FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :

SMF ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Livia Brenda Patty Tanda Tangan

Nim : 112017208
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Rudi Culianto, Sp. A

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : Muhammad Kamil Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : 7 Februari 2003 (15 tahun) Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : kelas 3 SMP
Alamat : Jl. Raden Saleh no. 2, RT. 1, RW. 3

Orang tua / Wali *

Ayah

Nama lengkap : Tatang Sutrisno Agama : Islam

Tanggal lahir (umur) : 16 Januari 1977 (40 tahun) Pendidikan : SD

1
Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Satpam
Alamat : Jl. Raden Saleh no. 2, RT. 1, RW. 3 Penghasilan : kira-kira 1 juta perbulan

Ibu

Nama lengkap : Dian Ayu Agama : Islam

Tanggal lahir (umur) : 22 Maret 1972 ( 36 tahun) Pendidikan : SD
Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Raden Saleh no. 2, RT. 1, RW. 3 Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung / angkat/ tiri / Asuh*

*) Coret yang tidak perlu

ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis tanggal 27 April 2018 jam 18.15 WIB

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
Muntah sejak 1 hari smrs

Keluhan tambahan
Mual, perut kembung, sakit di ulu hati

Riwayat Perjalanan penyakit

2 hari smrs, OS mengeluh sakit di ulu hati. Sakit paling dirasakan ketika OS telat
makan dengan sakit seperti ditusuk-tusuk. Sakit hilang ketika OS diberi obat penghilang sakit
oleh orang tuanya. Selain itu, sakitnya juga hilang ketika pasien istirahat. Selain itu, OS juga
merasa cepat kenyang sehingga nafsu makannya juga menurun. Sekarang OS hanya makan
kira-kira ½ centong nasi sekali makan di mana sebelumnya OS makan 1 hingga 1 ½ centong
nasi sekali makan. OS juga merasakan perutnya kembung ketika telat makan. Akhir-akhir ini
OS sering makan di warung dekat sekolah. BAB dan BAK OS tidak ada keluhan. OS tidak
merasakan rasa terbakar di dada. OS juga tidak demam. Selain itu OS juga tidak merasakan

2
mual. Kuku dan kulit OS juga tidak kuning. Badan OS juga tidak lemas dan OS tidak
merasakan sakit kepala.
1 hari SMRS, OS masih merasa sakit di ulu hati seperti hari sebelumnya disertai
dengan mual dan muntah kurang lebih 3 kali setelah makan sebanyak kurang lebih ¼ gelas
aqua, isi muntahan adalah makanan yang dimakan pasien dan tidak ada darah. Keluhan OS
tidak membaik ketika minum obat yang dibeli dari apotik. BAB dan BAK OS baik. Nafsu
makan OS masih menurun seperti sebelumnya.
Hari masuk RS, OS semakin mual dan muntah kurang lebih 5 kali sebanyak kurang
lebih ¼ gelas aqua, isi muntahan adalah makanan dan air. Sakit di ulu hati dirasakan masih
sama seperti hari sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (+) Alergi (11 tahun)
(-) Asma (-) Gastritis (-) Diare akut
(+) Cacar (5 tahun) (+) Influenza (8 tahun) (-) Malaria
(-) Difteri (-) DHF (+) Tifus Abdominalis (9 tahun)
(-) Campak (-) Penyakit jantung bawaan (-) Batuk rejan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN Perawatan antenatal 2x di bidan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit / rumah

bersalin / rumah
Lain-lain :

Penolong persalinan Dokter / Bidan / Dukun

terlatih / Tradisional
Lain-lain :

3
 Cara persalinan *Spontan / Tindakan :
*Penyulit, kelainan : -

Masa gestasi Lebih bulan / cukup bulan /

Kurang bulan

Keadaan bayi *Berat badan lahir : 3,5 kg

*Panjang badan lahir : tidak
ingat
*Lingkar kepala : tidak ingat
*Langsung / tidak langsung
menangis
*Pucat / biru / kuning /
kejang / pink
*Nilai APGAR : 10
*Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

*Pertumbuhan gigi pertama : ibu OS tidak ingat

*Psikomotor :

* Tengkurap : 4 bulan

* Berbicara : 12 bulan

* Duduk : 6 bulan

* Membaca : 2 tahun

* Berdiri : 10 bulan

* Menulis : 3 tahun

*Perkembangan pubertas

Perempuan Laki-laki

4
 *Rambut pubis : *Rambut pubis : 13 tahun

*Payudara : *Perubahan suara : 13 tahun

*Menarche :

*Gangguan perkembangan : tidak ada

Kesan : perkembangan sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG Saat lahir
DPT / DT 2 bln 4 bln 6 bln
Polio Saat lahir 2 bln 4 bln 6 bln 18 bln
Campak 9 bln
Hepatitis B Saat lahir 1 bln 6 bln 18 bln
MMR Tidak dilakukan
TIPA Tidak dilakukan
Keterangan : OS imunisasi lengkap.

RIWAYAT NUTRISI SETELAH IMUNISASI

Susu : ASI hingga 2 tahun

Makanan padat : dimulai saat umur 6 bulan

Makanan sekarang : nafsu makan berkurang, makanan bervariasi dengan jumlah ½

centong nasi sekali makan dan sehari makan sebanyak 3 kali.

RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

OS tinggal Bersama kedua orang tuanya dan 1 saudara perempuan. OS tinggal di pemukiman
padat penduduk dengan ventilasi yang kurang baik. Sumber air minum dengan air PAM.
Tempat pembuangan sampah berada kira-kira 4 rumah dari rumah OS. Di sekitar rumah tidak
terdapat genangan air dan juga tempat penampungan air untuk mandi di dalam rumah selalu
ditutup. Tidak ada banjir sebelumnya dan tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit.

5
 Hubungan anak dengan orang tua baik. OS akhir-akhir ini sangat sibuk karena akan
menghadapi ujian sekolah sehingga sering telat makan dan jajan makan di luar rumah.

RIWAYAT SILSILAH KELUARGA

Kakek (72 thn) serangan jantung Nenek (67 thn) stroke Kakek (49 thn) kecelakaan Nenek (63 thn) DM

Ibu (36 tahun)

Ayah (40 tahun)

Keterangan : Laki-laki

Perempuan

Meninggal

OS

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan

6
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/usus)
(+) Rasa kembung (+) Mual
(-) Mencret (+) Muntah
(-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan

7
Saluran kemih / alat kelamin
(-) Disuria
(-) Hematuria

Saraf dan Otot

(-) riwayat trauma (-) Nyeri

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 27 April 2018 Jam : 18.15 WIB

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 84 x/menit
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu tubuh : 37 0C

Data antropometri
Berat badan : 50 kg Lingkar kepala : (tidak diukur)
Tinggi badan : 165 cm Lingkar lengan atas : (tidak diukur)
BB/U : persentile 22,34
TB/U : persentile 23,82
BB/TB : persentile 25,15
Kesan : status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala

8
Bentuk dan ukuran : normocephali
Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, distribusi merata
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak
cekung, pupil isokor kanan dan kiri, tidak ada edema palpebra
Telinga : normotia, tidak ada sekret, liang telinga lapang, reflex cahaya
pada membrane timpani kanan dan kiri positif.
Hidung : tidak ada deviasi septum, normosepta
Bibir : tidak kering
Lidah : tidak ada selaput, basah, papil normal, tidak ada fisura, tidak
ada deviasi, tidak atrofi
Gigi-geligi : tidak ada karies gigi
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak membesar
Toraks :
Dinding toraks : tidak ada retraksi sela iga, pernapasan abdominotorakal
Paru-paru :
Inspeksi : kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas atas pada intercostal 2 linea sternalis sinistra, batas kanan pada
intercostal 4 linea sternalis dextra, batas kiri pada intercostal 4 linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni neguler, tidak ada murmur dan tidak ada
gallop

Abdomen :

9
 Inspeksi : warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, simetris
Auskultasi : bising usus 8 x/menit (normal)
Perkusi : bunyi timpani di seluruh abdomen
Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium, tidak ada nyeri lepas, tidak ada benjolan
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotemen tidak ada
Anus dan rektum : (tidak dilakukan)
Genitalia : (tidak dilakukan)
Anggota gerak : normotonus, tidak ada massa, tidak ada nyeri sendi, kekuatan
5+, akral hangat
Kulit : kuning langsat, tidak ada lesi
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Pemeriksaan neurologis : (tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

*Darah lengkap : belum ada hasil

*Air seni : (tidak dilakukan)

*Tinja : (tidak dilakukan)

Ringkasan

Anak usia 15 tahun datang dengan keluhan utama muntah 3 kali dari 1 hari SMRS. Muntah
setelah makan sebanyak ¼ gelas aqua dengan isinya berupa makanan, tidak ada darah,
disertai dengan mual, sakit di ulu hati, perut kembung, cepat kenyang, nafsu makan menurun,
sebelumnya sering makan di warung dekat sekolah, (-) demam, (-) rasa terbakar di dada, (-)
sakit kepala, (-) kulit kuning, dan BAB normal. Selain itu, pasien juga sering telat makan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, napas 18 x/menit,
suhu 37 0C, nyeri tekan pada regio epigastrium dan bising usus normal.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : gastritis
Dasar diagnosis :

10
 - Anamnesis : nyeri ulu hati, mual muntah, sering telat makan
- Pemeriksaan fisik : nyeri tekan pada regio epigastrium dan bising usus normal

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis diferensial : GERD
Dasar diagnosis diferensial yang mendukung : nyeri di regio epigastrium, mual muntah
Dasar diagnosis diferensial yang tidak mendukung : (-) rasa terbakar di dada

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gastro-duodenoscopy

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Domperidone 3 x 10 mg 15-30 menit sebelum makan
- Ranitidine 2 x 150 mg sebelum makan
- Sukralfat 3 x 2 sdm 1 jam sebelum makan
Nonmedikamentosa :
- Makan yang lunak terlebih dahulu dan sedikit-sedikit.
- Hindari makanan yang merangsang seperti pedas atau asam
- Makan yang teratur

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

11