar, jarang BAK
dan volume lebih sedikit dari biasanya. BAK terakhir 3 jam SMRS. Pasien sudah
mengalami mencret lebih dari 5 kali dalam sehari sejak 4 hari SMRS. Konsistensinya cair,
berwarna kekuningan, sekali BAB kurang lebih gelas aqua, tidak ada rasa sakit saat BAB,
sedikit berbusa, tidak ada darah, tidak ada lendir, sedikit ampas dan berbau busuk.
7 hari SMRS, pasien demam sedikit tinggi terus menerus disertai mencret 3 kali
dalam sehari. Muntah terjadi 2 kali dalam sehari berupa isi makanan bercampur air, tidak ada
darah yang disertai dengan penurunan nafsu makan namun masih mau minum. Pasien mulai
tampak lemas dan kurang aktif namun BAK masih normal.
Pasien mengalami batuk 10 hari SMRS tetapi hanya batuk kering tidak berdahak.
Batuk tidak disertai pilek dan tidak menggangu pernapasan. Namun keluhan batuk sudah
mulai hilang saat dibawa ke rumah sakit. Pasien sudah berusaha diobati dengan obat di
warung, namun keluhan BAB cair tidak berkurang.

Pemeriksaan Fisik :

Hasil pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, rewel dan mudah menangis. Hasil tanda tanda vital didapatkan suhu 36,9 oC ,
pernapasan 28x/menit dan nadi 110x/ menit. Kulit kering dan turgor kulit menurun. Kelopak
mata cekung +/+ dan mukosa bibir kering.

Pemeriksaan Penunjang :
Anjuran Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Hematologi
- Darah rutin (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit)
- Analisis Gas Darah (pH, pCO2, pO2, BE (Base Exces), HCO3-, Sat O2

11
 - Elektrolit (K, Cl, Na)
2. Pemeriksaan Feses Rutin
(Warna, konsistensi, bau, darah, cacing, lender, eritrosit, leukosit, protozoa, telur
cacing, kuman)
3. Pemeriksaan Urin Rutin
- Makroskopis (warna, kejernihan, berat jenis urin, bau, pH)
- Mikroskopis (eritrosit, leukosit, silinder, epitel, kristal)
- Kimia urine (protein, glukosa, keton, urobilinogen, bilirubin)

DIAGNOSIS KERJA :
Diare cair akut ec bacterial dengan dehidrasi sedang

Dasar diagnosis :
- BAB cair sebanyak 6 kali beberapa jam SMRS.
- Konsistensi cair, berwarna kekuningan, sekali BAB kurang lebih gelas aqua, sedikit
berbusa, tidak ada darah, tidak ada lendir, sedikit ampas dan berbau busuk.
- Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak lemas, kurang aktif, rewel, perut sedikit
membesar, mata cekung, mukosa bibir kering, kulit kering dan turgor kulit menurun.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Diare cair akut ec infeksi virus dengan dehidrasi sedang

Dasar diagnosis diferensial :

- Pasien belum pernah menerima vaksinasi rotavirus
- Diare tidak disertai darah.

Dasar menyingkirkan diagnosis diferensial:

- Pasien tidak mengalami nyeri perut saat BAB

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
- Infus Ringer Laktat Infus RL IV tpm/ macro sett
- Zinc 1x 20mg, selama 10 hari
- Cefotaxim inj 2 x 500 mg i.v
- Ranitidin 2x 20 mg i.v
- Paracetamol syrup 120 mg, 3x 1 cth.
- Oralit dalam 3 jam pertama = 75 ml x Berat badan anak

Non-medika mentosa
- Tirah baring
- Asupan cairan yang cukup
- Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3 4 jam).
Beri makanan kaya kalium seperti pisang
12
Edukasi
- Menjaga kebersihan diri pasien dan orang yang mengurus pasien (mencuci tangan
sebelum makan dan setelah buang air besar).
- Menghindari jajan di pinggir jalan.
- Menjaga kebersihan lingkungan rumah.
- Edukasi orang tua cara pemberian oralit di rumah dan cara mengenali tanda tanda
perburukan dehidrasi.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

- Melakukan anjuran pemeriksaan penunjang (laboratorium hematologi, urin rutin,
feses rutin)

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

13