SKENARIO 3

DOK.....TANGAN SUAMI SAYA BERGERAK SENDIRI

DOK.....

Seorang wanita 50 tahun yang sehari-harinya

bekerja sebagai pegawai negeri merasa bingung
dengan keadaan suaminya yang berusia 55 tahun
yang mengeluh kedua tangannya mengalami
tremor dan kadang chorea, atetosis, dan kadang
balismus. Kejadian ini terjadi berulang kadang
muncul kadang hilang. Wanita tersebut juga
cemas akan kondisi suaminya yang mengalami
resting tremor, bradikinesia dan rigiditas yang
diderita sejak 1 tahun yang lalu

Key word
Pria 55 tahun
Kedua tangan mengalami tremor
kadang khorea, atetosis, balismus
kejadian hilang timbul
Mengalami bradikinesia, tremor,
rigiditas sejak 1 tahun yang lalu

Bradikinesia : gerakan otot lambat abnormal,

disebut juga bradypragia dan bradycinesia
Bradikinesia : Menurunnya gerakan asosiatif,
berkurangnya gerakan spontan, serta gerakan
volunter yang lamban dan sulit. Gerakan otot lambat
abnormal.
Bradikinesia :gerakan otot lambat abnormal.(Dorland)
Bradikinesia :
Gerakan spontan menurun, gerakan asosiatif
menurun dan gerakan volunter permulanya sangat
lamban dan sulit, karena lambannya gerakan itu
maka wajah pasien seperti topeng (Bahrudin,
2013)
Kelambatan gerakan yang abnormal (dorland,
2013)

Chorea : timbulnya berbagai gerakan cepat bervariasi luas yang

tidak henti-henti, sangat kompleks, menyentak-nyentak, yang
tampaknya terkoordinasi baik, tetapi terjadi secara involunter
(Dorland)
Chorea : gerakan seperti menari yg involunter
Chorea : Gerakan involunter yang berpindah-pindah dari satu
otot ke otot yang lain, diskinetik, tidak teratur, dan berlangsung
dengan cepat mirip seperti gerakan tangan menari.
Chorea : Gerakan yang cepat, spontan seolah-olah bagian dari
gerakan yang normal, biasanya lebih jelas pada anggota gerak
(Moch.Bahrudin, 2010)
Chorea : Timbulnya berbagai gerakan cepat bervariasi luas
yang tidak henti-henti, sangat kompleks, menyentak-nyentak,
diskinetik yang tampaknya terkoordinasi dengan baik tetapi
terjadi secara involunter. Karena dopamin yang meningkat
kolinergik yang menurun.
Chorea :gerakan yang tak hentihenti yang terjadi cepat,
menyentaknyentak, diskinetik dan involunter
Chorea : gerakan involunter cepat, menyentak-nyentak,
diskinetik yang tidak henti-henti (dorland, 2013)

1. Tremor: gerakan involunter bolak balik pada

anggota tubuh sehingga tampak seperti
gemetar
2. Tremor : Gerakan gemetar yang berirama dan
tidak terkendali yang terjadi karena otot
berkontraksi dan berelaksasi secara
berulang-ulang. Getaran atau gigilan
involunter.
3. Tremor : Gerak ritmis tanpa tujuan dan terjadi
berturut-turut( Moch. Bahrudin, 2010)
4. Tremor= getaran/gigilan involunter atau
gerakan osilasi ritmik agak teratur pada
pusat gerak atau dalam 1 bidang tertentu
5. Tremor :
gemetar atau menggigil yang involunter
Gerakan ekstremitas atas yang direntangkan
yang bersifat involunter, bolak balik, dan ritmik
(Dorland, 2013)

 Rigiditas :
- rigiditas pipa : tonus yang relatif konstan selama
pemeriksaan sendi-sendi
-ragiditas roda gigi : akibat tremor pada penyakit parkinson
yang sering ditemukan fleksi dan ekstensi berulang pada
pergelangan tangan
Rigiditas : Meningkatnya tonus otot agonis dan antogonis,
kekakuan atau ketidak fleksibelan yang abnormal.
Rigiditas
: kekakuan atau ketidakfleksibelan (otot tidak
dapat relaksasi), terutama yang abnormal (dorland)
Rigiditas
Penngkatan tonus otot-otot agonis dan antagonis
(coghwell phenomenon) (Bahrudin, 2013)
Kekakuan atau ketidakfleksibelan
Peningkatan tegangan pada ekstensor suatu sendi saat
sendi tersebut difleksikan secara pasif, kemudian tibatiba lemas pada pengerahan tekanan lebih lanjut
Dorland, 2013

 Athetosis :
gerakanmemelintir lambat, berkelok-kelok yang
repetitif dan dilakukan secara tidak disadari,
khususnya pada tangan (dorland, 2013)
Gerakan involunter, yang bersifat pelan, seperti
cacing (bahrudin, 2013)
Hiperkinesia yang ditandai oleh gerakan menyerupai
sekrup yang sangat lambat (Silbernagl, 2013)
Balismus : Gerakan ekstremitas yang kasar, seperti
pada chorea, kadang-kadang hanya mengenai satu sisi
tubuh (hemi-ballismus) (dorland, 2013)
Resting tremor : Tremor dalam keadaan istirahat
(frekuensi 4-6 x/detik (seperti menghitung uang)), mulai
dari salah stau tangan kemudian dapat meluas ke kaki
dan tungkai pada stadium awal biasanya asimetris.
(Bahrudin, 2013)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

RM

Apa saja penyebab keluhan pada pasien?

Bagaimana patofosiologi khorea, tetosis,balismus,bradikinesia, tremor,
rigiditas?
Apa yang menyebabkan bradikinesia dan ragiditas pada penderita?
Apa yg menyebabkan Tremor dan chorea yang hilang timbul pada
penderita?
Mengapa keluhan hilang timbul?
Apa faktor pencetus gejala yang muncul?
Apa diagnosis dan DD penderita tersebut?
Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan pada
penderita?
Bagaimana penatalaksanaan kasus terebut?
Bagaimana prognosis kasus tersebut?
Mengapa tremor hanya terjadi pada kedua tangannya?
Adakah hubungan antara tremor, bradikinesia, dan rigiditas ?
kenapa orangnya dari parkinson 1 thun yg lalu trus bisa jadi atetosis
balismus?
Dimana letak lesi pada keluhan tersebut?

Apa saja penyebab keluhan pada

pasien?

Idiopatik, Degenerasi neuron,

Lingkungan, Toksin, Radikal Bebas,
Faktor Genetik

Parkinsonisme
Kematian dopaminergik neuron dan beberapa
adrenergik dan serotogenik neuron.
Kematian melanin yang mengandung pigmen
dopaminergik neuron di substantia nigra pars
compakta bertanggung jawab atas kelainan
motorik
Terganggunya keseimbangan aktivitas jalur
direk dan indirek pada basal ganglia yang
menyebabkan gangguan gerak
Herediter
Trauma (petinju)
Peradangan (ensefalitis)
Gangguan sirkulasi (aterosklerosis)
Tumor dan keracunan

Penyakit Parkinson
Degenerasi ganglia basalis terutama di
substansia nigra pars compacta (SNc) yang
disertai dengan adanya inklusi sitoplasmik
eosinofilik
Idiopatik
Chorea
Chorea minor : post infeksi streptokokus
beta hemolitikus grup A (autoimun)
Chorea mayor adanya lesi di subtalamik
nukleus (iskemia, tumor)
Akibat pemakaian obat antiparkinson jangka
panjang yang menyebabkan pengurangan
peghambatan oleh dopamin di thalamus

Bagaimana patofosiologi khorea,

tetosis,balismus,bradikinesia, tremor,
rigiditas?
-

KhoreaDegenerasi jaras inhibisi diantara korpus

striatum dan substansia nigra seperti yang terjadi pada
penyakit Huntington dan diakibatkan oleh berkurangnya
sekresi GABA, substansi P, dan Asetilkolin di substansia
nigra.
- Substansia nigra mempunyai sel2 neuron yang
menghasilkan
neurotransmiterdopamine
apabila
dopamine menurun bradykinesia,tremor dan
rigiditas
- Karena sekresi dopamin di nukleus kaudatus ,
mengakibatkan aktivasi nukleus kaudatus , terjadi
rangsangan
pada
sistem
motoris
kortikospinalis,
sehingga otot menjadi kaku. Kemudian terjadi feedback
mekanisme yaitu inhibisi antagonis dopamin kemudian
terjadi tremor.

Apa yang menyebabkan bradikinesia dan

ragiditas pada penderita?

Adanya lesi pada substantia nigra dan globus palidus yang menyebabkan
sindroma hipokinesia hipertoni
Tremor dopamin (turun),kolinergik (naik)
Chorea dopamin (naik), kolinergik (turun)
Bradikinesia dopamin (turun)
Rigiditas tonus
Bradikinesia dan rigiditas timbul akibat penurunan dopamin
Kemungkinan karena efek pemakaian obat dopaminergik yang menyebabkan efek
samping on/off effek
Terjadi pengurangan aktifitas neuron pada SNc (substansia nigra pars compacta)
menyebabkan berkurangnya aktifitas jalur direk dan meningkatkan aktifitas jalur
indirek. Perubahan ini akan menyebabkan peningkatan aktifitas pada nukleus
subthalamus dan neuron pada Gpi (globus palidus internus) yang akan
menyebabkan penghambatan yang berlebihan pada jalur thalamokortikal
menyebabkan terjadinya bradikinesia
Kehilangan sel di substansia nigra penghambatan neuron glutamatergik
menurunkan persarafan dopaminergik penghambatan thalamus yang
berlebihan menghambat gerakan voluntar tonus otot meningkat
(rigiditas) resting tremor (gerakan bergantian)

Apa yg menyebabkan Tremor dan chorea yang

hilang timbul pada penderita?

Tremor : trauma, inflamasi, penuaan,toksik,herediter

Korea : huntington kerusakan kromosom 4
sydenham infeksi imunologi oleh streptokokus
Adanya gangguan sistem ekstrapiramidal, piramidalis, dan cerebellum, ketidak
seimbangan kolinergik dan dopaminergik.
Adanya penigkatan dopaminergik atau penurunan GABA, dan adanya tremor setelah
aktivitas (action tremor)
Karena terjadi gangguan sistem extrapiramidal
Trigger dari kondisi tersebut antara lain kedinginan, kelelahan dan emosi
Tremor :Karena terjadi gangguan di daerah korteks motorik, ganglia basalis dan di
daerah perifer.
Rigiditas : Karena terjadi kerusakan neuron neuron dopaminergik di sbstansia nigra
yang menyebabkan nukleus kaudatus dan putamen menjadi sangat aktif dan
menghasilkan sinyal output yang terus-menerus ke sistem pengatur motorik
kortikospinal.
Gejala yang dialami penderita bisa timbul bila ada faktor pencetus.
Karena terjadi lesi pada corpus striatum kontralateral yang menyebakan hiperkinesia
( dopamin dan cholinergik ) dan hipokinesia ( dopamin dan cholinergik )
Tremor karena kekurangan Dopamin sedangkan Chorea karena Kurangnya Ach
Hilang timbul : Karena adanya proses eksitasi dan inhibisi, yang terkadang bisa
meredam atau menyeimbangkan antara dopaminergik dan kolinergik
Korea dan bradikinesia bergantian : Adanya lesi di ganglia basalis menyebabkan
timbulnya chorea dan bradikinesia secara bergantian karena terjadi desensitisasi
dopamin sehingga terjadi tremor.

Mengapa keluhan hilang timbul?

Adanya ketidakseimbangan aktivitas

jalur direct (globus palidus internus)
dan jalur indirect (globus palidus
eksternus dan subthalamus nukleus)
Resting tremor merupakan gerakan
yang bergantian (4-8 per detik)

Apa faktor pencetus gejala

yang muncul?
Faktor pencetus berupa stress dan
pekerjaan

Apa diagnosis dan DD

penderita tersebut?
Dx parkinson, chorea sydenham
DD huntington, chorea
Hipokinesia: Parkinson
Hiperkinesia: Chorea, Huntington, dll

Parkinson dissease, huntington

dissease, chorea sydenham
: Parkinson, Parkinsonisme, Chorea
Sydenham, Distonia, Penyakit
Huntington, Atetosis, Hemibalismus,
Penyakit Wilson
Initial dx: Parkinson dan khorea

Pemeriksaan apa yang dapat dilakukan pada

penderita?

Pemeriksaan fisik dan Tes neurologi

Jenis tremor apa saja?
Resting tremor, fisiologi tremoor, ataksia tremor, postural tremor, dan activity
tremor

Pmx fisik : CT scan, MRI

Pmx reflex fisiologi,patologi
Pemeriksaan klinis neurologis dan pemeriksaan laboratorium

Jika pada pasien parkinson: meningk. Pembentukan dopamin di neuron

nigrostreatum, yaitu dgn pemberian L-dopa, yakni prekusor dopamin yang tidak
dapat melewati BBB.
INSPEKSI
dimulai sejak pasien masuk ke dalam kamar praktek (saat berjalan, melepaskan
sepatu dan pada saat pasien naik tempat periksa)

tubuh simetris atau tidak

kelumpuhan, kedipan mata, dsb

perhatikan pasien saat jalan, sikap, atrofi,gerakan involunteer, kekuatan otot

Pemeriksaan penunjang : EMG (Electromyography), Laju endap darah, EKG, MRI

Bagaimana penatalaksanaan kasus

terebut?

Gx. Medikamentosa, Tx.operatif

Parkinson : L-dopa agonis
dopamin,inhibitor COMT
Chorea : phenotiazin
Jika pada pasien parkinson: meningk.
Pembentukan dopamin di neuron
nigrostreatum, yaitu dgn pemberian Ldopa, yakni prekusor dopamin yang
tidak dapat melewati BBB.
Tx: Ropinirole 0,25 mg tid 9 to 24 mg/
day apabila curiga parkinson

Bagaimana prognosis kasus

tersebut?
Prognosis : baik jika di terapi sejak
dini
buruk jika tidak di
terapi,kecacatan
permanen

Mengapa tremor hanya terjadi

pada kedua tangannya?

kenapa orangnya dari parkinson 1 thun yg

lalu trus bisa jadi atetosis balismus ?
Di Huntington chorea, isi dopamin striatal adalah normal,
menunjukkan bahwa perubahan patologis utama terletak pada
masih hidup - tapi sakit - menengah, berduri, neuron
dopaminergik striatal. Agen farmakologis yang baik menguras
dopamin (misalnya, reserpin dan tetrabenazine) atau
memblokir reseptor dopamin (misalnya, obat neuroleptik)
meningkatkan chorea, yang memberikan dukungan lebih
lanjut untuk pengamatan ini. Mengingat bahwa obat yang
menurunkan kadar striatal dopamin meningkatkan chorea,
meningkatkan jumlah dopamin memburuk chorea, seperti di
chorea levodopa-diinduksi terlihat pada orang dengan
penyakit Parkinson

Dimana letak lesi pada keluhan tersebut?

Di ganglia basalis arena terdapat

traktus ekstrapiramidalis yang
berfungsi sebagai pusat motorik

Dihubungkan dengan
skenario

no

DD

Ke2 tgn bergerak &

slt dikendalikan

Terjadi
berulang
kadang
muncul
kadang tidak

1.

Parkinson disease

+ (resting tremor)

2.

Huntington
disease

+ (chorea)

3.

Chorea Sidenham

+ (chorea)

4.

Distosia

5.

Hemifasial
spasme

KESIMPULAN
Berdasarkan kasus di atas,
diperlukan anamnesa lengkap,
pemeriksaan fisik (neurologis),
pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan diagnosa pasti.
Diagnosa yang mendekati dari
gejala klinis pada skenario yaitu
parkinson.

Karena terjadi kerusakan otak terutama nukleus kaudatus dan putamen yang
progresif dan dapat terjadi secara reversibel maupun ireversibel.
Karena diduga mengkonsumsi obat golongan L-dopa jangka panjang begitu juga
sebaliknya.