Ruptur Pada Tendon

Archilles

Nadia Syahirah binti Abdul Aziz

102013495

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat korespondensi : Jl. Arjuna Utara, No. 6 Jakarta Barat 11510

Email :naemidori17@gmail.com

Abstrak

Tendon Archilles adalah sebuah jaringan seperti jaringan fibrosa yang menghubungkan tulang tumit (calcaneus) ke
otot-otot tungkai bawah (otot betis/ gastrocnemius dan soleus). Otot betis adalah salah satu kelompok otot yang
paling kuat dalam tubuh dan tendon Achilles yang paling tebal dan terkuat tendon dalam tubuh. Dalam pergerakan,
otot betis akan menarik tendon Achilles, mendorong kaki ke bawah (plantarflex). Hal ini memungkinkan seseorang
untuk berdiri di atas jari kaki, berjalan, berlari dan melompat. Setiap tendon Achilles mampu menampung seluruh
berat badan seseorang dengan setiap langkah. Tergantung pada kecepatan, langkah, berat badan dan tambahan
bebanan yang dibawa atau didorong, setiap Tendon Achilles dapat menampung sampai 3-12 kali berat tubuh
seseorang selama pecut atau menghentak kaki. ruptur tendon Achilles yang paling mungkin terjadi dalam olahraga
yang membutuhkan peregangan secara tiba-tiba, seperti olahraga pecut dan bulutangkis. ruptur tendon Achilles
dapat terjadi pada siapa saja, tetapi yang paling mungkin terjadi untuk atlet usia menengah yang belum pelatihan
atau yang telah melakukan pelatihan yang relatif sedikit.

Kata kunci:tendon Archilles, gastrocnemius,soleus

1
 Abstract

Archilles tendon is a fibrous tissue that connects a network such as the heel bone (calcaneus) to the muscles of the
lower leg (calf muscle / gastrocnemius and soleus). The calf muscles are one of the most powerful muscle group in
the body and the Achilles tendon is the thickest and strongest tendon in the body. In movement, the calf muscles will
pull the Achilles tendon, pushing his foot down (plantarflex). This allows one to stand on the toes, walking, running
and jumping. Each Achilles tendon is able to accommodate a person's entire body weight with each step. Depending
on the speed, pace, weight and additional bebanan carried or pushed, each Achilles tendon can accommodate up to
3-12 times a person's body weight during a whip or stomping feet. Achilles tendon ruptures are most likely to occur
in sports requiring sudden stretching, such as sports whip and badminton. Achilles tendon ruptures can happen to
anyone, but is most likely to occur to middle age athletes who have not been training or who have been doing
relatively little training.

Keywords: Archilles tendon, gastrocnemius, soleus

Pendahuluan

Dalam kehidupan seharian manusia yang penuh dengan berbagai pekerjaan, kita seringkali
mengambil masa untuk berehat dan melakukan aktiviti yang kita sukai. Pada sesetengah orang,
perkara yang mereka sukai adalah dengan melakukan sukan-sukan lasak dan bermain permainan
yang membutuhkan diri mereka bergerak bebas dan lincah. Namun, dalam sesetengah skenario,
kecederaan bisa terjadi. Samaada cedera berat atau ringan.

Pada masa itulah, intervensi dari pakar perobatan diperlukan supaya kecederaan yang dialami
dapat dikawal dan kesakitan yang dirasakan adalah seminimal mungkin. Hal ini juga mengelak
dari kecacatan kekal yang sukar disembuhkan dan mampu mendampingi sang pelakunya seumur
hidup.

Pembahasan kasus

Seorang laki-laki berusia 25 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada tumit
kanannya sejak 2 jam yang lalu saat sedang bermain bulutangkis. Menurut pasien, saat mendarat
setelah melompat tinggi sewaktu bermain bulutangkis, tiba-tiba tumit kanannya terasa sangat
nyeri, seakan-akan telah terbentur sesuatu. Pasien tidak dapat menggunakan tungkai kanannya
untuk berdiri.

2
Isi

Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk mengetahui riwayat medis pasien yang menjadi keluhannya. Dari
anamnesis ini dapat diketahui jenis penyakit yang dihadapi dan mungkin juga puncanya.

Ia dilakukan dengan kaedah wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga
kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan
dan penyakit yang diderita pasien.

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu auto-anamnesa, yaitu kegiatan
wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab dan Allo-
anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya
jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa dilakukan
karena pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat
terhadap apa yang dirasakan), pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu, pasien tidak
dapat berkomunikasi dan pasien dalam keadaan gangguan jiwa.

Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit
tertentu. Teknik anamnesis yang baik disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam
rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran
komunikasi antara dokter dengan pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan
yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan
hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu
menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang.1,2

Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam
keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi,
budaya, kebiasaan, obat-obatan dan lingkungan.2

Dalam kasus ini dilakukan autoanamnesis karena pasien adalah seorang laki-laki yang berumur
25 tahun. Pasien merupakan seorang laki-laki yang sehat dan cukup sifat sebelum mengalami
kecelakaan saat bermain bulutangkis.

3
Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik
dari pasien. Tujuan pemeriksaan ini dilakukan adalah untuk mendalami lebih lanjut mengenai
keluhan pasien sekaligus mengenalpasti punca di badan pasien dengan melakukan pengamatan
melalui pemeriksaan fisik tersebut. Dengan pemeriksaan ini juga dapat diketahui mengenai
penyakit yang dihadapi dengan lebih lanjut dan sejauh mana teruk penyakit tersebut dan sama
ada ia tersebar atau menginfeksi pada bagian badan tertentu sahaja.

Pemeriksaan fisik meliputi Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis, palpasi, yaitu
pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal. Perkusi,
yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat,
guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya dan auskultasi, yaitu
pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau
patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.

Ketika cedera tendon Achilles diduga, seluruh bagian kaki bawah diperiksa jika berlaku

pembengkakan, memar, dan nyeri. Jika terdapatnya rupture tendon, maka gap akan dapat telihat

di tendon tersebut. Pasien juga tidak akan dapat berdiri berjengket jika ada ruptur tendon
archilles lengkap.

Beberapa tes bisa dilakukan untuk mendiagnosakan kasus ini. Salah satu tes yang paling banyak
digunakan disebut tes Thompson. Pasien diminta untuk berbaring pada perut dan pemeriksa
meremas daerah betis. Pada orang normal, ini menyebabkan fleksi kaki. Jika terdapat cedera
tendon Achilles, gerakan ini tidak terjadi.

4
Gambar 1. Tes Thompson.

Diagnosis

Diagnosis disandarkan kepada gambaran klinikal dan riwayat kecederaan.3 Ia adalah penetapan
jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti.
Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya. \

Diagnosis kerja (working diagnosis)

Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan
pemeriksaan yang lebih mendalam. Berdasarkan kasus ini, dapat disyaki bahwa laki-laki tersebut
menderita ruptur pada tendon archilles.

Os calcaneus

Tulang calcaneus adalah tulang yang terbesar pada tapak kaki dan membentuk bagian yang
tertonjol pada tumit kaki. Ia dihubungkan talus pada bagian bawahnya dan cuboideus pada
bagian depan untuk membentuk tapak kaki.

Facies anterior kecil dan membentuk segi artikular yang menyambung dengan tulang cuboid.
Facies posterior membentuk bagian menonjol dari tumit dan menyambung dengan tendo
calcaneus ( tendon Archilles).4

5
Gambar 1. Tulang Dan Persendian di Kaki.5

Sumber: Atlas of Human Anatomy.

Tendon Achilles adalah tendon yang terbesar dan terkuat dalam tubuh manusia. Tendon Achilles
menghubungkan tulang tumit (calcaneus) ke otot-otot di bagian belakang betis (otot
gastrocnemius dan soleus). Fungsi tendon dan otot betis sangat penting untuk kegiatan seperti
melompat, berlari, berdiri di jari kaki, dan naik tangga.

Ketika naik tangga atau berjalan, kekuatan dalam tendon telah diukur dan menunjukkan bahwa
struktur tersebut mampu menahan setidaknya 10 kali berat badan individu.

Fungsi dari tendon Achilles adalah untuk membantu mengangkat tumit saat berjalan. Tendon
juga membantu dalam mendorong jari-jari kaki dan mengangkat bagian belakang tumit. Tanpa
Achilles tendon yang utuh, hampir semua gerakan dengan kaki (misalnya, berjalan atau berlari)
menjadi sulit.

Etiologi

Gejala awal yang paling umum dari rupture pada tendon archilles adalah bunyi keras tiba-tiba di
belakang tumit dengan rasa sakit. Segera setelah terputus, sebagian besar individu akan
mengalami kesulitan berjalan.

6
Beberapa orang mungkin mengeluh betis atau nyeri tumit sebelumnya, menunjukkan peradangan
tendon atau iritasi.

Sejurus selepas tendon archilles terputus, sebagian besar individu akan berjalan pincang. Selain
itu, ketika pergelangan kaki digerakkan, pasien akan mengeluh sakit. Dalam kebanyakan kasus,
pergelangan kaki tidak ada kekuatan bergerak lagi.

Setelah tendon archilles terputus, individu tersebut tidak akan dapat berjalan, memanjat tangga,
atau berjengket. Ruptur Achilles tendon menghalang kekuatan dari otot betis untuk
menggerakkan tumit.

Setiap kali diagnosis tersilap, masa pemulihan akan menjadi lebih panjang. Memar dan
pembengkakan di sekitar betis dan pergelangan kaki akan terjadi.

Situasi ini sering terjadi pada orang berusia yang tiba-tiba menjadi aktif. Pada golongan ini,
tendonnya tidak lagi kuat dan otot-otot telah melemah, jadi pemulihannya akan menjadi lebih
sulit.

Ruptur tendon archilles pernah dilaporkan terjadi setelah injeksi kortikosteroid sekitar tulang
tumit atau penyambungan tendon. Antibiotik kelas fluorokuinolon (seperti ciprofloxacin [Cipro])
juga diketahui bisa menyebabkan tendon Achilles kelemah dan mudah terputus, terutama pada
anak-anak.

Beberapa individu sudah pernah mengalami ruptur tendon sebelumnya dan tidak dikelola secara
baik, kejadian berulang akan lebih tinggi.

Epidemiologi

Rupture tendon archilles paling sering terjadi pada atlet pertengahan usia(atlet yang bermain
dalam permainan yang lincah sebagai contoh pemain basketball). Cedera ini sering terjadi pada
olahraga yang memerlukan semburan lompatan, berputar, dan berjalan. Paling sering adalah pada
pemain tenis, badminton, basketball, dan bulu tangkis.

Cedera ini bisa terjadi dalam situasi membuat tolakan kuat dengan kaki saat lutut diluruskan oleh
otot-otot paha. Salah satu contoh adalah memulai balapan kaki atau melompat.

7
Hal ini juga bisa terjadi jika tiba-tiba tersandung, dan kaki akan mendorong ke depan untuk
mengelakkan dari jatuh, terus menyentap tendon dengan kuat. Ia juga bisa terjadi jika terjatuh
dari ketinggian atau tiba-tiba terjatuh ke lubang.

Diagnosis samping (differential diagnosis)

Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang
ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk
ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut.

tenosynovinitis

Achilles tenosinovitis adalah suatu kondisi di mana ada peradangan dan degenerasi selubung luar
atau lapisan tendon. Hal ini juga dikenal sebagai paratenonitis, karena penutup luar tendon
Achilles disebut paratenon. Atlet sering menderita kondisi ini dan lebih dari setengah dari
Achilles cedera tendon achilles terjadi karena tenosinovitis.

Kondisi ini biasanya terjadi dengan tendinosis yang merupakan degenerasi tendon, meskipun ia
dapat terjadi secara sendiri juga. Semasa peradangan mulai menyembuh, ada pembentukan
jaringan parut di dalam selubung di mana ia menghubungkan bagian dalam tendon dengan
paratenon. Karena pembentukan jaringan parut ini, gerakan tendon dalam selubung dibatasi dan
hal ini akan menyebabkan penurunan variasi gerak dan menyebabkan rasa sakit, nyeri,
kemerahan dan pembengkakan.

Achilles tenosinovitis atau paratenonitis adalah cedera berlebihan yang terjadi karena regangan
berulang selama periode waktu. Ini biasanya terjadi pada pelari dan triathletes karena teknik
pelatihan yang tidak tepat. Penyebab tenosynovitis tidak diketahui. Penggunaan berulang pada
jari-jari dapat menyebabkan kondisi ini, malah bisa juga dari arthritis atau cedera. Tenosinovitis
kadang merupakan penyakit keturunan dalam keluarga dan umumnya terlihat lebih sering pada
laki-laki daripada perempuan.

Tenosinovitis juga terkait dengan arthritis infeksi yang seperti disebabkan oleh bakteri Neisseria
gonorrhoeae. Pergelangan tangan, tangan, dan kaki sering terkena, karena tendon pada bagian ini
panjang pada sendi tersebut. Namun, kondisi ini dapat terjadi pada mana-mana selubung tendon.

8
Pengobatan untuk tenosynovitis tergantung pada tingkat keparahan peradangan dan lokasinya.
Tenosinovitis ringan menyebabkan pembengkakan pada skala kecil dapat diobati dengan obat
anti-inflamasi non-steroid (NSAID) seperti naproxen, ibuprofen atau diclofenac (dipasarkan
sebagai Voltaren dan nama dagang lain), diambil untuk mengurangi peradangan dan sebagai
analgesik. merehatkan tendon yang terkena sangat penting untuk pemulihan, penjepit sering
direkomendasikan. Terapi fisik atau pekerjaan juga mungkin bermanfaat dalam mengurangi
gejala.

Kasus yang lebih akut diobati dengan kortison (steroid) suntikan, maka tentu saja parasetamol
dan ibuprofen untuk nyeri. Bedah rawat jalan dapat digunakan untuk memperbesar sinovium.
Tendon atau dahan terkilir adalah splint selama seminggu atau lebih

Ruptur muskulus soleus

Gambar 2. Anatomi Muskulus pada Betis

Otot betis (M Gastrocnemicus) terdiri dari dua kepala otot yang berkumpul di ligamen yang luas
dan terus ke tendon Achilles. Selain itu, terdapat juga otot betis yang lebih besar (M soleus) yang
melekat pada sisi depan tendon Achilles dan dengan demikian merupakan bagian dari tendon
Achilles.

9
Penyebab dari putus komplit atau parsial otot soleus biasanya terjadi ketika otot betis menjadi
membentang ketika sedang berkontraksi (kontraksi eksentrik). Ruptur parsial adalah yang paling
banyak terjadi. Ruptur terjadi pada banyak tempat antara otot soleus pada tendon Achilles, yang
sering akan memicu radang tendon Achilles sebagai akibat dari pecahnya soleus.

Gejala terjadinya ruptur pada muskulus soleus adalah nyeri saat mengangkat otot betis (berlari
dan melompat), ketika menerapkan tekanan pada tendon Achilles dalam jarak 4 cm di atas titik
ujung pada tulang tumit atau lebih tinggi pada otot betis, dan ketika peregangan tendon. Berjalan
di ujung-ujung kaki akan memperburuk rasa sakit.

Pemeriksaannya dalam semua kasus ketika ada rasa yang "retak", atau rasa nyeri mendadak pada
tendon Achilles, perhatian medis harus dicari sesegera mungkin. USG atau pemeriksaan MRI
digunakan untuk membantu ketika membuat diagnosis, karena bahkan ruptur penuh dengan
mudah dapat diabaikan oleh pemeriksaan klinis normal.

Pengobatan dari ruptur muskulus soleus adalah dengan istirahat, peregangan dan pelatihan.

Ruptur tendon muskulus tibialis posterior

Muskulus Tibialis posterior adalah muskulus yang paling tengah dari semua otot-otot kaki, dan
terletak di kompartemen posterior profunda dari kaki. Muskulus ini merupakan kunci untuk
menstabilkan otot kaki bagian bawah. Darah disuplai ke otot oleh arteri tibialis posterior, dan
persarafan adalah melalui saraf tibialis.

Otot tibialis posterior berasal di perbatasan posterior bagian dalam tibia dan fibula. Hal ini juga
melekat pada membran interoseus, yang melekat pada tibia dan fibula.

Tendon muskulus tibialis posterior berjalan posterior maleolus medial dan berakhir dengan
membagi ke dalam plantar. Bagian plantar ini diteruskan ke dalam metatarsal kedua, ketiga dan
keempat metatarsal,cuneiforms kedua dan ketiga dan cuboid. Bagian utama masuk ke tuberositas
navicular dan permukaan plantar cuneiform pertama.

Selain sebagai otot dan tendon yang penting untuk stabilisasi, tibialis posterior juga kontraksi
untuk menghasilkan inversi dan membantu dalam fleksi plantar kaki di pergelangan kaki.
Tibialis posterior memiliki peran utama dalam mendukung lengkungan medial kaki. Disfungsi

10
dari tibialis posterior, termasuk pecahnya tibialis posterior tendon, dapat menyebabkan ‘flat feet’
pada orang dewasa, serta deformitas valgus karena eversi yang tidak dilawan ketika inversi
hilang.

Penatalaksanaan

Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis
yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa, Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia dan terapi nonmedikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien.

Pilihan pengobatan untuk ruptur tendon archilles meliputi pendekatan pembedahan dan tidak
dilakukan pembedahan.

Manajemen non-bedah tradisional dipilih untuk rupture kecil, pada pasien yang kurang aktif, dan
orang-orang dengan kondisi medis yang mencegah mereka dari menjalani operasi. Ini secara
tradisional terdiri dari pemasangan gib(bidai) selama enam sampai delapan minggu dengan kaki
kearah bawah (untuk tidak menarik atau menjauhi ujung tendon pecah). Tapi studi terbaru telah
menghasilkan hasil yang lebih unggul dengan rehabilitasi lebih cepat dalam sepatu tetap atau
berengsel.6

Untuk mempercepat penyembuhan, istirahat kaki amat penting dengan menghindari dari
menompang berat badan pada kaki selama tempoh penyembuhan. Seterusnya, bisa juga diletak
es kaki. Untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan, es diletakkan selama 20 sampai 30
menit, setiap tiga sampai empat jam selama dua sampai tiga hari, atau sampai rasa sakit tersebut
hilang.

Bisa juga dikompres kaki. Menggunakan pembalut elastis di sekitar kaki bagian bawah dan
pergelangan kaki untuk menekan pembengkakan.

Pengambilan obat analgesik anti-inflamasi juga bisa diberikan dalam perawatan ini. Nonsteroidal
anti-inflammatory (NSAID) seperti ibuprofen (Advil, Motrin) dan naproxen (Aleve) akan
membantu dengan rasa sakit dan pembengkakan. Namun, obat ini memiliki efek samping, seperti
peningkatan risiko perdarahan dan ulcer. Pengambilan obat ini harus digunakan dengan
berhemat, jika sakit tidak tertanggung dan harus diambil dengan makanan.

11
Prognosis

Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau
hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu cenderung baik (dubia
ad bonam) dan cenderung memburuk (dubia ad malam).

Jika rawatan yang tepat dan rehabilitasi dilakukan, prognosisnya adalah sangat baik. Mayoritas
atlet dapat kembali ke latihan mereka sebelumnya atau olahraga. Namun, mereka yang menjalani
perawatan tanpa pembedahan harus menyadari bahwa kejadian yang sama bisa terulang pada
kadar yang lebih tinggi daripada terapi dengan melakukan pembedahan.

Kesimpulan

Tekanan secara tiba-tiba pada bagian tumit kaki seperti mendarat dari melompat di tempat tinggi
dengan keadaan kaki tidak stabil mampu menyebabkan tendon archilles ruptur. Walaupun tendon
tersebut mampu menahan beban 10 kali ganda berat badan, namun, jika terdapat deformitas atau
trauma berulang pada kawasan berkenaan, ruptur pada bagian itu bisa juga terjadi. Salah satu
cara untuk melakukan pemeriksaan bagi menyingkirkan diagnosis lain seperti ruptur pada
muskulus soleus, tenosynovitis dan ruptur muskulus tibialis posterior adalah dengan melakukan
tes Thompson (Simmonds’s test). Ia dilakukan untuk menguji ruptur pada tendon archilles. Jika
tes tersebut positif, yaitu tidak ada pergerakan dari kaki, biasanya plantar fleksi semasa betis
dipegang. Ruptur ini bisa terjadi tiba-tiba, sering tanpa peringatan. Sering kali ada suara letupan
saat ruptur tendon. Pasien biasanya merasa seolah-olah seseorang telah menendang tumit mereka
dari belakang. Ada nyeri akut dan pembengkakan di belakang tumit disebabkan oleh perdarahan
dari terputusnya tendon. Pasien akan mengalami kesulitan berjalan karena mereka tidak dapat
melangkah tanpa rasa sakit. Hal ini menyebabkan mereka untuk berjalan dengan pincang. Proses
penantalaksanaan dari ruptur ini pula melibatkan operasi atau tanpa operasi dan pemberian obat
analgesic untuk mengurangkan kesakitan.

12
Daftar Pustaka

1. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Jilid I. Edisi 5.

Jakarta: Interna Publishing;2009. hal. 25-7.

2. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan ke-3. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45.

3. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet s. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A.

Mietzner. Medical Microbiology. 25th Edition. United State: The Mcgraw-Hill

Companies.2010.p. 170-2.

4. Richard S. Snell. Clinical Anatomy By Regions. Edisi 9. SPi Global;2012.h.473-526.

5. Netter FH. Atlas of human anatomy. 22nd edition. United States: Icon Learning Systems;
2006.p.295-304.
6. Norman S. Williams, Christopher J.K Bulstrode, P. Ronan O,Connell. Bailey & Love,s

Short Practice of Surgery. 26th edition. New York: CRC Press.2013.p.364-84.

13