Case Report

Demam Rematik Akut

PEMBIMBING : DR. TRI YANTI R.N, SP.A (K)
DISUSUN OLEH : I GUSTI AYU RATNA DEWI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 25 Februari – 4 MEI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2019
Identitas
Pasien Ayah Ibu
Nama An. A Tn. W Ny. E
Umur 4 tahun 31 tahun 31 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Bojong Nangka RT 003 RW 008 Jatirahayu Pondok Melati
Alamat
Kota Bekasi 17414 Jawa Barat
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa Betawi
Pendidikan - SMA SMA
Pekerjaan - Karyawan swasta Ibu Rumah Tangga
Penghasilan - ± Rp 4.000.000 -
Hubungan dengan
Keterangan orang tua : Anak
kandung
 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Kamis tanggal 8 April 2019

Keluhan Utama
Nyeri pada sendi lutut kanan sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit

Keluhan Tambahan
Demam, bengkak pada pergelangan kaki, badan pegal, penurunan nafsu
makan
 Anamnesis | Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat sering jajan Nyeri sendi lutut

es sembarangan & Demam setiap hari Nyeri muncul tiba-
kanan & bengkak
sering batuk pilek tiba
pergelangan kaki

Pijat urut & berobat Tidak dapat

Nyeri berpindah- menggerakkan kaki
ke Puskesmas dan tidak dapat
pindah antara
(antinyeri dan berjalan
tangan dan kaki
antiradang sendi)
sesak, nyeri dada, disangkal
Anamnesis | Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang 1 tahun Darah -
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Asma - Morbili -
Anamnesis | Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa

 Anamnesis | Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatal Setiap bulan periksa ke dokter
KELAHIRAN Tempat kelahiran Bidan
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Normal
Masa gestasi 9 bulan
Berat lahir 3000 g
Panjang badan 52 cm
Keadaan bayi Lingkar kepala tidak ingat
Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik
Anamnesis | Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 6 bulan (normal: 5-9 bulan)

Tengkurap : 3 bulan (normal: 3-4 bulan)
Duduk : 7 bulan (normal: 6 bulan)
Berdiri : 12 bulan (normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 13 bulan (normal: 13 bulan)
Bicara : 14 bulan (normal: 9-12 bulan)
Baca dan tulis : 4 tahun

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.

Anamnesis | Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim

0-2 +
2-4 +
4-6 +
6-8 + +
8-10 + + +
10-12 + + + +
12-24 Makanan Keluarga
24-59 Makanan Keluarga
Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik, ASI eksklusif
Anamnesis | Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG Lahir - - -
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln - - -
CAMPAK 9 bln
HEPATITIS B Lahir 2 bln 4 bln
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Anamnesis | Riwayat Keluarga

Ayah Ibu Anak Pertama Anak Kedua

Nama Tn. W Ny. E An. N An. A
Perkawinan ke Pertama Pertama - -
Umur 31 tahun 31 tahun 9 tahun 4 tahun

Keadaan kesehatan Baik Baik Baik Kurang Baik

Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dan adik pasien dalam keadaan baik.
Anamnesis | Riwayat Perumahan & Sanitasi

Tinggal dirumah sendiri. Terdapat tiga kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari
cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah.
.
Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
tampak sakit sedang

Tanda Vital
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Frekuensi nadi : 105x/menit
 Frekuensi pernapasan : 21x/menit
 Suhu tubuh : 37 oC
Pemeriksaan Fisik
Data antropometri

Berat badan : 13,2 kg

Tinggi badan : 100 cm
BMI : BB/TB2 = 13,2/ (1,00)2 = 13,2
BB/U : -3 SD (gizi buruk)
TB/U : 0 SD s.d. -1 SD (perawakan normal)
BMI/U : -2 SD (gizi kurang)
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+,
Telinga : normotia, membran timpani intak, serumen -/-
Hidung : bentuk normal, sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : faring hiperemis (+) , T1-T1
Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru, simetris
Auskultasi : Pulmo BND vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak mendatar
Auskultasi : bising usus (+), 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

Atas :
akral hangat, sianosis (-), capillary refill test < 2 detik, nyeri tekan (-/-), ROM pasif
normal, ROM aktif normal, edema (-/-)

Bawah :
akral hangat, sianosis (-), capillary refill test < 2 detik, nyeri tekan (+/-), ROM pasif
terbatas, ROM aktif terbatas, edema (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Darah Rutin
LED 120 ↑ mm 0 – 10
Leukosit 10,1 ↑ ribu/uL 5 – 10
Hitung Jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 1,0 % 1–3
Batang 0↓ % 2–6
Segmen 46 ↑ % 52 – 70
Limfosit 52 ↓ % 20 – 40
Monosit 1,0 ↓ % 2–8
Eritrosit 3,65 ↑ juta/uL 4–5
Hemoglobin 8,7 ↓ g/dL 12 – 16
Hematokrit 27,1 ↓ % 37 – 47
Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Indeks Eritrosit
MCV 74,3 ↓ fL 82 – 92
MCH 23,9 ↓ pg 27 – 32
MCHC 32,1 g/dL 32 – 37
Trombosit 280 ribu/uL 150 – 400
IMUNOSEROLOGI
Rheumatoid Factor Negatif Negatif
ASTO Non reaktif Non reaktif
CRP kuantitatif >30 mg/L > 5.0 mg/L kemungkinan
inflamasi akut
 Pemeriksaan Penunjang
Echocardiography 8 April 2019

Kesan : normal intrakardiak

 Resume
Anamnesis
Nyeri lutut (+), bengkak pergelangan kaki (+), tidak
dapat berjalan, demam (+), riwayat nyeri sendi
Kepala
faring hiperemis (+).
berulang dengan posisi yang berubah-ubah. Riwayat
sering batuk pilek (+).
Ekstremitas
Keadaan umum Nyeri tekan (+), ROM pasif & aktif terbatas, edema
tampak sakit sedang (+/-) pergelangan kaki

Tanda Vital
 Kesadaran : compos mentis
 Frekuensi nadi : 105x/menit
 Frekuensi pernapasan : 21x/menit
 Suhu tubuh : 37 oC
Resume
Laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
LED 120 ↑ mm 0 – 10
Leukosit 10,1 ↑ ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin 8,7 ↓ g/dL 12 – 16
Hematokrit 27,1 ↓ % 37 – 47
Trombosit 280 ribu/uL 150 – 400

IMUNOSEROLOGI
Rheumatoid Factor Negatif Negatif
ASTO Non reaktif Non reaktif
CRP kuantitatif >30 mg/L > 5.0 mg/L kemungkinan inflamasi akut
Diagnosis Kerja

Demam Rematik Akut

Penatalaksanaan
• Pro rawat inap • Ranitidine 3x1/4 tab (pulv)
• IVFD 3A 1000cc/hari • Miniaspilet 6x2 tab (pulv)
• Erythromicin syr 3x3/4 cth • Imobilisasi
Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

As fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Tanggal FOLLOW UP
8/04/19 S/ demam, nyeri sendi, bengkak, tidak dapat P/ Pro rawat inap
digerakkan IVFD 3A 1000cc/hari
O/ KU: TSS , Kes: CM Erythromicin syr 3x3/4 cth
Suhu: 37oC, Nadi:105x/menit, RR: 21x/menit Ranitidine 3x1/4 tab (pulv)
Kepala : faring hiperemis (+) Miniaspilet 6x2 tab (pulv)
Ekstremitas : Imobilisasi
Bawah : nyeri tekan (+/-), ROM pasif terbatas,
ROM aktif terbatas, edema (+/-) pergelangan kaki
Laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
LED 120 ↑ mm 0 – 10
Leukosit 10,1 ↑ ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin 8,7 ↓ g/dL 12 – 16
Hematokrit 27,1 ↓ % 37 – 47
Trombosit 280 ribu/uL 150 – 400

IMUNOSEROLOGI
Rheumatoid Factor Negatif Negatif
ASTO Non reaktif Non reaktif
CRP kuantitatif >30 mg/L > 5.0 mg/L
kemungkinan
inflamasi akut
Tanggal FOLLOW UP
9/4/19 S/ demam (-), nyeri sendi berkurang, bengkak berkurang P/
O/ KU: TSS , Kes: CM IVFD 3A 1000cc/hari
Suhu: 36,5oC, Nadi:110x/menit, RR: 21x/mnt Erythromicin syr 3x3/4 cth
Kepala : faring hiperemis (-) Ranitidine 3x1/4 tab (pulv)
Ekstremitas Bawah : nyeri tekan (+/-), ROM pasif Miniaspilet 6x2 tab (pulv)
terbatas, ROM aktif terbatas, edema (-/-) pergelangan Imobilisasi
kaki
A/ Demam rematik akut
10/4/19 S/ demam (-), nyeri sendi berkurang, bengkak (-) P/
O/ KU: TSS , Kes: CM IVFD 3A 1000cc/hari
Suhu: 36,6oC, Nadi:101x/menit, RR: 20x/mnt Erythromicin syr 3x3/4 cth
Ekstremitas Bawah : nyeri tekan (-/-), ROM pasif Ranitidine 3x1/4 tab (pulv)
terbatas, ROM aktif terbatas, edema (-/-) pergelangan Miniaspilet 6x2 tab (pulv)
kaki Imobilisasi
A/ Demam rematik akut
11/4/19 S/ tidak ada keluhan P/ boleh pulang
O/ KU: TSS , Kes: CM (Pasien menolak diberikan obat suntik)
Suhu: 36,8oC, Nadi:98x/menit, RR: 20x/menit
Ekstremitas Bawah : nyeri tekan (-/-), ROM pasif
terbatas, ROM aktif terbatas, edema (-/-) pergelangan
kaki
A/ Demam rematik akut
Tinjauan
Pustaka
 Demam Rematik merupakan penyebab utama
penyakit jantung didapat pada anak usia 5 tahun
sampai dewasa muda di negara berkembang
dengan keadaan sosial ekonomi rendah dan
lingkungan buruk.

DEMAM REMATIK DRA merupakan demam akut yang

bermanifestasi sebagai peradangan
pada sendi, jantung, kulit dan
system saraf.

DRA dan penyakit jantung rematik

merupakan penyakit yang dapat
dicegah dan sembuh sempurna bila
dikenali lebih dini.
 DEFINISI
Demam rematik adalah suatu peradangan, penyakit bersifat
sistemik yang bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan
terjadi setelah infeksi SGA di saluran pernafasan bagian atas

Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen

multisistem yang terjadi setelah infeksi SGA pada individu yang
mempunyai predisposisi genetic pada penyakit ini.
 ETIOLOGI
Hubungan antara SGA dengan demam rematik sangat erat. Hampir 2/3 pasien dengan demam
rematik memiliki riwayat infeksi dari SGA sebelumnya.
Pasien dengan demam rematik selalu memiliki titer serologis dari streptokokus grup A dan biasanya
jumlahnya lebih tinggi dibandingkan dengan infeksi streptokokus grup A tanpa komplikasi.
 EPIDEMIOLOGI
DR jarang terjadi sebelum
usia 5 tahun dan setelah usia
25 tahun.
Paling banyak ditemukan
pada anak-anak dan dewasa
muda.
Insidens tertinggi terdapat
pada anak usia 5-15 tahun
dan di negara tidak
berkembang.
 FAKTOR PREDISPOSISI
Genetik
Sosioekonomi

Jenis Kelamin

Etnik dan ras

Cuaca
Usia
 PATOGENESIS
Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa DR terjadi akibat sensitisasi
dari antigen streptokokus sesudah 1-4 minggu infeksi streptokokus di
faring (proses delayed autoimmune).

Sekitar 95% pasien menunjukkan peningkatan titer antistreptotoksin O

(ASTO) dan antideoxyribonuklease B (anti DNA-ase B).
 PATOGENESIS
Mekanisme patogenesis yang pasti sampai saat ini tidak diketahui, tetapi peran antigen
histokompatibiliti mayor, antigen jaringan spesifik potensial dan antibodi yang berkembang
segera setelah infeksi streptokokkus telah diteliti sebagai faktor resiko yang potensial dalam
patogenesis penyakit ini.

M-protein adalah salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya homolog dengan
myosin kardiak dan molecul alpha-helical coiled coil, seperti tropomyosin, keratin dan
laminin.
 PATOGENESIS
Infeksi streptokokkus dimulai dengan ikatan
permukaan bakteri dengan reseptor spesifik sel
host dan melibatkan proses spesifik seperti
pelekatan, kolonisasi dan invasi.

Ikatan permukaan bakteri dengan permukaan

reseptor host adalah kejadian yang penting
dalam kolonisasi dan dimulai oleh fibronektin
dan oleh streptococcal fibronectin-binding
proteins.
 • Stadium ini merupakan infeksi saluran nafas bagian
atas oleh kuman SGA. Gejala yang timbul sama

Stadium I seperti infeksi saluran nafas pada umumnya, seperti

demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak
jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil
dapat terjadi diare.

• Stadium ini disebut juga periode laten, merupakan

Stadium II masa antara infeksi streptokok dengan permulaan

gejala DR. Biasanya periode ini berlangsung antara
1-3 minggu.
 • Stadium ini merupakan fase akut dari DR saat
timbulnya berbagai manifestasi klinis demam
Stadium III rematik. Manifestasi klinis yang timbul dapat
digolongkan dalam gejala umum dan
manifestasi spesifik demam rematik.

• Stadium ini disebut stadium inaktif. Pada

Stadium stadium ini pasien demam rematik tanpa
kelainan jantung, atau pasien penyakit
IV jantung reumatik tanpa gejala sisa katup,
tidak menunjukkan gejala.
MANIFESTASI KLINIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG

CRP ASTO

Kultur
tenggorok
DIAGNOSIS
 TATALAKSANA
Tujuan penatalaksanaan medis pada mereka yang menderita DR adalah untuk:

1. Mengeliminasi faringitis SGA (bila masih ada)

2. Mensupresi inflamasi dari respon autoimun
 TATALAKSANA
Antibiotik Dosis Durasi
 Penisilin V oral dalah obat pilihan untuk terapi Penicillin V 250 mg by peroral 2 to 3 kali 10 hari
infeksi GABHS faringitis. sehari (≤27 kg)
atau 500 mg peroral 2 to 3 kali
sehari (>27
 Bila penisilin oral tidak ada, dosis tunggal kg)
intramuskular benzathine penisilin G atau
benzathine/prokain penisilin kombinasi adalah Benzathine penicillin G 600,000 units intramuscular (≤27 1x
terapinya. kg) atau
1,200,000 units intramuscular
(>27 kg)
 Pada pasien yang alergi dengan penisilin,
pemberian eritromisin atau serfalopsporin Cephalosporin Drug-dependent 10 hari

generasi pertama, pilihan lainnya meliputi

Clindamycin 20 mg/kg/hari terbagi 3 dosis 10 hari
claritromisin selama 10 hari, azitromisin selama 5 peroral
hari, atau spektrum sempit (generasi pertama) Clarithromycin 15 mg/kg/hari terbagi 2 dosis 10 hari
sefalosporin selama 10 hari. peroral
Azithromycin 12 mg/kg peroral setiap hari 5 hari
 TATALAKSANA

Athraliga, Sydendham
Carditis
arthritis korea
• NSIAID • Antikonvulsan • Diuretik
• Kortikosteroid • ACE / CCB
• Digoxin
 PENCEGAHAN
Pencegahan faringitis streptokokus grup A
rekuren adalah metode paling efektif
untuk mencegah penyakit jantung
PRIMER reumatik berat.

Infeksi streptokokus grup A tidak harus

simptomatik untuk memicu rekurensi.
Demam reumatik dapat berulang
bahkan ketika infeksi simptomatik
diobati secara optimal.
SEKUNDER Profilaksis antibiotik jangka panjang
adalah metode paling efektif mencegah
rekurensi demam reumatik
 PROGNOSIS
Pada demam rematik hanya kelainan jantung yang dapat menetap,
meninggalkan sekuel.
Kelainan sendi bagaimanapun juga beratnya, selalu akan sembuh
sempurna tanpa gejala sisa. Juga tidak akan ada kelainan saraf yang
menetap.
Prognosis lebih buruk pada pasien yang berumur dibawah 6 tahun,
atau bila pemberian profilaksis sekunder tidak adekuat sehingga
terdapat kemungkinan terjadinya reaktivasi penyakit.
 Analisa Kasus
Diagnosa DRA: Pada pasien didapatkan :

Dalam kondisi terdapat riwayat infeksi streptokokus, 2 gejala Manifestasi Mayor

mayor, atau kombinasi 1 gejala mayor dan 2 gejala minor 1. Poliartritis
sudah dapat ditegakkan diagnosis demam reumatik:
Manifestasi Minor
Manifestasi Mayor
1. Karditis 1. Atralgia
2. Poliartritis 2. Demam
3. Korea 3. Peningkatan LED dan CRP
4. Eritema Marginatum
5. Nodulus subkutan

Manifestasi Minor
1. Klinis:
 Atralgia
 Demam
1. Laboratorium:
 Peninggian reaksi fase akut (LED meningkat dan atau CRP)
 Interval PR memanjang
 Analisa Kasus
Tatalaksana DRA : Pada pasien dilakukan terapi :

1. Antibiotik  Pro rawat inap

 Penisilin V oral  IVFD 3A 1000cc/hari
 Benzathine Penisilin G  Erythromicin syr 3x3/4 cth
 Eritromisin atau sefalopsporin generasi pertama  Ranitidine 3x1/4 tab (pulv)
 Claritromisin  Miniaspilet 6x2 tab (pulv)
 Azitromisin selama 5 hari  Imobilisasi
1. Anti-Inflamasi untuk Arthritis,
Athralgia
 Aspirin
Terima
Kasih