Neuroangiografi Dasar: Ulasan Teknik dan Perawatan Pasien

Perioperatif
Sun Ho Ahn, MD 1 Ethan A. Prince, MD 1 Gregory J. Dubel, MD 1

1 Divisi Radiologi Intervensional, Departemen Diagnostik Imaging, Alamat korespondensi Sun Ho Ahn, MD, Rhode Island Hospital,
Sekolah Kedokteran Alpert dari Brown University, Providence, 593 Eddy Street, Providence, RI 02903 (email: sahn@lifespan.org) .
Pulau Rhode
Semin Intervent Radiol 2013; 30: 225 - 233

Abstrak
Neuroangiografi (NA) adalah bagian penting dari diagnosis dan perawatan pasien dengan penyakit neurologis. Meskipun
NA dapat dilakukan untuk tujuan diagnostik, dalam banyak hal NA dilakukan dengan maksud untuk pengobatan. Indikasi
untuk NA berkisar dari penyakit ekstrakranial (insufisiensi vertebrobasilar dari subklavial, stenosis karotis
ekstrakranial, fistula kavernosa-karotis , trauma leher, epistaksis, invasi tumor pada arteri karotis, dan embolisasi tumor)
hingga penyakit intrakranial (pendarahan subarachnoid nontrauma, aneurisma otak, malformasi arteriovenosa
serebral, vasospasme serebral, stroke akut, embolisasi tumor, dan tes WADA). Sama dengan angiografi perifer, penilaian
preprosedural, perawatan postprosedural, pemahaman anatomi, teknik kateter, dan proses penyakit, sangat penting untuk
hasil yang sukses. Artikel ini akan mengulas teknik dasar, peralatan, dan manajemen pasien pada NA. Dengan keterampilan
dan pengetahuan, ahli radiologi intervensi dapat melakukan NA dengan hasil yang aman dan sukses.

Kata kunci
► neuroangiografi
► teknik
► arteriografi
► intervensi radiologi

Tujuan : Setelah menyelesaikan artikel ini, pembaca akan mampu menggambarkan neuroangiografi dasar termasuk
indikasi, teknik, komplikasi, dan perawatan pasien.

Akreditasi : Kegiatan ini telah direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan Bidang Esensial dan Kebijakan Dewan
Akreditasi untuk Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (ACCME) melalui sponsor bersama dari Tufts University School of
Medicine (TUSM) dan Thieme Medical Publishers, New York . TUSM diakreditasi oleh ACCME untuk memberikan
pendidikan medis berkelanjutan bagi para dokter.

Neuroangiografi diagnostik (NA) dan banyak neurointervensi jelas dalam rangkaian keahlian sebagian besar ahli radiologi
intervensi, dengan asumsi seseorang bersedia untuk mengembangkan pemahaman menyeluruh tentang anatomi intra dan
ekstrakranial dan keterampilan kateter khusus yang diperlukan untuk jenis pekerjaan ini. Artikel ini akan meninjau teknik dasar,
peralatan, dan manajemen pasien perioperatif di NA. Meskipun beberapa dari ini akan sudah familiar dan intuitif karena
kesamaan keterampilan kateter antara angiography tubuh perifer (PA) dan NA, teknik lain mungkin baru atau berbeda dari yang
secara rutin digunakan untuk PA.

Indikasi
NA dapat dilakukan untuk tujuan diagnostik dan intervensi. Kemajuan dalam pencitraan vaskular non-invasif telah mendukung
banyak aplikasi tradisional diagnostik rutin untuk NA. Ini adalah contoh terbaik dibandingkan dengan menggunakan metode
standar USG duplex, Computed Tomographic Angiography (CTA), dan Magnetic Resonance Angiography untuk evaluasi dan
grading stenosis ekstrakranial arteri carotis interna (ICA). NA umumnya dicadangkan untuk situasi di mana pencitraan non-invasif
mungkin tidak meyakinkan atau ketika dua studi bertentangan. Dalam kontradiksi, pemeriksaan perdarahan subaraknoid
nontrauma membutuhkan NA, karena tetap sebagai standar emas, terutama untuk mendeteksi aneurisma otak. Pada
institusi penulis, pasien perdarahan subarachnoid nontraumatis biasanya dicitrakan dengan CT-scan kepala non kontras, yang
kemudian diikuti oleh NA. Meskipun CTA dapat dilakukan sebagai alat pemecahan masalah di sejumlah kecil kasus, ada sedikit
bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan rutin dalam pengaturan ini menambahkan setiap diuntungkan; NA memiliki
keuntungan menyediakan informasi diagnostik (aneu-rysm, malformasi arteri-vena (AVM), dll.) Dan memungkinkan pengobatan
dalam kasus-kasus di mana patologi hadir.
NA dapat dilakukan untuk patologi ekstrakranial dan intrakranial sebagaimana diuraikan dalam ► Tabel 1 . Penyakit ekstrakranial
termasuk vertebrobasilar insufisiensi dari subklaviai, stenosis karotis ekstrakranial, fistula karotis kavernosa, trauma leher,
epistaksis, invasi tumor dari arteri karotis, dan embolisasi tumor. Penyakit intrakranial yang paling umum dievaluasi dengan NA
termasuk perdarahan subrachnoid nontraumatik, aneurisma otak, malformasi arteri serebral, vasospasme serebral, stroke akut,
embolisasi tumor, dan tes WADA ( ► Gbr. 1 ).

Persiapan Pasien

Persiapan
Sebelum melanjutkan ke prosedur atau perawatan apa pun, ahli radiologi intervensio (IR) harus melakukan konsultasi, yang
mencakup riwayat yang terfokus dan pemeriksaan fisik, dan melakukan peninjauan hasil pencitraan dan laboratorium yang
tersedia. IR harus lancar dengan penilaian neurologis dasar. National Institute of Health Stroke Scale menyarankan bagi mereka
yang terlibat dalam perawatan dan intervensi stroke akut untuk berkomunikasi dengan dokter rujukan yang relevan. Jika NA
dianggap tepat, informed consent rinci harus diperoleh termasuk risiko yang spesifik dari prosedur. Parameter laboratorium
mungkin termasuk jumlah sel darah lengkap, kreatinin serum atau tingkat filtrasi glomerular , dan ProTime / rasio normalisasi
internasional, sebagaimana ditentukan oleh keadaan klinis pasien. Antikoagulan harus diadakan jika memungkinkan. Pasien harus
puasa 6 jam sebelum dilakukan prosedur. Dosis insulin pagi hari harus dikurangi setengahnya. Daerah inguinalis dan / atau lengan
kiri harus disiapkan secara steril. Penilaian neurologis harus dilakukan dan didokumentasikan segera sebelum sedasi atau anestesi.

Tabel 1 Indikasi umum untuk neuroangiografi

Ekranakranial Intrakranial
Stenosis karotid ekstrakranial Stroke akut
Ledakan karotis Subarachnoid nontraumatic
Pendarahan non trauma
Insufisiensi subklavia pendarahan parenkim otak non trauma
Trauma servikal Aneurisma intrakranial
Epistaksis Vasospasme serebral
Preoperative tumor malformasi arteriovenosa intrakranial
embolisasi
Embolisasi tumor preoperatif
Tes WADA

Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk NA. Kontraindikasi relatif termasuk alergi kontras, insufisuensi ginjal, dan
koagulopati. Jika terdapat alergi kontras yang berat, alternatif untuk agen kontras beryodium harus dipertimbangkan; jika
tidak, profilaksis standar direkomendasikan.1 Penulis lebih suka 32 mg methylprednisolone, 12 dan 2 jam sebelum
prosedur. Jika terdapat insufisiensi ginjal yang nondialisis, disarankan untuk menggunakan kontras iodinasi secara
bijaksana. Para penulis lebih suka hidrasi sebelum dan sesudah prosedur dengan salin normal karena data
untuk N- acetylcysteine dan infus bikarbonat adalah samar-samar.2 Koagulopati harus dikoreksi bila memungkinkan.

Sedasi dan Posisi Pasien

Sedasi dan analgesia dengan midazolam intravena dan fentanyl sesuai untuk sebagian besar diagnostik NA. Evaluasi persiapan
harus mencakup American Society of Anesthesia dan penilaian jalan nafas. Untuk neurointervensi yang lebih kompleks, seperti
embolisasi kumparan aneurisma otak, anestesi umum mungkin diperlukan.

Pasien harus diposisikan terlentang dengan sandaran kepala. Pasien yang tidak dapat bekerja sama mungkin perlu kepalanya
diikat dengan lembut untuk mengurangi gerakan. Untuk mengurangi gerakan artefak, pasien harus diperingatkan tentang
kemungkinan sensasi panas dengan setiap injeksi dan untuk menghindari menelan ketika pencitraan untuk pembuluh darah leher.

Teknik Angiografi Serebral Diagnostik

Akses
Para penulis lebih suka arteri femoralis komunis (CFA) untuk akses, mirip dengan PA. Ketika akses CFA tidak optimal, akses arteri
brakialis mungkin diperlukan. Akses langsung ke arteri karotis komunis (CCA) telah lama ditinggalkan, tetapi mungkin diperlukan
dalam situasi darurat. Upaya akses arteri yang tidak berhasil harus diminimalkan terutama jika antikoagulasi atau penggunaan
trombolitik diantisipasi. Beberapa operator lebih suka menggunakan jarum kecil, misalnya, sistem mikropuncture atau panduan
ultrasound. Para penulis cenderung menggunakan jarum standar 18 G kecuali jika denyut nadi tidak dapat diraba. Setelah akses
berhasil diperoleh, selubung 5-F dapat ditempatkan dan diatur ke infus salin heparinisasi kontinu. Jika akses arteri brakialis
diperlukan, perhatian cermat harus diberikan untuk hemostasis.

Kateterisasi
Ada berbagai macam kateter, kabel, dan selubung yang tersedia untuk NA. Ketika memilih kateter, seseorang harus
mempertimbangkan usia pasien, anatomi pembuluh darah, tingkat injeksi, dan kompatibilitas ukuran dan panjangnya. Aortogram
lengkung servikal (CAA) mungkin berguna ketika: (1) ada masalah penyakit pada pembuluh darah besar, (2) awal gambar referensi
lebih disukai karena anatomi lengkung aorta yang kompleks, atau (3) pembuluh darah besar proksimal adalah yang
ditargetkan. Untuk CAA, kateter pilihan adalah kateter flush multisisi. Kateter dengan panjang 90 cm diperlukan untuk mencapai
lengkung aorta pada kebanyakan pasien. Laju injeksi biasanya 20 mL / s, dan durasi injeksi adalah 2 detik untuk total 40 mL
kontras. Setelah CAA diperoleh, kateter flush ditukarkan dengan kateter selektif. Teknik double flush udara bebas yang
teliti direkomendasikan untuk meminimalkan udara yang tidak diinginkan atau embolus bekuan, yang dapat menyebabkan
komplikasi neurologis yang tidak diinginkan. Menarik kembali kateter flush distal (lebih dekat ke lokasi akses) ke asal pembuluh
darah besar sebelum pertukaran kateter mungkin lebih disukai untuk mengurangi kemungkinan embolisasi yang tidak disengaja ke
otak.

Gambar 1 Contoh indikasi untuk NA. (A) Lateral dan (B) AP pandangan dari aneurisma basilar (panah). (C) AVM serebelar kiri (panah), paling
baik dicitrakan pada proyeksi lateral dari injeksi selektif karotis kiri. AVM mengisi via arteri otak kiri posterior (PCA). (D - F) Vaskulitis serebral dari
sirkulasi anterior dan posterior. (D) AP dan (E) proyeksi lateral sirkulasi anterior kiri, dan (F) AP proyeksi sirkulasi posterior menunjukkan banyak
area penyempitan dan dilatasi. AP, anteroposterior; NA, neuroangiografi.

Anatomi lengkung aorta akan membantu menentukan pemilihan kateter untuk kateterisasi pembuluh darah besar. Arkus
aorta telah diklasifikasikan menurut asal pembuluh besar mengacu pada kelengkungan dari lengkung aorta dalam dimensi
cranial-caudal. Untuk ilustrasi, silakan lihat artikel yang berjudul “ Pemasangan Arteri Karotid: Tinjauan Teknik dan
Pembaruan Sastra Terbaru ” dalam edisi ini. 3 Secara umum, jika pembuluh besar bermigrasi ke arah caudal,
tingkat kesulitan meningkat, terutama untuk intervensi yang membutuhkan selubung yang lebih besar. Konfigurasi
lengkungan tipe I dan II dapat secara rutin dikateter dengan kateter miring, sementara kurva kateter terbalik umumnya
diperlukan untuk memilih pembuluh yang timbul dari lengkungan Type III.

Tengara anatomi dan umpan balik sentuhan dari kateter harus memandu teknik kateterisasi. Pada pasien yang lebih muda,
kateter audut 5-F dapat maju tanpa kawat menggunakan kontras minimal selama kemajuan untuk mengonfirmasi posisi
intra-luminal. Arteri dapat dipilih dengan cara antegrade atau kateter dapat dimajukan dengan sengaja di luar asal
pembuluh target dan ditarik kembali ke asal. Ketika arteri menjadi sakit atau meningkat dalam tortuosity, kawat pemandu
sering diperlukan. Kawat pegas lilitan panjang lancip (15 cm) seperti Bentsen guidewire (Cook Medical Inc., Bloomington,
IN) telah menjadi favorit tradisional, tetapi penulis lebih suka kawat 0,035 inci hidrofilik seperti Glidewire (Terumo
Interventional) Sistem, Somerset, NJ). Setelah cukup pembelian kawat diperoleh, kateter maju di bawah pengawasan
fluoroskopi. Ketika kawat dilepas, efek vakum yang tidak disengaja dapat terjadi jika kateter berada di arteri berdiameter
kecil atau jika lubang ujungnya menempel pada dinding arteri. Untuk mencegah embolus udara (► Gambar. 2), penulis
rutin menghapus kawat pemandu perlahan, menjaga kateter hub diisi dengan salin heparinized yang menetes atau
menyuntikkan ke hub sementara kawat ditarik. Pilihan lain untuk menghindari embolus udara selama NA adalah
penggunaan filter udara in-line fi dan sistem angiografi tertutup, dimana flush heparinized diberikan melalui kateter
secara terus menerus dan injeksi kontras difasilitasi melalui penggunaan kunci pipa. Ketika dihadapkan dengan lengkungan
Tipe 3, seseorang dapat memilih untuk menggunakan kateter lengkung terbalik. Para penulis lebih memilih kateter
Simmons 2 atau Simmons 3 (Cook Medical Inc.) (tergantung pada ukuran lengkung aorta). Meskipun kateter Simmons
adalah kateter kurva terbalik, begitu sudut primer ditarik ke asal arteri yang dipilih, kemajuan dari kawat penuntun (termasuk
kawat pertukaran) sering terjadi. Peningkatan yang cepat atau cepat dari kawat penuntun yang kaku harus dihindari karena dapat
menyebabkan prolaps kateter dan kawat ke lengkung aorta proksimal. Tortuositas ekstrem dari pembuluh darah besar, termasuk
putaran 360 derajat, dapat menambah tantangan tambahan pada kateterisasi selektif. Dalam kebanyakan kasus, berlalunya
masuknya kawat penuntun pada panjang tertentu akan meluruskan pembuluh darah tanpa masalah. Dalam beberapa kasus,
bagaimanapun, ini dapat menyebabkan oklusi total, kejang arteri yang ekstrem, atau diseksi. Pengangkatan kateter biasanya akan
menyebabkan resolusi vasospasme. Penilaian harus dilakukan dalam tortuosity ekstrim. Dalam banyak kasus, suntikan pembuluh
yang lebih proksimal atau aborsi prosedur mungkin lebih bijaksana daripada memaksakan kateterisasi dan komplikasi yang
berisiko.

Gambar 2 (A) AP dan (B) proyeksi lateral menunjukkan embolus udara yang tidak disengaja di arteri vertebralis kiri (panah). Embolus udara dapat
terjadi karena efek vakum yang tidak terduga jika kateter berada di arteri berdiameter kecil atau jika kateter menghadap ke dinding samping arteri
saat kawat pemandu dilepas. Penghapusan Guidewire dengan hub yang diisi dengan saline dapat membantu mengurangi komplikasi yang tidak
diinginkan ini. Atau, in-line filters atau sistem tertutup dapat digunakan. AP, anteroposterior.

Untuk arteriografi otak rutin, seleksi CCA kecuali pada cabang karotis eksternal memiliki visualisasi lebih jelas pada sirkulasi
intrakranial. Untuk pemilihan arteri vertebralis, arteri vertebralis kiri (VA) lebih disukai karena diameternya lebih sering lebih besar
daripada kanan. Penegasan bahwa VA tidak menghentikan posterior inferior arteri cerebellar (PICA) sebelum injeksi standar harus
dilakukan (► Gambar. 3). VA kanan tidak secara rutin kateter kecuali kiri VA tidak dapat diakses, VA patologi dicurigai, atau ketika
kontras refluks ke dalam PICA yang tepat tidak diperoleh dari injeksi VA kiri. Perhatian ekstra harus diambil ketika pemilihan VA
dilakukan, karena VA rentan terhadap vasospasme dan diseksi. Pencucian yang tertunda atau terbatas setelah injeksi kontras
memberi peringatan tentang kemungkinan vasospasme, diseksi, atau dalam keadaan yang jarang terjadi pada emboli distal. Dalam
kebanyakan kasus, vasospasme terbatas sendiri tanpa konsekuensi apa pun setelah kateter dilepas. Ketika vasospasme yang
berkepanjangan hadir, pemberian nitrogliserin dalam 100 ug aliquot dalam arteri mungkin diperlukan. Jika diseksi hadir,
pengobatan ditentukan oleh tingkat keterbatasan aliran, VA kontralateral atau posterior arteri serebral, dan gejala
pasien (► Gambar. 4). Embolisasi distal harus dikelola dengan trombolisis atau embolektomi jika dianggap sesuai secara klinis.

Gambar 3 (A) AP dan (B) proyeksi lateral menunjukkan arteri vertebralis kiri berakhir sebagai PICA kiri (panah). Biasanya, ukuran VA seperti itu
kecil . Suntikan uji harus dilakukan untuk memastikan bahwa VA tidak berakhir sebagai PICA sebelum injeksi otomatis. AP, anteroposterior; NA,
neuroangiografi; PICA, arteri serebelar posterior inferior; VA, arteri vertebralis.
 Gambar 4 Diseksi arteri vertebral. (A) AP dan (B) proyeksi lateral menunjukkan diseksi arteri vertebralis kanan (panah) setelah
diagnostik NA. Kehadiran diseksi dicatat dengan pembatalan kontras yang tertunda. Sebagai pencitraan lapangan biasanya tidak termasuk ujung
kateter, pembedahan dapat terdeteksi jika temuan halus yang tidak terjawab. Setelah diseksi telah terjadi, aliran batasan, pasokan agunan PCA,
atau pasien gejala akan menentukan terapi. Pasien ini tidak menunjukkan gejala dan diobati dengan antikoagulasi 24 jam diikuti dengan aspirin. (C)
Ulangi VA angiogram dilakukan pada saat pasien pengobatan aneurisma 1 bulan kemudian menunjukkan VA-benar sembuh (pengurangan artefak
adalah dari perangkat atasnya). AP, anteroposterior; NA, neuroangiografi; VA, arteri vertebralis.

VA tidak dapat dipilih dengan aman atau mungkin hampir mustahil untuk dipilih. Dalam situasi seperti itu, suntikan dapat
dilakukan dengan kateter di arteri subklavia dan tekanan manset darah dikembangkan untuk memberikan tekanan oklusi
pada lengan ipsilateral untuk mempromosikan aliran kontras ke VA. Meski tidak optimal, teknik ini mungkin satu-satunya
cara untuk gambar VA.

Ketika selektif injeksi ICA lebih disukai atau dibutuhkan, dapat digunakan sebuah kateter sudut tipe tongkat hoki dan kawat
pemandu hidrofilik. Jika anatomi lengkung menentukan kateter kurva terbalik untuk kateterisasi CCA, diperlukan
pertukaran kateter. Dalam kasus seperti itu, kateter awal dapat ditukar melalui kawat penunjuk panjang
pertukaran. Penulis lebih suka menukar kateter dengan kawat distal di arteri karotis eksternal (ECA) atau CCA jika ECA tidak
menguntungkan. Penempatan selubung vaskular yang panjang (mis., Shuttle 6-F; Cook Medical Inc.) mungkin diperlukan
untuk dukungan tambahan untuk menghindari kehilangan akses ke arteri yang dipilih. Setelah diposisikan, sarung harus
diatur ke infus salin heparinized terus menerus. Setelah selubung diamankan dengan ujung distal dalam CCA, kateter
miring atau mikrokateter dapat digunakan untuk memilih bejana yang diinginkan. Untuk cabang ECA atau ICA, disarankan
menggunakan microcatheter dan microwire. Untuk pemilihan cabang ECA, perawatan harus dilakukan untuk menghindari
vasospasme yang dapat membatasi terapi yang dimaksud seperti embolisasi arteri maksila internal untuk
epistaksis. Arteriografi selektif cabang ECA dapat dilakukan secara manual atau dengan injektor otomatis pada laju dan
volume injeksi kontras rendah. Untuk pemilihan anterior serebral atau arteri serebral tengah (MCA), mikrokateter dan
microwire berujung lunak direkomendasikan. Secara umum, injeksi kontras pompa otomatis atau injeksi manual yang kuat
tidak dianjurkan di pembuluh distal, untuk menghindari pecahnya perforasi yang rapuh dan untuk menghindari toksisitas
kontras (terutama pada otak iskemik, misalnya, pada intervensi stroke akut).4,5 Jika pencitraan pengurangan digital
diperlukan, kontras dapat disuntikkan melalui selubung di CCA atau ICA ( ► Gbr. 5 ).

Gambar 5 Injeksi mikrokateter di MCA kiri selama intervensi stroke. CT scan noncontrast postintervention menunjukkan pewarnaan kontras ganglia
basal kiri (panah hitam terbuka) setelah injeksi mikrokateter yang kuat selama intervensi stroke. Suntikan yang kuat semacam itu harus dihindari di
semua biaya selama jenis prosedur ini. Ulangi CT scan 12 jam kemudian menunjukkan perdarahan parenkim difus (panah putih terbuka) dan
intraventrikular (panah hitam pekat). CT, computed tomography.
Posisi Penempatan dan Injeksi dan Pembingkaian C-Arm

Arkus aorta servikal diposisikan miring sekitar 35 derajat kiri anterior untuk mengetahui asal pembuluh besar. Pasien diposisikan
sehingga bagian bawah lengkungan berada di bagian bawah dari lapang pencitraan. Laju injeksi adalah 20 mL / s untuk total 40 mL
kontras, dan laju bingkai gambar adalah 3 frame per detik (f / s).

Untuk arteriografi karotid ekstrakranial, standar proyeksi bilateral bilateral anteroposterior (AP), 45 derajat. Marker kalibrasi,
seperti radioopak 1 cm, dapat digunakan sebagai referensi ketika pengukuran yang tepat diperlukan, seperti dalam stenting arteri
karotis. Laju injeksi adalah 4 hingga 5 mL / s untuk total 7 hingga 9 mL, dan laju bingkai gambar adalah 2 hingga 3 f /
s. Kemampuan Biplane sangat membantu karena menghemat waktu, kontras, dan mengurangi separuh jumlah injeksi.

Untuk angiografi serebral intrakranial anterior, AP (tampilan Townes) dan proyeksi lateral merupakan standar ( ► Gambar.
6 ). Salah satu tips yang bermanfaat adalah memposisikan tulang petrous pada tingkat pertengahan ke orbit yang lebih rendah
sebagai panduan. Gambar miring di 45 derajat mungkin menampakkan gambar yang tumpang tindih atau arteri berlebihan. Untuk
evaluasi bifurkasi atau trifurkasi MCA, tampilan Stenvers berguna ( ► Gbr. 7 ). Untuk pencitraan arteri berkomunikasi anterior,
tampilan verteks submental mungkin diperlukan untuk visualisasi yang optimal. Dalam kasus minoritas, karena aliran kompetitif,
kompresi CCA kontralateral diperlukan untuk gambar arteri anterior komunikans. Ketika kompresi silang dilakukan, pelindung
radiasi harus digunakan untuk meminimalkan paparan radiasi ke operator. Suite NA yang lebih baru dilengkapi dengan
kemampuan rotasi tiga dimensi (3D). Tersedia program perangkat lunak komersial rekonstruksi 3D real-time dari pembuluh
darah.

Gambar 6 Standard (A) AP dan (B) posisi lateral untuk angiografi serebral intrakranial anterior sisi kanan dengan proyeksi digital subtraction (C)
AP dan (D). Catat superimposisi tulang petros pada orbit, dan asal janin PCA kanan (panah). AP, anteroposterior.

Berdasarkan pengalaman penulis, 3D imaging dapat meningkatkan visualisasi dari patologi vaskular seperti aneurisma otak, serta
meningkatkan kepercayaan diri dalam mengesampingkan adanya aneurisma area tumpang tindih. Laju injeksi adalah 4 hingga 5
mL / s selama 20 mengalami, pencitraan 3D telah memungkinkan visualisasi yang ditingkatkan total 25 mL, dan laju bingkai
gambar adalah 2 f / s.

Gambar 7 Tampilan stenvers. Proyeksi lateral standar menunjukkan aneurisma bifurkasi MCA, tetapi pandangan Stenvers memberikan pandangan
yang jauh lebih jelas tentang lokasi dan basis aneurisma (panah).

Untuk arteriogram vertebra, proyeksi standarnya adalah AP (tampilan Townes) dan proyeksi lateral dipusatkan secara kaudal dan
bagian belakang untuk menutupi sirkulasi posterior ( ► Gbr. 8 ). Berbeda dengan sirkulasi anterior, tulang petrous harus
diproyeksikan di bagian bawah atau di bawah orbit untuk memvisualisasikan arteri basilar dan cabang-cabangnya dengan lebih
baik dalam dimensi AP. Retrograde refluks luar asal kontralateral PICA diperlukan untuk mengecualikan kehadiran aneurisma PICA
kontralateral. Laju injeksi adalah 5 hingga 7 mL / s untuk total 8 hingga 10 mL total, dan laju bingkai gambar adalah 2 f / s.
Untuk arteriogram intrakranial, akuisisi gambar harus mencakup fase vena untuk mengeluarkan patologi vena seperti
trombosis sinus vena atau malformasi arteriovenosa atau fi stula. Setelah setiap injeksi pompa otomatis,
neurologis penilaian dilakukan dan didokumentasikan. ►Tabel 2 menggambarkan tingkat injeksi umum dan framing
gambar untuk berbagai kateterisasi selektif; angka ini mirip dengan yang dilaporkan dari survei terhadap 90 direktur
program neuroradiologi. 6 ► Tabel 3 mencantumkan contoh-contoh kateter untuk berbagai kateterisasi selektif, yang
tidak dimaksudkan sebagai daftar eksklusif atau lengkap tetapi untuk digunakan sebagai contoh.

Perawatan Pasca-Prosedur

Setelah arteriogram serebral diagnostik selesai, perawatan akses CFA rutin dianjurkan. Hemostasis dapat disertai dengan kompresi
manual atau perangkat penutupan perkutan yang tersedia. Para penulis lebih suka StarClose SE (Abbott Vascular, Abbott Park,
IL). Setelah NA, pemeriksaan neurologis harus dilakukan dan setiap perubahan harus didokumentasikan. Signi fi perubahan
neurologis tidak bisa mungkin memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan NA, CT, atau magnetic resonance imag-ing. Sedasi atau
anestesi dapat membatasi penilaian neurologis pada pasien tertentu. Pasien rawat jalan harus diikuti

Gambar 8 Standar (A) AP dan (B) posisi lateral untuk sirkulasi intrakranial posterior dengan digital subtraction (C) AP dan (D) proyeksi
lateral. Perhatikan lokasi tulang petrous sehubungan dengan orbitnya. Juga, refluks fluks ke asal PICA kontralateral (panah) direkomendasikan untuk
mengecualikan aneurisma asal PICA jika angiogram sedang dilakukan untuk perdarahan subaraknoid. AP, anteroposterior; PICA, arteri serebelar
posterior inferior.

Tabel 2 Tingkat injeksi kontras dan angka framing pencitraan untuk kateterisasi selektif umum di NA

Tingkat pembingkaian, bingkai /

Laju injeksi kontras, (mL / s) / total mL s
Lengkungan serviks 20/40 3

ICA ekstrakranial dengan kateter dalam CCA 4 - 5/7 - 8 2

Angiogram serebral dengan kateter di CCA 7 - 8/11 - 12 2-3

ECA dengan kateter di ECA 4 - 5/6 - 7 2

Angiogram serebral posterior 6 - 7/9 - 10 2

dengan kateter di arteri vertebralis

Singkatan: CCA, arteri karotis umum; ECA, arteri karotis eksternal; ICA, arteri karotis internal; NA, neuroangiografi.
 Tabel 3 Contoh kateter dan kabel untuk NA

Kateter Contohnya Kabel Contohnya

Lengkungan serviks Bersembunyi multiside VCF a
0,035 pegas melingkar TDOC a

CCA Miring 5 F Davis a

Glidewire Glidewire e

DAC b

H1H a

Kurva terbalik Simmons 2 a

ECA Miring 5 F Davis a

Glidewire Glidewire e

DAC b

ICA intrakranial Mikrokateter Prowler c

0,014 kawat Sinkronisasif
Renegade d

Sarung Shuttle 6F a

Singkatan: CCA, arteri karotis umum; ECA, arteri karotis eksternal; ICA, arteri karotis internal; NA, neuroangiografi.

Catatan : Operator tidak terbatas pada contoh yang terdaftar dan kateter dan kabel yang sama dapat diganti.
seorang
Cook Medical, Bloomington, IN.
b
Medis Konsentris, Mountain View, CA.
c
Codman & Shurtleff, Inc., Raynham, MA.
d
Boston Ilmiah fi c, Natick, MA.

dan
Sistem Intervensi Terumo, Somerset, NJ.
f
Stryker Neurovascular Freemont, CA.
secara longitudinal dengan IR. Pasien yang telah menjalani intervensi harus dirawat di radiologi intervensi, neurologi, atau layanan
perawatan neurointensive tergantung pada prosedur. Terlepas dari layanan yang diterima, perawatan terkoordinasi di antara
layanan klinis yang sesuai adalah bijaksana.

Komplikasi
Diagnostik NA dapat dilakukan dengan aman dengan tingkat komplikasi yang rendah. Untuk diagnosis NA, tingkat
komplikasi lebih tinggi pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan aterosklerosis berat, vaskulitis, penyakit
serebrovaskular simtomatik, atau perdarahan subaraknoid akut. Peningkatan panjang prosedur, jumlah pertukaran
kateter, ukuran kateter, dan jumlah kontras yang digunakan terkait dengan tingkat komplikasi yang lebih
tinggi. 7 komplikasi NA dibagi menjadi komplikasi neurologis dan nonneurologis. Stroke adalah komplikasi neurologis utama
dan dapat dibagi menjadi transient ischemic attack (TIA) (defisit berlangsung <24 jam), stroke reversibel (1 - 7 hari), dan
stroke permanen (defisit berlangsung lebih lama dari 7 hari) (► Gambar 9.). Menurut pernyataan koperasi yang
dikeluarkan oleh Society of Interventional Radiology, American Society of Interventional dan Terapi Neuroradiology, dan
American Society of Neuroradiology, kisaran ulang porting dari reversibel defisit neurologis dalah 0-2,3% dan bahwa dari
neurologis permanen defisit adalah 0 hingga 5%. 7 Sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini dari 1.715 kasus NA
diagnostik di departemen neurointervensi volume tinggi menunjukkan hampir 0% komplikasi neurologis: tidak ada stroke
yang reversibel atau permanen, dengan satu TIA (0,06%). 8 Pernyataan posisi koperasi menunjukkan
komplikasi spesifik ambang batas menjadi 2,5 dan 1% untuk neurologis CITS fi de reversibel dan tetap masing-
masing. 7 Operator yang ingin melakukan NA harus dapat memverifikasi hasil yang sangat baik ini.

Komplikasi nonneurologis untuk NA adalah gagal ginjal, oklusi arteri yang memerlukan intervensi, fistula arteriovenosa ,
dan hematoma yang membutuhkan transfusi atau pembedahan.
Gambar 9 Gambar MR aksial tertimbang-difusi menunjukkan area bilateral difusi terbatas (panah putih) 2 hari setelah NA. Pasien memiliki
kelemahan ekstremitas kanan atas persisten setelah rehabilitasi. Artefak di belahan kanan anterior (bintang) disebabkan oleh drainase ventrikel
yang ada.

pengungsian; tingkat yang dilaporkan masing-masing adalah 0 hingga 0,15%, 0 hingga 0,4%, 0,01 hingga 0,22%, dan 0,25
hingga 1,5%. 7 Dalam penelitian yang sama dari 1.715 diagnostik NA, tingkat komplikasi yang berhubungan dengan kateter
adalah 0,5%, dengan empat pasien dengan ekstrakranial kapal dissec-tion (0,2%), salah satu yang dibutuhkan penempatan
muncul stent. Komplikasi terkait selubung yang dicatat dalam lima pasien (0,3%), tiga di antaranya diperlukan perbaikan
bedah. 8

Kesimpulan

NA adalah komponen penting dalam diagnosis dan manajemen penyakit neurovaskular. Pemahaman anatomi dan penyakit
neurologis, teknik kateter yang cermat, dan perawatan pasien sangat penting untuk memastikan hasil yang aman. Seperti
digambarkan di atas, ada banyak tumpang tindih dengan PA. As such, with appropriate knowledge and experience, interventional
radiologists are well equipped to participate in many aspects of NA as dictated by operator experience and institutional need.

Referensi

1 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. Media, ACoDaC, ACR Manual on Contrast Media Version 8, 2012

2 Barrett BJ, Katzberg RW, Thomsen HS, et al. Contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing computed
tomography: a double-blind comparison of iodixanol and iopamidol. Invest Radiol 2006;41(11):815 – 821

3 Ahn SH, Prince E, Dubel G. Carotid artery stenting: review of technique and update of recent literature. Semin Intervent Radiol
2013;30(3):288 – 296

4 Hui FK, Yim J, Spiotta AM, Hussain MS, Toth G. Intermediate catheter injections in closed segments during acute stroke inter-vention: a
cautionary note. J Neurointerv Surg 2012;4(6):e39

5 Khatri R, Khatri P, Khoury J, Broderick J, Carrozzella J, Tomsick T. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombol-ysis increase
intracranial hemorrhage risk. J Neurointerv Surg 2010;2(2):115 – 119
6 Yousem DM, Trinh BC. Injection rates for neuroangiography: results of a survey. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22(10):1838 – 1840

7 Citron SJ, Wallace RC, Lewis CA, et al; Society of Interventional Radiology; American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology;
American Society of Neuroradiology. Quality improvement guidelines for adult diagnostic neuroangiography. Cooperative study between ASITN,
ASNR, and SIR. J Vasc Interv Radiol 2003;14(9, Pt 2):S257 – S262

8 Thiex R, Norbash AM, Frerichs KU. The safety of dedicated-team catheter-based diagnostic cerebral angiography in the era of advanced
noninvasive imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31(2):230 – 234