Laporan Kasus

“Pendekatan Klinis Pada Pansitopeni ”

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto

Disusun oleh
Livia Brenda Patty
11 – 2017 – 208

Pembimbing :
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... 2

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... 3

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 4

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................5

1.1 Latar Belakang .........................................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................
2.1 Definisi .......................................................................................................... ..6
2.2 Patogenesis ................................................................................................. ....6
2.3 Manifestasi Klinis ............................................................................................ 7
2.4 Pendekatan Klinis Pansitopeni......................................................................... 8
2..5 Diagnosis Banding ........................................................................................ .10
2.6 Penatalaksanaan ..... ......................................................................................... 9
BAB III KESIMPULAN ................................................................................................. 13

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 14

 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Pansitopenia adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan jumlah komponen darah
yang terdiri dari 3 macam, yaitu yang terdiri dari eritrosit (sel darah merah), leukosit (sel darah
putih), dan trombosit. Ketiga tersebut jika mengalami penurunan akan mengakibatkan terjadinya
anemia, leukopenia dan trombositopenia.1
Etiologi terjadinya pansitopenia dapat berupa primer, sekunder, dan infeksi virus. Primer
merupakan yang belum diketahui penyebabnya, bisa berupa idiopatik atau keturunan. Sekunder
yang berasal dari obat-obatan seperti NSAID, Sitotoksik, atau berdasarkan dari obat seperti
respon idiosinkrasi. Sedangkan berdasarkan dari infeksi virus yang sering menyebabkan
terjadinya pansitopenia adalah virus hepatitis B dan C.
Terjadinya penurunan jumlah komponen darah tersebut dapat diketahui melalui
pendekatan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis
biasanya didapatkan adanya kelainan seperti anemia aplastic, Sindrom gagal sumsum tulang
turunan, adanya riwayat keguguran, riwayat menderita keganasan, adanya gangguan metabolic,
riwayat penyakit hati dan adanya riwayat penggunaan obat sitotoksik dan radioterapi.1
Pada laporan kasus ini, seorang laki-laki usia 22 tahun dengan keluhan lemas sejak 2 hari

smrs dengan gambaran laboratorium anemia, leukopenia dan trombositopenia yang disebut

dengan istilah pansitopenia. Tujuan pembuatan makalah ini yaitu agar lebih mempeajari dan

memahami tentang pansitopenia, penyebab-penyebab pansitopenia salah satunya

myelodysplastic syndrome (MDS)beserta penatalaksanaannya.

 BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Definisi

Pansitopenia adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya anemia, leukopenia dan
trombositopenia, dengan segala manifestasinya. Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan
penyakit. Pada dasarnya pansitopenia disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang untuk
memproduksi komponen darah, atau akibat kerusakan komponen darah di darah tepi, atau akibat
maldistribusi komponen darah. Dalam hal ini dikatakan mengalami penurunan bila Hb < 13
mg/dl pada laki-laki dan < 12 mg/dl pada perempuan. Leukosit < 4000µl dan trombosit <
150.000 µl. Pansitopenia adalah temuan laboratorium, dan bukan diagnosis tertentu, ia memiliki
diagnosis diferensial yang luas.
Pansitopenia dapat disebabkan dari kerusakan sumsum tulang yang dibuktikan oleh
jumlah retikulosit yang rendah, atau peningkatan destruksi sel darah yang terbentuk secara
perifer dengan peningkatan jumlah retikulosit .

2.2 Epidemiologi

Inidens dari variasi penyakit atau kelainan yang menyebabkan pansitopenia dipengaruhi
oleh persebaran geografi dan mutase genetic. Di India, penyebab utama pansitopenia adalah
anemia megaloblastic pada defisiensi nutrisi, hipersplenisme (splenomegaly kongestif, malaria
dan leishamaniasis), anemia aplastic, sindrom mielodisplastik,subleukemik leukemias,
tuberculosis military, multiole myeloma, serta paroxsismal nocturnal haemoglobinuria.

2.2 Patogenesis

Mekanisme patofisiologi untuk menjelaskan pansitopenia dapat disederhanakan dengan

membagi penyebabnya menjadi dua kategori berupa primer dan sekunder. Primer di sebabkan
oleh kelainan produksi disumsum tulang akibat idiopatik sedangkan sekunder diakibatkan oleh
obat-obatan, infeksi virus maupun suatu keganasan Penyebab paling sering adalah akibat
penurunan produksi dari ketiga komoponen darah di sumsum tulang.1 Terkadang penyakit-
penyakit dengan pansitopeni memiliki mekanisme yang slaing tumpang tindih salah satu
contohnya adalah pada hipersplenisme dimana terjadi pansitopeni meskipun produksi komponen
darah disumsum tulang normal.
Kegagalan produksi sumsum tulang ditandai dengan pansitopenia dan dapat
menimbulkan sindrom kegagalan sumsum tulang termasuk anemia aplastik, myelodysplasia, dan
myelophthisis.1 Gangguan ini dapat ditandai dengan gambaran normositik normokromik pada
apusan perifern dengan jumlah retikulosit yang rendah.

Gamabar 1. Klasifikasi Pansitopeni 1

2.3 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis tergantung penyakit yang mendasarinya. Pasien dengan pansitopenia

ringan biasanya tanpa gejala dan sering tidak terdeteksi. Pada beberapa kasus dapat dijumpai
tanda-tanda infeksi maupun tanda perdarahan . Pansitopenia simtomatik lebih umum terjadi pada
pasien dengan disfungsi primer dari sumsum tulang. Karena waktu hidup didalam darah lebih
pendek (10 hari)sehingga gejala trombositopenia muncul pertama. Pendarahan mukokutan
adalah yang paling umum dengan gejala awal epistaksis, mudah memar, keluar dari gusi,
hematuria, menoragia, dan kadang-kadang petechia, purpura dan ekimosis. Dalam beberapa
kasus yang parah dapat terjadi Perdarahan dalam sistem saraf pusat dapat menyebabkan
komplikasi dan masalah serius akibat perdarahan intrakranial.3
Anemia berkembang perlahan karena sel darah merah paruh waktu terpanjang
dibandingkan dengan sel darah putih dan trombosit. Gejalanya tergantung pada perkembangan
anemia dan derajat keparahannya. Pada anemia biasa menimbulkan gejala berupa kelemahan,
sesak nafas, dan sensasi berdebar-debar.3

Pada pansitopenia Infeksi adalah gejala pertama yang muncul . infeksi dapat terjadi
dengan gejala seperti demam dan infeksi berupa faringitis, anorektal, infeksi yang berespon
buruk terhadap antibiotik. Pada beberapa Pasien dapat berkembang menjadi sepsis .1

2.4 Pendekatan Diagnosis Pansitopeni

Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dalam anamesis harus dilakukan secara lengkap untuk mengetahui apakah terdapat
riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya dan gejala klinis yang ada.
 Gambar 2. Evaluasi gejala klinis pansitopeni 1

Semua pasien dengan pansitopenia harus menjadi sasaran hitung darah lengkap (CBC),
jumlah retikulosit dan pemeriksaan darah perifer. Pada pemeriksaan darah lengkap dapat
ditemukan ketiga komponen darah menurun. Pada kasus pansitopenia yang diakibatkan
kerusakan sumsum tulang harus dievaluasi dengan periksa retikulosit. Hitung retikulosit yang
akurat adalah kunci untuk memulai evaluasi pansitopenia. Biasanya, retikulosit sel-sel merah
yang baru-baru ini dilepaskan dari sumsum tulang. Jumlah retikulosit normal berkisar dari 1-2%
dan mencerminkan penggantian harian 0,8-1% dari populasi RBC beredar. Jumlah retikulosit
menyediakan ukuran produksi RBC yang andal.5 Jumlah retikulosit dan jumlah retikulosit
mutlak (ARC) harus dilakukan pada hari pertama bersama CBC untuk menghindari terapi
perubahan terkait dalam jumlah retikulosit terutama dengan anemia nutrisi. Jumlah retikulosit
absolut (ARC) adalah indeks terhitung yang berasal dari produk retikulosit hitung persentase dan
hitungan RBC (Normal; Pria: 4,32-5,72 juta / cmm, Wanita: 3,90-5,03 juta / cmm). ARC adalah
penanda produksi sel darah merah oleh sumsum tulang. Itu memainkan peran penting dalam
membangun penyebab pansitopenia dan membantu membedakan antara hipoproliferatif dan
hiperproliferatif. Kisaran normal jumlah retikulosit mutlak adalah 50.000-100,000 / cmm. Semua
kasus pansitopenia dengan ARC yang sangat rendah (<25.000 /cmm) harus diperiksa dengan
aspirasi sumsum tulang untuk anemia aplastik.5 Semua kasus pansitopenia dengan tinggi ARC (>
100.000 / cmm) juga harus dievaluasi oleh tulang aspirasi sumsum kecuali ada riwayat sugestif
sepsis atau malaria. Pansitopenia dengan ARC 25.000-50.000 /.5

Gambar 3. Alur Diagnosis Pansitopeni1

2.5 Diagnosis Banding Pansitopeni

1. Haematopoiesis megaloblastik

Haematopoiesis megaloblastik adalah kegagalan sumsum tulang karena kekurangan

vitamin B12 (cobalamin) dan folat ditandai dengan gambaran hiperseluler. Vitamin B12 ini
penting perannya dalam sintesis DNA. Kekurangan vitamin B12 juga dapat menyebabkan
neuropatik perifer . 6
2. Hipersplenisme

Hipersplenisme ditandai oleh splenomegali,sumsum tulang normal atau hiperplastik, dan

respon terhadap splenektomi. Dalam hipersplenisme ada penumpukan perifer dan penghancuran
sel di limpa membesar menghasilkan pansitopenia. Penyebab hipersplenisme termasuk
splenomegali kongestif (Sirosis, gagal jantung kongestif), malaria, hiperreaktif malnutral
splenomegali, leishmaniasis, thalassemia, dan penyakit Hodgkin. Hipersplenisme jarang bisa
terjadi idiopatik.6

3. Infeksi

Abnormalitas hematologis sering terjadi pada kasus kasus infeksi . salah satu yang
menyebabkan pansitopenia diamati terjadi pada pasien dengan infeksi HIV. Pansitopenia
biasanya terlihat pada stadium lanjut infeksi HIV. Etiologi pansitopenia pada stadium HIV lanjut
adalah multi-faktorial di alam dan termasuk viral load yang tinggi, penggunaan antiretroviral
terapi, dan adanya oportunistik akut atau kronis infeksi. Hepatitis virus telah diketahui
menyebabkan pansitopenia sementara selama perjalanan penyakit dan juga dikaitkan dengan
anemia aplastik. Hepatitis terkait dengan pansitopenia dan anemia aplastik biasanya fatal. Virus
Epstein-Barr, cytomegalovirus, dan jarang hepatitis A dan virus dengue juga bisa menyebabkan
pansitopenia.6 Depresi jumlah darah ringan biasa terjadi berbeda tergantung besarnya infeksi
virus dan bakteri .

4. Anemia Aplastik

Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses

hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primitif
hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang. Mekanisme
pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia seperti benzene, obat,
atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak.
Mekanisme kedua, didukung oleh observasi klinik dan studi laboratorium, yaitu imun
sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan
 sumsum tulang setelah graft versus host disease, eosinophilic fascitis, dan hepatitis.
Mekanisme idiopatik, asosiasi dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang
berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan
proses imunologi. Sel sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor
penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis
inhibiting cytokinesis seperti interferon  dan tumor nekrosis faktor .. Efek dari imun
sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa
hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap
terapi imunosupresif.1,7
Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 10% jumlah sel
batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan bahwa sel stromal dari
pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk
hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas faktor pertumbuhan hematopoetik
dengan jumlah normal atau meningkat.7
5. Myelodysplastic syndromes (MDS)

Myelodysplastic syndromes (MDS) adalah umum penyakit hematologis yang ditandai

oleh cytopenias terkait dengan sumsum sel abnormal yang muncul memproduksi sel darah merah
yang tidak efektif. Insiden dari MDS meningkat seiring bertambahnya usia. Usia rata-rata pada
penyakit onset adalah 70 tahun dengan hanya sekitar 10% dari pasien di bawah ini 50 tahun.
MDS ditandai dengan gangguan diferensiasi dan pematangan, dan oleh perubahan dalam
sumsum tulang. MDS tidak hanya diikuti oleh pengurangan jumlah sel darah tetapi juga dengan
peningkatan risiko (20-25%) mengembangkan leukemia myeloid akut. Penyakit tentu saja
bervariasi dari pasien ke pasien, dengan median waktu bertahan hidup dari beberapa bulan
hingga tahun.

6. Systemic lupus erythematosus (SLE) 8

Merupakan Abnormalitas hematologis seperti anemia, leukopenia, dan trombositopenia

sekunder akibat kerusakan perifer biasanya terlihat pada SLE. Hematologi paling sering
manifestasi dari SLE adalah normocytic dan normochromic anemia. Leukopenia juga umum dan
hampir selalu terdiri dari limfopenia dan bukan granulocytopenia. Trombositopenia mungkin
merupakan masalah yang berulang pada SLE. Cytopenias dari myelofibrosis autoimun juga tidak
biasa terlihat pada SLE. Sitopenia idiopatik dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan
Sitopenia idiopatik dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan (ICUS) adalah diagnosis
sementara yang diusulkan baru-baru ini yang mengenali pasien yang hadir dengan cytopenias
etiologi yang belum ditentukan. Kriteria diagnostik untuk ICUS termasuk: i) sitopenia persisten
selama 6 bulan (Hb <11mg / dl, neutrofil <1,5x109 / L, dan trombosit <100x109 / L); ii) Tidak
ada fitur morfologis dari myelodysplasia; iii) normal analisis kromosom; dan iv) Riwayat klinis
terinci dan investigasi yang mengecualikan penyebab sekunder lainnya dari cytopenias.7
Diagnosis ICUS seharusnya didirikan ketika semua diagnosis diferensial yang mungkin ada
dikecualikan. Istilah pansitopenia fatal idiopatik telah disarankan untuk ICUS karena merupakan
penyakit yang mematikan tanpa sebab yang pasti.

7. Obat Induced pansitopenia 1

Obat-obatan adalah penyebab umum pansitopenia. pansitopenia yang diinduksi obat

dapat tergantung dosis atau kekebalan tubuh (idiosynkratik). Chloramphenicol dapat
menyebabkan pansitopenia oleh kedua mekanisme. Azathioprine, obat imunosupresif yang
digunakan untuk pengobatan berbagai penyakit, biasanya menyebabkan leukopenia dan jarang
pansitopenia.

8. Anemia Fanconi

Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik dimana merupakan kondisi
autosomal resesif yang diturunkan sekitar 10% dari pasien dan terlihat pada masa anak-anak.
Tanda-tandanya yaitu tubuh pendek, hiperpigmentasi pada kulit, mikrosefali, hipoplasia pada ibu
jari atau jari lainnya, abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat mental. Fanconi’s anemia
dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada limfosit darah tepi, yang dimana menunjukkan
patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan zat kimia yang meningkatkan penekanan
kromosom (seperti diepoxybutane atau mitomycin C).5

2.6 Penatalaksanaan

Manajemen dalam pansitopenia termasuk identifikasi dan penemuan penyebab yang

mendasari terjadinya pansitopenia menjadi salah satu hal utama yang diperlukan untuk
menentukan terapi kedepannya. Pengobatan tergantung etiologi yang mendasarinya .
pengobatan suportif sesuai dengan gejala yang ditimbulkan juga merupakan indikasi pengobatan.
Pada beberapa kasus seperti Infeksi yang mengancam jiwa dan perdarahan hebat membutuhkan
penanganan segera.
 BAB III

Kesimpulan

Pansitopenia adalah temuan laboratorium yang diatandai dengan penurunan 3 komponen

darah yaitu hemoglobin , leukosit dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan
penyakit yang ditandai dengan Penurunan sel darah merah (Hemoglobin) menyebabkan
penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan, biasanya ditandai dengan
kelemahan,kelelahan, dispneu, takikardi, ekstremitas dingin dan pucat. Leukopenia yaitu
menurunnya sel darah putih kurang dari 4000µl/mm. Penurunan leukosit ini akan menyebabkan
agranulositosis dan akhirnya menekan respon inflamasi . kelainan ketiga adalah trombositopenia
didefinisikan sebagai jumlah trombosit dibawah 100.000/mm. Trombositopenia ini akan
menyebabkan ekimosis, ptekie, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih,
dan komplikasi terparah adalah perdarahan susunan daraf pusat. investigasi temuan etiologi dari
pansitopeni merupakan hal yang sangat penting untuk rencana terapi selanjutnya.
Daftar Pustaka

1. Kumar A. Pancytopenia: Clinical Aproach. Di unduh di http : // www . apiindia . org /

pdf /medicine_update_2017/mu_095.pdf pada tanggal 19 juli 2018
2. Azaad M. Detection of Pancytopenia Associated with Clinical Manifestasion and Their
Final Diagnosis. Di unduh di http : // www . scirp . org / journal / Paper Information
.aspx?paperID =58275 pada tanggal 19 juli 2018
3. Widjanarko A , Sudoyo AW, Salomder H. Anemia aplastik dalam buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi VI 2014. Jakarta : Interna Publishing. h. 2646-56
4. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill education;
2015.p.669-71
5. Weinzierl EP, Arber DA. The Differential Diagnosis and Bone Marrow Evaluation of
New-Onset Pancytopenia. Am J Clin Pathol. 2012;139(1):9-29.
doi:10.1309/AJCP50AEEYGREWUZ.
6. Bhatnagar SK. Pancytopenia in Children: Etiological Profile. J Trop Pediatr.
2005;51(4):236-239. doi:10.1093/tropej/fmi010.
7. Bakhshi S. Aplastic Anemia. Avaiable from : http://emedicine.medscape.com
/article/198759. Accessed July 07, 2008.
8. Schur P H, Berliner N. Hematological manifestations of systemic lupus erythematosus in
adults. USA: Up To Date; 2012
Sindrom mielodisplastik (myelodysplastic syndromes, MDS) adalah kelompok kelainan
heterogen yang ditandai dengan sumsum tulang yang selular, namun sebaliknya terjadi sitopenia
di perifer. Hal ini disebabkan adanya kelainan neoplastic hemopoetik klona yang disebabkan
oleh transformasi ganas sel induk myeloid sehingga menimbulkan gangguan maturasi dan
diferensiasi (displastik) seri myeloid, eritroid atau megakariosit.