FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :…………………….
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Nama : Fitriani Tanda Tangan

Nim : 112017147
……………………..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr Yorisye, Sp.A
……………………..

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Balqis Azzahra

Tanggal umur (Umur) : 27 Juni 2014 (3 Tahun 9 Bulan 21 hari)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cideng Barat No 85
Suku/Bangsa : Betawi
Pendidikan : Belum sekolah

Orang tua/Wali*
Ayah
Nama lengkap : Tn. Didi Kurniawan Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 2 Oktober 1985 (33 thn) Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Cideng Barat No 85 Penghasilan :

Ibu
Nama lengkap : Ny. Ida Mutmainah Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 6 Agustus 1989 (28 thn) Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cideng Barat No 85 Penghasilan :

Wali
Nama lengkap : - Agama : -
Tanggal lahir (umur) : - Pendidikan : -
Suku Bangsa : - Pekerjaan : -
Alamat : - Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung / angkat/ tiri/ asuh*
*) coret yang tidak perlu

1
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (+) Autoanamnesis( ) tanggal: 18 April 2018 Jam: 12:00
WIB di Poliklinik Anak RSUD Tarakan
1. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama:
Diare sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengalami BAB cair sejak 2 hari SMRS, sehari kurang lebih 8 kali, warna
BAB kuning, lendir tidak ada, ampas tidak ada, darah tidak ada. Disertai keluhan
muntah, sejak 2 hari lalu, dari 1 hari lalu muntah kurang lebih 5 kali berisi makanan
dan minuman yang dimakan sebelumnya, tidak dijumpai adanya darah. Sejak 1 hari
SMRS muncul keluhan demam hilang timbul disertai keluhan batuk, dahak (+)
berwarna putih sedikit kental, pasien tampak lemas dan pucat. Saat menangis air mata
pasien masih ada/keluar. BAK lancar, terakhir BAK pagi hari sebelum masuk ke RS.
Os makannya sedikit, tetapi os masih mau minum banyak air putih. 1 hari sebelum
keluhan BAB cair ini muncul Os ada minum susu kotak yang beli di warung, dan ini
baru pertama kalinya minum susu kotak tersebut. Sebelum datang ke RSUD Tarakan
ibu Os sudah memberikan oralit ke anaknya tetapi tidak ada perbaikan. Anggota
keluarga di rumah tidak ada yang menderita BAB cair seperti Os. Os tidak ada kejang,
dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Diabetes (-) Neurosis
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli
(-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Operasi
Lain-lain:

2. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN

Perawatan antenatal 4 kali

Penyakit kehamilan

2
 KELAHIRAN
Rumah bersalin
Tempat kelahiran
Bidan
Penolong persalinan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit/kelainan: -
Masa gestasi Cukup bulan
Berat Badan Lahir: 2900 gram
Panjang Badan lahir: 49 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak mengetahui)
Langsung menangis, bergerak aktif, bayi
Keadaan bayi
kemerahan (pink)
Pucat/Biru/Kuning/Kejang
Nilai APGAR: (ibu tidak mengetahui)
Kelainan bawaan: -
3. RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi pertama : 11 bulan
 Psikomotor
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 12 bulan
- Berdiri : 12 bulan
- Berbicara : 2 tahun
- Membaca dan menulis : belum bisa

Perkembangan pubertas
o Perempuan * Laki-laki
- Rambut pubis : - - Rambut pubis :-
- Payudara :- - Perubahan suara :-
- Menarche :-

 Gangguan perkembangan (jelaskan bila ada)

Mental/emosi :-

3. RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
Lahir 1bln 2bln 4bln 6bln 9bln 12bln 18-24bulan 5tahun
BCG 

DPT/DT  

POLIO   

CAMPAK  

HEP B  

3
 4. RIWAYAT NUTRISI
Os menerima ASI eksklusif selama 6 bulan. Pada usia Os 6 – 8 bulan diberikan bubur
bayi serta susunya diganti menggunakan susu formula. Usia 9 – 12 bulan diberikan
makanan yang dicincang atau bubur yang biasa dijual digerobak. Setelah 12 bulan
diberikan nasi tetapi yang agak lembek serta sayur dan lauk yang mudah untuk
dicerna. Dalam sehari Os biasanya makan 2-3x sehari dengan porsi 1 piring setiap kali
makan. Menu makanan yang cukup variatif, antara lain nasi, lauk (tahu, tempe, telur,
ikan, dan daging) dan sayur serta susu bubuk yang biasa diseduh oleh ibu Os.

5. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

Os tinggal di pemukiman padat penduduk. Os tinggal bersama kedua orang tua dan
kedua saudaranya. Lingkungan sekitar rumah cukup bersih. Rumah pasien memiliki 2
buah jendela dibagian depan, ventilasi udara yang baik dan jalan masuknya sinar
matahari yang cukup baik. Di rumah Os menggunakan sumber air minum didapat dari
air galon dan sumber air bersih untuk kebutuhan sehari-hari didapatkan dari PALYJA.
Lingkungan sekitar rumah Os cukup bersih.

6. RIWAYAT SILSILAH KELUARGA

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Meninggal

Ayah 33 L Sehat -

Ibu 28 P Sehat -

Kakak 1 10 L Sehat -

Kakak 2 7 L Sehat -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

4
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (+) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(-) Nyeri perut,kolik (-) Perut membesar

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas

5
 (-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 18 April 2018 Jam: 12.00

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 140x/menit
Tekanan darah : 100/70mmHg
Frekuensi napas : 24x/menit
Suhu tubuh : 38,70C

Data Antropometri
Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 95 cm
Lingkar kepala : Tidak dilakukan
Lingkar dada : Tidak dilakukan
Lingkar lengan atas : 17,0 cm

Status Gizi (Berdasarkan CDC)

BB/U : Normal
TB/U : Normal
BB/TB : Normal
Status Gizi : Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

 Bentuk dan ukuran : Normocephali

 Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam kecoklatan merata
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sekret
sklera sedikit hiperemis, tidak ikterik, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
 Telinga : Tidak tampak adanya furunkel, liang telinga
tampak lapang, tidak ada sekret atau serumen
membran timpani tampak utuh.
 Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada
sekret, tidak ada septum deviasi.
 Bibir : Tampak merah
 Gigi-geligi : Tampak adanya karang pada gigi
 Mulut : Mukosa tampak basah, gusi tidak berdarah
 Lidah : Tampak bersih
 Tonsil : T1-T1

6
 Faring : Tidak tampak hiperemis

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada benjolan, tidak ada jaringan
parut, tidak dijumpai adanya deviasi trakea

Toraks
 Dinding thorax: Warna kulit sawo matang, tidak tampak retraksi sela iga
 Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri,
jenis pernapasan abdominothorakal, tidak tampak bekas luka,
masa atau benjolan
Palpasi : sela iga normal tidak melebar maupun menyempit, gerakan
dada simetris, vokal fremitus kanan kiri normal simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati ics 5 midclav
dextra, batas peranjakan hati 2 jari dibawah bph
Auskultasi : normal vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, sela iga tidak melebar
Palpasi : tidak ada pelebaran atau penyempitan pada sela iga
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur
ataupun gallop
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak tampak masa atau benjolan,
turgor kulit menurun
Auskultasi : Bising usu (+), hiperistaltik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar atau lien
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

 Anus dan rectum : tidak dilakukan

 Genitalia : tidak dilakukan
 Anggota gerak : Akral hangat, tidak ada hambatan dalam pergerakan
extremitas atas dan bawah
 Tulang belakang : Lurus, tidak tampak kifosis ataupun lordosis
 Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak tampak ikterik
ataupun sianosis, tidak tampak lesi pada kulit
 Rambut : Warna hitam kecoklatan, kuat tidak mudah patah
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

 Pemeriksaan neurologis:

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis – GCS 15 (E4 M6 V5)

Rangsang Meningeal : Tidak ada kaku kuduk, Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf otak I : Tidak dilakukan
Saraf otak II : Pupil bulat simetris isokor
Saraf otak III,IV,VI : Gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata
dan nistagmus

7
 Saraf otak V : Sensori daerah wajah baik, tidak ada atrofi pada otot
temporalis dan maseter
Saraf otak VII : Dapat menyeringai, mencucurkan bibir, menutup mata
secara simetris
Saraf otak VIII : Pendengaran baik tidak ada kelainan
Saraf otak IX : Tidak terdapat deviasi uvula
Saraf otak X : Tidak ada kesulitan/gangguan dalam menelan
Saraf otak XI : Dapat mengangkat bahu secara simetris
Saraf otak XII : Lidah tidak atrofi
Uji koordinasi : Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Penunjang dilakukan pada Tanggal 18 April 2018 – pukul 13:00
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin : 13,4 g/dL
Hematokrit : 38%
Eritrosit : 4,34 juta/uL
Leukosit : 18.000/mm3
Trombosit : 343.000/mm3

RINGKASAN (Anamnesis, PF dan PP)

Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 9 bulan 21 hari diantar orang tuanya dengan
keluhan diare sejak 2 hari SMRS. Diare sehari kurang lebih 8 kali, warna BAB kuning, lendir
tidak ada, ampas tidak ada, darah tidak ada. Disertai keluhan muntah, sejak 2 hari lalu, dari 1
hari lalu muntah kurang lebih 5 kali, isi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya,
tidak dijumpai adanya darah. Sejak 1 hari SMRS muncul keluhan demam hilang timbul
disertai keluhan batuk, dahak (+) berwarna putih sedikit kental, pasien tampak lemas dan
pucat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh yaitu 38,7 0C. Pada
pemeriksaan abdomen terdapat turgor kulit menurun dan pada saat pemeriksaan auskultasi
terdengar hiperperistaltik. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar leukosit yang
meningkat (leukositosis).

DIAGNOSA KERJA
1. Diare Cair Akut
Diare Cair Akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah
yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering
frekuensi buang air besarnya lebih dari 304 kali per hari, keadaan ini tidak dapat
disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi
meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi
laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk
bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah
meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang
menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang
anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini
sudah dapat disebut diare. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah
golongan virus, bakteri dan parasit. Dinegara berkembang kuman patogen penyebab

8
 penting diare akut pada anak-anak yaitu: Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik,
shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium.

DIAGNOSA BANDING

1. Diare Kronis
Dasar diagnosis : Diare dan peningkatan leukosit
Yang tidak mendukung : Pada hasil anamnesis dengan orangtua Os diare terjadi 2 hari
SMRS sedangkan pada diare cair akut berlangsung lebih dari 7 hari atau lebih, disertai
adanya dehidrasi yang berat

2. Intoleransi Laktosa
Dasar diagnosis : Diare dan muntah
Yang tidak mendukung : Pada intoleransi laktosa dimana tubuh tidak mampu
mencerna laktosa yang terdapat pada susu, sedangkan pada kasus ini Os masih bisa
meminum susu bubuk yang biasa dibuatkan oleh ibunya.

3. Amoebiasis
Dasar Diagnosis : Diare dan demam
Yang tidak mendukung : Pada hasil pemeriksaan lab yang dilakukan oleh Os, tidak
ditemukannya E.coli. E.coli yaitu suatu parasit yang masuk ke saluran pencernaan
yang disebabkan oleh makanan atau minuman yang terkontaminasi.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Kultur Tinja

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
R/ Ringer Laktat 75cc/KgBB/3 jam
Paracetamol syr 3 x 11/2 cth
Ambroxol 3 x 11/2 cth
Cefixime syr 2 x 11/2 cth
Zinc syr 2 x 1 cth

Non-medika mentosa
1. Istirahat cukup
2. Diet lunak
3. Jangan minum susu kotak sembarangan

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam