LAPORAN KASUS

GIGITAN ULAR

Oleh :
Veronika Peny Laba, S.Ked
FAB 117 032

PEMBIMBING :
dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp. KFR
dr. Tagor Sibarani

MODUL REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UNPAR
PALANGKA RAYA
2018
PENDAHULUAN
• Kasus Snake Bite atau kasus gigitan ular temasuk
kasus yang sering dijumpai di Unit Gawat Darurat.
Tidak ada data tentang berapa kasus gigitan ular di
Indonesia karena masih banyak yang dibawa ke
pengobatan tradisional bukan ke pelayanan medis.
Sebagai perbandingan, antara tahun 1999 sampai
tahun 2001terdapat 19.335 kedatangan ke rumah
sakit di Malaysia karena bisa gigitan binatang.
Sebagian besar diantaranya disebabkan oleh gigitan
ular.
• Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan
envenomasi; dibagi menjadi perawatan di lapangan dan
manajemen di rumah sakit. Perawatan di lapangan
seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama
adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka
tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan
dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk
daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat
insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut,
pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan
listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai
dengan prinsip dasar emergency life support.
Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama
implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).
LAPORAN KASUS
• PRIMARY SURVEY (Tn. M.W, Laki-laki)
• Vital Sign :
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 102 x/menit, reguler, kuat angkat
• Suhu : 36,9 0C
• Pernapasan : 20 x/menit, thorakal-abdominal
• Airway : bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
• Breathing :spontan, 20x/menit, pernapasan
thorakal-abdominal, pergerakan thorakssimetris
kanan&kiri
• Circulation : nadi 80 x/menit, reguler, kuat angkat. CRT <2
detik
• Disability : GCS 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6),
Tampak kesakitan, Gerakanaktif 4
• Evaluasi masalah: Kasus ini merupakan kasus yang
termasuk dalam Priority sign yaitu pasien datang
setelah digigit ular dan terlihat kesakitan sehingga
memerlukan penanganan segera. Pasien
ditempatkan di ruang bedah. Pasien diberi label
kuning.
• Tatalaksana awal : Tata laksana awal pada
pasien ini adalah pasien ditempatkan diruang
bedah, posisikan pasien dan bersihkan luka.

5
Secondary Survey
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M.W
• Usia : 19 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kuala Pembuang
• Tanggal pemeriksaan : 25 September 2018

6
Anamnesis
• Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu pasien
• Keluhan Utama : Digigit Ular
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien rujukan RSUD Kuala Pembuang dengan diagnosis
Snake Bite grade II (cobra). Pasien digigit ular 10 jam
yang lalu sebelum tiba di RSUD Doris Sylvanus. Pasien
mengeluh kaki kanan terasa baal, tidak dapat
digerakkan . pasien mengeluh lemas, pusing, mual dan
muntah disangkal, makan minum biasa, BAB BAK biasa.
berdebar-debar disangkal, sesak disangkal, bengkak
pada luka gigitan.

7
 …anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu dan

Pengobatan
• Riwayat Alergi disangkal. Riwayat
Imunisasi Lengkap.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat sakit serupa pada keluarga
disangkal.

8
PEMERIKSAAN FISIK
• PEMERIKSAAN FISIK • Thoraks

• Keadaan Umum : Tampak Kesakitan • Paru-paru

• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan
• Kesadaran : Compos kanan, penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Mentis
• Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
• Vital sign (IGD) :
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
• Nadi : 102 x/menit,
reguler kuat angkat • Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki -/-
• Jantung
• Suhu : 36,9 0C (axilla)
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Pernapasan : 20 x/menit,
thorakal-abdominal • Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea midclavicula
sinistra ICS V.
• Kepala dan Leher
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal,
• Konjungtiva anemis (-/-) mumur (-), gallop (-).

• Sklera ikterik (-/-), • Abdomen

• Inspeksi : datar
• Refleks pupil (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Bibir pucat (-)
• Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Sianosis (-)
• Perkusi : timpani
• Pembesaran KGB di leher (-).
• Ekstremitas
• Akral hangat, CRT < 2 detik
• Edem cruris dextra
• Sianosis (-/-) 9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Leukosit : 13,43 x 103/uL
• Hb : 17,3 g/dL
• Ht : 39,2 %
• Trombosit : 203 x 103/uL
• GDS : 146 mg/dL
• Ureum : 22 mg/dL
• Creatinin : 1,1 mg/dL
• HbsAg : (-) negatif
• CT/BT : 400/200
• Elektrolit : dalam batas normal
•

10
DIAGNOSIS
Snake Bite

11
TATALAKSANA
• Penatalaksanaan IGD Prognosis
• IVFD NaCl 0,9% drip • Quo ad vitam : bonam
Serum Anti Bisa Ular 1 • Quo ad functionam : bonam
vial  16 tpm • Quo ad sanationam : bonam
• Insisi Cross
• Inj Cefotaxime 2x1 g /IV/
ST
• Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Imobilisasi kaki kiri
•

12
 DEFINISI
• Luka gigitan adalah cedera yang
disebabkan oleh mulut dan gigi hewan
atau manusia.
• Beberapa luka gigitan perlu ditutup
dengan jahitan, sedang beberapa
lainnya dapat sembuh dengan
sendirinya
Luka gigitan ini Kerusakan jaringan secara umum,
dapat
menyebabkan:

Perdarahan serius bila pembuluh darah besar

terluka
Infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti
rabies
Dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular

Awal dari peradangan

 Perbedaan Ular Berbisa dan Ular
Tidak Berbisa
Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Bulat Elips, segitiga

Kepala
Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Gigitan
Warna Warna-warni Gelap
• Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur
penyusun, sebagian besar adalah protein, termasuk
enzim dan racun polipeptida
• Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular
dapat dibedakan menjadi :
• bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung
dan sistem pembuluh darah;
• bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem
saraf dan otak; dan
• bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi
gigitan.
Patofisiologi Bisa Ular
 Tanda dan gejala gigitan ular
berdasarkan jenis ular
Gigitan Elapidae (misalnya : ular kobra, ular weling, ular
sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas,
kraits)
Setelah digigit ular
15 menit : muncul gejala
sistemik
10 jam : paralisis otot-otot
Semburan kobra pada mata
wajah, bibir, lidah, tenggorokan,
dapat menimbulkan rasa sakit
Gambaran sakit yang berat, sehingga sukar berbicara, susah
yang berdenyut, kaku pada
melepuh, dan kulit rusak menelan, otot lemas, ptosis,
kelopak mata, bengkak di
sakit kepala, kulit dingin,
sekitar mulut.
muntah, pandangan kabur,
parestesia di sekitar mulut.
Kematian dapat terjadi dalam
24 jam
 ...Tanda dan Gejala

• Gigitan Viporidae/Crotalidae (misalnya ular tanah,

ular hijau, ular bandotan puspo)
• Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa
jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke
seluruh anggota tubuh.
• Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah
beberapa jam
• Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas
siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan
perdarahan hebat.
 ...Tanda dan Gejala

Gigitan Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal,

Hydropiridae berkeringat, dan muntah.
(misalnya
ular laut)

Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya

timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil,
spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria
yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap
(penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta
henti jantung.
 ORANG-ORANG YANG MEMILIKI
RESIKO LEBIH BESAR UNTUK TERKENA
GIGITAN ULAR
petani

penangkap pekerja
ular perkebunan

pemburu nelayan

pawang ular
 Penegakan Diagnosis
Anamnesis pada bagian tubuh mana anda terkena
gigitan ular?
kapan dan pada saat apa anda terkena
gigitan ular?
perlakuan terhadap ular yang telah
menggigit anda?
apa yang anda rasakan saat ini?
... Penegakan Diagnosis

• bentuk kelapa segitiga,

ukuran gigi taring kecil,
dan pada luka bekas
gigitan tedapat bekas
gigi taring
 ... Penegakan Diagnosis

Gejala Umum Gigitan Ular

 Tanda dan Gejala Sistemik
Umum (general) Kardiovaskuler (viperidae)
• mual, muntah, nyeri perut, lemah, • gangguan penglihatan, pusing,
mengantuk, lemas pingsan, syok, hipotensi, aritmia
jantung, edema paru, edema
konjunctiva (chemosis)
Perdarahan dan gangguan
pembekuan darah (Viperidae)
• perdarahan yang berasal dari luka
yang baru saja terjadi dan dari
luka yang telah menyembuh
sebagian (oldrus-mene partly-
healed wounds), perdarahan
sistemik spontan – dari gusi,
epistaksis, perdarahan intrakranial
(meningism, berasal dari
perdarahan subdura, dengan
tanda lateralisasi dan atau koma
oleh perdarahan cerebral),
hemoptisis, perdarahan perrektal
(melena), hematuria, perdarahan
pervaginam, perdarahan
antepartum pada wanita hamil,
perdarahan mukosa (misalnya
konjunctiva), kulit (petekie,
purpura, perdarahan diskoid,
ekimosis), serta perdarahan retina
 ...Tanda dan Gejala Sistemik

Destruksi otot Skeletal ( sea snake,

Neurologis (Elapidae, Russel viper)
• mengantuk, parestesia,
abnormalitas pengecapan dan
pembauan, ptosis, oftalmoplegia
eksternal, paralisis otot wajah dan
otot lainnya yang dipersarafi
nervus kranialis, suara sengau
atau afonia, regurgitasi cairan
melaui hidung, kesulitan untuk
menelan sekret, paralisis otot
pernafasan dan flasid generalisata
beberapa spesies kraits, Bungarus
niger and B. candidus, western
Russell’s viper Daboia russelii)
• nyeri seluruh tubuh, kaku dan
nyeri pada otot, trismus,
myoglobinuria, hiperkalemia,
henti jantung, gagal ginjal akut.
Sistem Perkemihan
• nyeri punggung bawah,
hematuria, hemoglobinuria,
myoglobinuria, oligouria/anuria,
tanda dan gejala uremia (
pernapasan asidosis, hiccups,
mual, nyeri pleura)
 ...Tanda dan Gejala Sistemik

• gejala endokrin : Insufisiensi hipofisis/kelenjar

adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior.
• Pada fase akut : syok, hipoglikemia.
• Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah
gigitan) : kelemahan, kehilangan rambut seksual
sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis,
hipotiroidism
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Tekanan Kompartemen
 PENATALAKSANAAN KERACUNAN
AKIBAT GIGITAN ULAR
Langkah-langkah yang harus diikuti pada
penatalaksanaan gigitan ular adalah5:
1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan
secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum
korban dibawa ke rumah sakit
 ...PENATALAKSANAAN

2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit

secepatnya, dengan cara yang aman dan
senyaman mungkin.
3. Pengobatan gigitan ular
Pada umumnya terjadi salah pengertian
mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode
penggunaan torniket (diikat dengan keras
sehingga menghambat peredaran darah), insisi
(pengirisan dengan alat tajam), pengisapan
tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit.
 ...PENATALAKSANAAN

4. Terapi yang dianjurkan meliputi:

• Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
• Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun
elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di
sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai
bagian yang terdekat dengan gigitan.
• Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi
penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan;
penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi.
• Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan
toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.
• Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara
intramuskular.
• Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.
• Pemberian serum antibisa
 SERUM ANTI BISA ULAR

Pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti

bisa ular merupakan serum polivalen yang dimurnikan
dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang
dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai efek
neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di
Indonesia.
Kandungan Serum Anti Bisa Ular
• Tiap ml dapat menetralisasi :
• Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
• Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50
• Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
• Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet
 INDIKASI PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR

1. Gejala venerasi sistemik

• Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),
koagulopati, atau trombositopenia.
• Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal,
paralisis, dan lainnya.
• Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis),
kelainan EKG.
• Cedera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis),
peningkatan kreatinin/urea urin (hasil laboratorium).
Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis),
dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis
intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti
laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi.
 ...INDIKASI PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR

2. Gejala venerasi lokal :

• Pembengkakan lokal yang melibatkan lebih dari
separuh bagian tubuh yang terkena gigitan (tanpa
adanya turniket) dalam 48 jam setelah gigitan.
Pembengkakan setelah tergigit pada jari-jari ( jari
kaki dan khususnya jari tangan). Pembengkakan
yang meluas ( misalnya di bawah pergelangan
tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah
gigitan pada tangan dan kaki), pembesaran kelenjar
getah bening pada kelenjar getah bening pada
ekstremitas yang terkena gigitan.
 Cross Insisi

Setelah Bisa yang dapat

tergigit terbuang
3 menit 90%

15-30 menit 50%

1 jam 1%
TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA
LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemik
a. Tanda gigitan taring (fang Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,
marks) lemah, mengantuk, lemas.
b. Nyeri lokal Kelainan hemostatik : perdarahan spontan
c. Perdarahan lokal (klinis), koagulopati, atau trombositopenia.
d. Kemerahan Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia
e. Limfangitis eksternal, paralisis, dan lainnya.
f. Pembesaran kelenjar limfe Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok,
g. Inflamasi (bengkak, merah, arritmia (klinis), kelainan EKG.
panas) Cedera ginjal akut (gagal ginjal) :
h. Melepuh oligouria/anuria (klinis), peningkatan
i. Infeksi lokal, terbentuk abses kreatinin/urea urin (hasil laboratorium).
j. Nekrosis Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat
gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan
adanya hemolisis intravaskuler atatu
rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium).
Serta adanya bukti laboratorium lainnya
terhadap tanda venerasi.
 Pemberian anti bisa ular dapat
menggunakan pedoman dari Parrish
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok

III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,

petekie,ekimosis

IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal

ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh
PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR)

Derajat SABU (serum

parrish antibisa ular)
0-1 Tidak perlu

2 5-20 cc

3-4 40-100 cc
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU,
dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat
meningkat maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
 Komplikasi
• Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan
hilangnya kulit.
• Komplikasi kardiovaskuler
• komplikasi hematologis
• kolaps paru
 Prognosis
• Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa
dapat tertolong dengan baik, memprediksi
prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi
sulit
 Pencegahan
1. Mengenali ular lokal di daerah masing-masing, mengetahui tempat
tinggal dan tempat persembunyian yang disukai ular, mengetahui
waktu dan cuaca dimana ular akan lebih aktif, terutama gigitan ular
setelah hujan, saat banjir, saat panen, serta malam hari
2. Gunakan sepatu atau bots dan celana panjang, khususnya saat
berjalan di malam hari atau semak-semak
3. Gunakan cahaya (lampu senter, obor) saat berjalan di malam hari
4. Hindari ular sejauh mungkin, termasuk pertunjukan penjinak ular.
5. Bila memungkinkan, hindari tidur di tanah
6. Jauhkan anak-anak dari daerah yang diketahui rawan ular
7. Hindari atau lakukan dengan saat hati-hati saat menangani ular mati,
atau ular yang terlihat mati
8. Hindari reruntuhan, sampah, gundukan anai-anai, atau hewan
domestik yang dekat dengan hunian manusia, karena dapat menarik
ular
9. Memeriksa rumah secara berkala untuk ular.
10. Untuk mencegah gigitan ular laut, nelayan sebaiknya menghindari
menyentuh ular laut yang tertangkap jala dan terpancing.
 KESIMPULAN
• An. N 10 tahun datang dengan keluhan Nyeri pada
luka gigitan dirasakan oleh pasien, berdebar-debar
disangkal, sesak disangkal, bengkak pada luka
gigitan disangkal, rasa kesemutan disangkal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang, didapatkan diagnosis Snake Bite.
• Penatalaksanaan awal yang diberikan kepada
pasien adalah IVFD RL 20 tpm, insisi Cross, injeksi
tentagam 1 amp (IM) 30 menit setelah dilakukan
insisi cross, injeksi SABU 2 x 1 vial (IM). Pasien
dikonsulkan ke bagian bedah.
DAFTAR PUSTAKA
• Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept Bites Of Venomous
Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002
• WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region.
• Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et al. 2008. The
Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of
Envenoming and Deaths. PLoS Med 5(11): e218. doi:10.1371/journal.pmed.0050218
• SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Available from :
www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan
• Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan
Ular Berbisa. Available from : www.pom.id
• Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar Ilmu Bedah,
Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100
• Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104
• Emedicine Health. 2005. Snakebite. available from :
http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite
• Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman
pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.