Status Anak

KEPANITERAAN DASAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan ArjunaNo.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD ANTONIO

Nama: Desy Dwi Engki Pradata TandaTangan:

Nim: 102017135

Dr.Pembimbing : dr. Rudy, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama: An. I Sukubangsa: Jawa
Tanggal lahir: Jakarta, 08-08-2020 Agama : kristen
Umur : 12 bulan Pendidikan:Belum sekolah
Jenis kelamin: perempuan Masuk RS : 07-08-2020
Alamat : jakarta

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH
Nama : Tn. w Agama : kristen
Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA
Sukubangsa : jawa Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : jakarta
IBU
Nama : Ny. s Agama : kristen
Umur : 30 tahun Pendidikan : SMA
Sukubangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jakarta
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

1
 Status Anak

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis(ibu kandung)Tanggal: 07 Agustus 2021 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama
Anak mengalami diare sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seseorang ibu membawa anaknya ke rumah sakit dengan keluhan diare. Diare dialami
sudah sejak 3 hari SMRS. Diare terjadi 9-11x dalam sehari, banyaknya lebih dari setengah
gelas aqua dalam setiap kali diare, menurut ibu pasien diarenya cair dan terdapat adanya
ampas yang berwarna kekuningan, ibu menyangkal adanya diare berlendir dan berdarah, dan
baunya juga tidak terlalu menyengat. Ibu menyangkal anaknya diberikan makanan atau
jajanan diluar. Menurut ibu, pasien juga mengalami muntah 4x dan sebanyak kurang lebih
setengah gelas botol aqua setiap muntah, muntah terjadi ketika anak seteleh makan dan
minum, muntahannya berampas. Ibu pasien mengatakan anak rewel serta sering menangis
dan sering menetek dan banyak minum, tetapi 2 hari SMRS pasien mulai malas untuk
menetek dan mulai tampak adanya lemas. Ibu pasien mengatakan bahwa anak juga
mengalami demam sejak mulai awal diare dan muncul secara mendadak dengan suhu yang
tinggi. Ibu menyangkal adanya kejang, BAK pasien juga masih dalam kondisi baik.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Ibu pasien mengatakan bahwa saat hamil dia memeriksakan kehamilannya ke bidan 1
bulan sekali, ibu hamil An.I saat berusia 25 tahun dan merupakan kehamilan anak
pertama. Ibu pasien juga menyangkal adanya Riwayat diabetes miletus, hipertensi atau
penyakit yang lainnya saat sedang hamil.

KELAHIRAN
Tempat lahir Rumah sakit / Rumah bersalin / rumah
Lain – lain :

Penolong persalinan Dokter / Bidan /dukun terlatih /tradisional

2
 Status Anak

Lain – lain :

Cara persalinan Spontan /tindakan

Penyulit , kelainan : Tidak ada

Masa Gestasi Lebih bulan/ cukup bulan/ kurang bulan

Keadaan Bayi Berat badan lahir : 3000 gr

Panjang badan lahir 46cm
Lingkar kepala : -
Langsung / tidak langsung menangis
Pucat/biru/kuning/kejang
Nilai APGAR: 9
Kelainan bawaan: -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertubuhan gigi pertama : -
Tengkurap : 4 bulan Merangkak : 8 Bulan
Duduk : 7 bulan berbicara -
:
Berdiri : - Membaca dan menulis : -
Berjalan : - Berlari :

Riwayat Imunisasi
Pasien rutin mendapat imunisasi. Ibu pasien selalu membawa pasien ke posyandu
Vaksin Dasar Booster
(Umur) (Umur)
B.C.G 2 bulan
D.P.T/ D.T 2 Bulan 3 Bulan 4 bulan -

3
 Status Anak

Polio 2 Bulan 3 Bulan 4 bulan

Campak 9 Bulan
Hepatitis B Lahir 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan
M.M.R -

Riwayat Nutrisi:
Susu : anak diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan dan selanjutnya bersamaan dengan
MPASI
Makanan padat : Bubur lunak saat usia 7 bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan : berkurang
Variasi : beragam
Jumlah : cukup (1 mangkuk kecil setiap kali makan)
Frekuensi : 3 kali / hari

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(- ) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(- ) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(- ) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut. (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(- ) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(- ) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(- ) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(- ) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
KejangDemam 

4
 Status Anak

Epilepsy 

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Pasien, 11 bulan

Keterangan :
= Pria = Wanita
= Meninggal

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah, tinggal di Bangunan permanen
(Rumah Pribadi), dengan ventilasi cukup, rumah OS di dalam komplek sehingga jarang
terpapar asap kendaraan, sumber air untuk memasak, dan MCK dari air Sumur, ada WC
dan dapur sendiri, seluruh alat makan dicuci menggunakan air sumur yang sama juga serta
botol susu hanya dicuci dengan hanya menggunakan air biasa dan tidak pernah
menggunakan air mendidih. Rumah dihuni oleh 3 orang, yaitu Ayah, Ibu, Pasien, di
keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa, di lingkungan juga tidak ada anak yang
diare, Ibu pasien sering belanja makanan dari pedagang kaki lima yang lewat di komplek
rumah pasien untuk di santap bersama. (bakso, Sate, nasi goreng). Kebiasan cuci tangan ibu
Baik (sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi Anak makan), Kebiasaan cuci
tangan pasien kurang diperhatkan.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

5
 Status Anak

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(+) Demam (-) Rash
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(+) Diare ( -) Konstipasi
(- ) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik
( -) Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul
( -) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin

6
 Status Anak

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 8 kg
Berat tertinggi (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 8 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 07 Agustus 2021 jam 10.00 WIB
Keadaan umum: tampak lemah,malas menetek. kesadaran: letargis
Tanda-tanda vital: TD = mmHg, S = 38° C,
RR = 40x/menit, HR = 130x/menit

Antropometrik : Usia =11 bulan IMT = -

PB = 75 cm BB/U = (8/9) X 100%= 88% (gizi baik)
BB = 8 kg
BB/TB=(8/9.4)x100%=101,3%(gizibaik)
TB/U = (74/73) x 100%=85% (gizi baik)

Kulit : sawo matang, pertumbuhan rambut merata, lapisan lemak tipis, suhu teraba hangat,
pigmentasi merata, tidak ada pelebaran pembuluh darah.
Kepala : Normocephal, tidak ada lesi/benjolan, rambut warna hitam dengan distribusi merata
dan tidak mudah dicabut, wajah simetris dan pucat, tidak ada nyeri pada sinus paranasal.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, cekung. Kedudukan kedua bola mata
emetrop, pupil mata isokor kanan-kiri, refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik.
Telinga : sekret (-), fistula (-), deformitas (-), rekfleks cahaya membran timpani (+)
Hidung : sekret (-), deformitas (-), penyumbatan (-), krepitasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut :Mukosa: mukosa mulut kering (+)

7
 Status Anak

Bibir : kering
Lidah : dalam batas normal
Tenggorokan : T1-T1 (normal), tidak hiperemis
Gigi : Tidak ada caries, tidak ada pendarahan Gusi

Leher : tidak ada massa/benjolan di leher, tidak ada pembesaran tiroid.

Thoraks :
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada,
bentuk dada pectus pectinatum, retraksi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-), retraksi sela iga (-), massa (-), vokal fremitus
normal dan getaran kuat pada kedua paru
Perkusi: sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) pada kedua lapang paru
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen :
Inspeksi: bentuk abdomen rata, tidak tampak benjolan
Palpasi: turgor kulit menurun >2detik
tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement negatif
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen, tidak dilakukan ketok CVA
Auskultasi: bising usus hiperperistaltik

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Colok Dubur  tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus

8
 Status Anak

Massa: normal
Sendi: normal, deformitas (-)

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis: _ _
_ _ _ _

Akral hangat : + +
+ +

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 13 (E4 M5 V4)
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi sedang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Pemerikasaan nervus kranialis : tidak dilakukan karena pasien tidak koperatif
Uji koordinasi : tidak dilakukan karena pasien tidak koperatif

Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Refleks Tendon Dalam + +
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks Patologis _ _
Refleks Primitif  

9
 Status Anak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM ( 1 Oktober 2019 )
Darah :
- Hemoglobin : 11,5 gr/dL
- Hematokrit : 24,7 gr%
- Leukosit : 8,1 103 u/L
- Trombosit : 266.000/uL
- MCV : 72,7 fl
- MCH : 24,1 pg
- MCHC : 33,1 g/dl

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak usia 11 bulan datang Bersama orangtuanya dengan keluham
diare sejak 3 hari SMRS. Diare 9-11x/hari, dan sebanyak lebih dari setengah gelas
aqua, dengan konsistensi cair dan berampas, berwarna kuning, tidak ada darah dan
lendir, mengalami muntah sebanyak 4x SMRS, muntahnya berupa cairan dan
makanan. Demam terjadi sejak diare, dan demam timbul secara mendadak dengan
suhu tinggi dan anak tampak lemas pucat dengan berkurangnya nafsu untuk menetek,
bibir dan mukosa kering,mata cekung, letargi, turgor kulit menurun >2 detik.

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dengan dehidrasi berat et cause enterotoksigenik
Dasar diagnosis: pasien mengalami diareh 9-10x/hari lebih dari setengah gelas aqua,cair dan
berampas, demam mendadak dengan suhu tinggi, muntah 4x SMRS, dan ditemukan tanda-
tanda dehidrasi seperti malas menetek, lemas dan tampak pucat, turgor kulit menurun >2
detik, mata cekung, bibir dan mukosa kering.

DIAGNOSA BANDING
1. Diare akut dengan dehidrasi berat ec enterovasif
Dasar diagnosis: diare >3xsehari, diare disertai dengan adanya darah,berlendir dan
demam, mual muntah, dan ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti malas menetek,

10
 Status Anak

lemas dan tampak pucat, turgor kulit menurun >2 detik, mata cekung, bibir dan
mukosa kering.
2. Diare kronik
Dasar diagnosis: diare >3x/hari selama>14 hari, disertai demam, perdarahan
perrektal, berat badan turun serta nyeri pada abdomen.

Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
 Infus RL @30cc/kgBB dalam 1 jam (240x15)/60=60 tetes/menit
Dilanjutkan infus RL 70 cc/kgbb dalam 5 jam (560x15)/300=28 tetes/menit
 Propyretic supp 80 mg 3x1
 Ondansentron 2x1.2 mg
 Zinc syrup 1x1 cth

Rencana Pemeriksaan Lanjutan :

 Pemeriksaan feses
 Pemeriksaan darah dan elektrolit

Rencana Edukasi :
 Tetap lakukan pemberian ASI sampai umur 2 tahun.
 Biasakan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, saat mengganti popok
dan setelah mengunakan kamar mandi.
 Orang tua untuk mengawasi kebersihan makanan yang dimakan oleh anak.
 Pastikan suplai air bersih yang cukup
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Prognosis :
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

11