LAPORAN DINAS ICU SABTU 28/5/2022

No.
Objective Assessment Planning
Tgl MRS
Nama / Umu
DPJP / H Raw Keluhan TTV Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Rutin Additional
r /Jaminan
at
1. Tn Fahrudin dr. 25-5-22 28/5: Nyeri post op (+) minimal. Defisit AIBP 156/82 Mata: Ca -/-, Si -/- CXR post op  Post CABG H1 Heparin 500IU/jam
 Observasi
Ali Ahmad / Heston, H-3 neurologis (-) HR 93 Leher: JVP normal Cor dan pulmo tidak tampak kelainan  CAD 3VD NTG 0.05mcg/kg/mnt
47thn/ PL/ SpBTKV CVP 6 Thorax: luka post op, rembes Terpasang ETT pada trachea dengan  CHF (EF41%) Insulin 1 IU/jam  Pro CABG hari
BPJS pasien pro CABG hari Jumat, 27 Mei 2022 RR 20 (-) tip setinggi CV T4  Post PPCI ISR Jumat, 27 Mei
dr. Yudi SpO2 97% on Cor: S1S2 reg, m(-), g(-) Terpasang CVC pada hemithorax kiri RCA, LAD CTO Cefazolin 2x1gr (4/10) 2022 jam 14:00
ICU VIP SpJP saat ini tidak ada keluhan, NK 5 lpm Pulmo: ves, Rh -/-, Wh -/- melewati midline dengan tip pada  HT Lansoprazole 1x30 IV  DAPT (Aspilets
riwayat nyeri dada hilang timbul khas S 36.4 Abd: supel, BU (+) minimal , paravertebral kanan setinggi CV T9-10  Riw. COVID th Metoklopramide 3x10mg IV 80, Brilinta 2x90)
CABG dr. SpAn angina, terasa saat beraktivitas, disertai NTE (-) 2021 Ondansetron 3x4mg IV sudah stop tgl
(27/5/22) keringat dingin dan rasa cepat lelah. BB 76 Eks: akral hangat, pitting Post Op - 6 jam post op Paracetamol 3x1gr IV 20/05/22
Total Time: dr. Ambar Nyeri tidak menjalar ke bahu atau lengan, edema tungkai -/- Hb 12.6 - 10.8  Cek GDS per jam
16.28 - 21.00 SpKFR tidak ada sesak Uniflow 2000 - Hct 36.7 - 32.1 Hold:  FU protocol lab
Durasi 2200cc Balance 25/5/22 Leu 17.46 - 9.89 Ramipril 5 post CABG
CABG: 4 jam FR PJK: HT, ex smoker (9bulan), DH (ayah) I:400 Tr 200rb - 178rb Bisoprolol 5 H+2 EKG, lab
32 menit RPD: HT, Riwayat PPCI. Post COVID thn Terpasang O:400 PT 10.5 Nitrokaf R 2x2.5 H+3 CXR
2021 ISOMAN 14 hari 1. Drain BC:0/3jam INR 0.98 Spironolactone 25 H+5 EKG, lab
AOX: 82 RPO Rutin: Bisoprolol 5, Nitrokaf R 2x2.5, Substernal dan aptt 23.6 Simvastatin 20
menit Ramipril 5, Spironolactone 25, Intrapleura kiri Balance 26/5/22 GDS 170 -228 Lansoprazole 30  Transfusi
CPB: 129 Simvastatin 20, Lansoprazole 30 2. CVC I: 1400 Na 135 - 138  Intra Op
menit DAPT (Aspilets 80, Brilinta 2x90) sudah subclavia O: 1600 K 4.92 - 5.11 SpBTKV PRC 0 + FFP 1
stop tgl 20/05/22 sinistra B: -200/ 24 jam Cl 104.2 - 103.8 Visit (+)  Post Op
Masalah 3. Art line Cr x - 1.32 PRC 0 + FFP 0
Intra - Op: - Echo 23/5/22 radialis dextra Balance 27/5/22 SpJP  Sisa Darah
EF : 41 %, Disfungsi diastolik gr 1, RWMA 4. NGT I: 1501.11 AGD Visit (+) PRC 4 , FFP 5
Masalah (+), MR mild ec tenting 5. DC O: 1100 + 152 (drain) pH 7.350 - 7.381 Terapi lain lanjut
Post - Op: BC:+249.11/9 jam pO2 217.8-181.2
CAG 16/3/22 UO: 1.6cc/kg/jam pCO2 42.7- 36.7 SpAn
Extubasi: Pk. RCA : large, 70 IRS p, 80 d, extend PDA & HCO3 22.2 - 21.6 Visit (+) oleh dr Eddo SpAn
00.30 PL Branch; PDA gives collateral d LAD; TCO2 24.4 - 22.4 Ramipril 5
Stent p-m RCA with severe ISR BE -2.5 - (-3.3) Bisoprolol 5
Graft : grafts LM : large, 30d SaO2 99.9 - 99.9
LIMA - LAD LAD : 80 o-p, CTO m SpKFR
SVG - D2 INT : 80m INTRAOP Visit (-)
SVG - Int - LCx : 80p, 80 OM Branch Hb 11.9-10.9-11.6-10.9
Hct 35-32-34-32
OM2 (Y Conc: Severe CAD 3VD, Severe ISR prox- drg
Na 137-136-136-135
graft) mid RCA K 3.8-3.9-4.9-5.2 Pasien sudah melakukan
SVG - RCA Rec: CABG GDS 95-93-146-143 konsul gigi.
(CEA) Ca 1.2-1.16-1.07-1.22
pH 7.385-7.308-7.307-7.348 Aspilets 80
pO2 244-128-246-251 Brilinta 2x90
pCO2 43.6-56.3-51.1-47.1
HCO3 26.1-28.2-25.6-25.9
TCO2 27-30-27-27
BE 1-2-(-1)-0
SpO2 100-98-100-100

Lab pre op
Hb 14.20  / Ht 41.50
Leu 6.64  / Tr 258rb
N 55  / L 33 / M 7
BT 3.00/ CT 12.00
PT 10.60/ INR 0.99
APTT 26.0 (26.20)
Fibrinogen 287
Goldar O (+)
TBil 0.43/ DBil 0.17/IBil 0.26
OT 15/ PT 19
TProt 2.96 / Alb 4.49 / Glob 2.47 / Alb:Glb
 1.82
Ur 34.1/ Cr 1.24 /eGFR 68.6
Na 137/ K 4.35/ Cl 103.1
Ca 9.5 /Mg 2.0
AntiHBS >1000 / HBsAg NR / AntiHCV NR /
Anti HIV NR
Swab Antigen Negative
PCR negatif
MRSA pending
UL pre op
Color: Yellow; App: Clear; pH 6.0;
Eri: 3; Leu: 7; Epithel: 1+; dbn

Spirometri 26/5
Restrictive, mod-severe

CXR Thorax
Tidak tampak kelainan signifikan pada
pemeriksaan saat ini.

MSCT Thorax
Tidak tampak gambaran pneumonia kedua
parenkim paru (CORADS 1)
Fibrosis kedua paru
Cardiomegaly
Kalsifikasi aorta thoracalis, a. coronaria (LM,
LAD, LCX, RCA)
Kalsifikasi lobus kanan hepar
2. Ny. dr. 27/5/22 28/5: NGT produksi (+) kecoklatan  E1M1VonETT Mata: Ca-/-, Si-/-. Pupil GDS 3 porsi  Acute NaCl 3% 250 cc/24 Jam  Observasi
Suprapti/ Andrea, H2 pasien dipuasakn, demam anisokor 3mm/1mm 27/5: 111 Pulmonary  IC Perburukan
th
52 / PB/ Sp.JP (+).Hemodinamik cenderung tidak stabil TD 72/48 Leher: JVP kesan meningkat 28/5: 49 (extra D40% 2 flacon) Embolism Dobutamin 10 mcg/kg/mnt (CPR, Intubasi,
Pribadi HR 148 Cor: S1S2 reg, m(-), g(-) (Well’s score 6, Vascon 0.8 mcg/kg/mnt Ventilator) -->
Terbatas Dr. Tulus, Pasien dijemput dengan ambulans, RR : 25x on Pulmo: ves +/+, Rbh -/-, CXR post intub GENEVA Furosemide 3 mg/jam  keluarga
Sp.PD keluhan sesak (+) sejak 2 hari SMRS, Venti Wh+/+ TB paru lama aktif => St.Q.A revised Score 8) Midazolam 1 mg/jam maximal
ICU-ISO memberat 3 jam SMRS saat pasien S:  39 C Abd: supel, BU (+) , NTE (-), Cardiomegaly  Shock Morphin 2mg/jam  GD3 Porsi
berusaha tidur. Anak pasien mengatakan, SpO2  100% on ascites (+) Terpasang CVC dari arah cranial sisi Kardiogenikdd/  FU MRSA, PCR,
pasien mengatakan sesak kemudian venti Eks: akral hangat, pitting kanan dengan tip mengarah ke lateral Sepsis (qSOFA Nebu Pulmicort/24 Jam kultur darah
sesak semakin berat dan semakin tidak edema tungkai +/+, ulkus (+) hemithorax kanan 2) (diambil
sadar. Perut membengkak sejak 2 hari BB 60kg dasar jaringan lunak dorsum Terpasang ETT pada trachea dengan  Acute Lung Cefoperazone Sulbactam 3x1 27/5/22)
SMRS. DOE (+) OP (+) PND (+) Nyeri dada pedis dextra & sinistra tip setinggi CV T4-5 Oedema (H1)
disangkal disangkal oleh keluarga. Mual Setting Venti  DM Tipe 2 Omeprazole 2x40 mg IV
muntah disangkal oleh keluarga. Pasien PCMV Echo Bedside 27/5/22 AGD - post intub (27/5/22)  Pneumonia Paracetamol 3x1gr IV
lebih banyak bedrest di tempat tidur.  PEEP 5 Poor Echo Window pH 7.171 - 7.415 Curiga TB
RR 25 Dilatasi RA, RV, IVC 22 Tegang pO2 117.5 -379  HT Lovenox2x 0.6 SC
FR PJK: DM > 10 tahun FiO2 90% D Shape LV, Kesan LV pCO2 37.8 -39.1  Asidosis Novorapid 3x8 Unit
RPD: Riwayat sakit jantung dan DM Underfilled HCO3 13.7 -24.4 Metabolik Lantus 0-0-14 unit
selama >10 tahun, rutin berobat di RS ROX Index on Mc.Connel Sign (+) TCO2 14.7- 25.7  Hiponatremia
Sari Asih. Riwayat operasi katarak 1 bulan NRM 15 lpm Kesan Acute Pulmonary BE - 14.2 -0.1  Selulitis Cruris Hold:
yll. Riwayat TB tahun 2016 pengobatan 11.00: 3.97 Embolism SpO2 98 - 100 bilateral Clopidogrel 75
tuntas 1 tahun. 12.00: 3.93 Spironolactone 25
RPO Rutin: Clogin 75, Lasix 2 x 40, Spirola 13.00: 3.27 Balance 27/5/22 Lab  Atorvastatin 20
100, Coten 100, Metformin 2 x 500 14.00: 3.63 I:1365 Hb 12.40 / Ht 39.20 ISDN 5 PRN
O:200+100(residu NGT) Leu 28.63  / Tr 232rb Bicnat 3x1 Tab
BC:+1065/14 jam Ur 40.8 / Cr 1.18 As. Folat 1x1 Tab
UO: 0.23cc/kg/jam GDS 126/HbA1C 8.8 NAC 3 x 200
Trop T 66
D-Dimer 2.4 (Cutoff Point <0.5) Co dr. Tulus
Na 125 / K 4.78 / Cl 98.3 NaCl 3% 250 cc/24 Jam
Swab Antigen Negatif Cefoperazone Sulbactam 3x1
Swab MRSA tunggu hasil (IV)
Swab PCR menunggu hasil Novorapid 3x8 Unit
Lantus 0-0-14 unit
EKG Bicnat 3x1 Tab
Low voltage, ST, 126bpm, RAD, RVH, As. Folat 1x1 Tab
 CRBBB, S1, Q3, T3 (Tidak terlalu Jelas) NAC 3X200
Nebu Combivent/24 Jam
CXR GD3 Porsi
TB paru lama aktif Cek HBA1c
Cardiomegaly Kultur darah dan sensitivity
Terpasang CVC dari arah cranial sisi Test
kanan dengan tip mengarah ke lateral
hemithorax kanan Bicnat 250 mEq → stop jika
pasien makin sesak
Trombolitik dengan
Streptokinase 1.5 jt IU dalam
NS 100 habis dlm 2 jam
3. Tn Edy dr. Jeffrey 26/5/22 28/5: Semalam dicoba dobutamine off  TD : 102/56 Mata: Ca-/-, Si -/- Echo (27/5/22)  ADHF pd CHF ec Furosemide 3 mg/jam  Observasi
Suwandi / Sp.JP H-3 urin output turun 10-20cc/jam sehingga HR : 54 Leher: JVP kesan dbn LA dan LV Dilatasi CAD (EF 25%) Dobutamine 3 mcg/kg/mnt  TC 1500/24 jam
77th / PB/ dobutamine dijalankan kembali. Jam 3.00 RR : 20 Cor: S1S2 reguler, Murmur EF 25 DD grade III, RWMA (+)  CAD Riwayat  BC -500 s/d
BPJS sempat merasakan sesak berat  extra SpO2: 99% NC (-), gallop (-) AR Mild-Moderate , MR Mild POBA 1998 Xarelto 10  1000 cc/ 24 jam
ISDN 5mg SL  sesak perbaikan. Pagi ini 3 LPM Pulmo: vesikuler +/+, Rbh 1/3  Old Anterior MI Clopidogrel 75  Dobu standby
ICU - 2 sesak berkurang, nyeri dada (-) Basal, Wheezing -/- Lab RSJD  Ischemic VBloc 3.125 off jika diuresis
BB 40 Abdomen: supel, BU (+) , NTE Hb 14.00  / Ht 42.50 Inferior Wall Ramipril 2.5  baik, target
27/5 (-) Leu 4.50 / Tr 256 rb  Post Amputasi Spironolactone 3x25 MAP 55-60
Sesak nafas (+) perbaikan. Tidur masih Ekstremitas: akral hangat, N 72 / L 18 / M 9 Pedis Kanan Crestos 20  FU MRSA (27/5)
posisi 45o pitting edema tungkai -/-, Ur 49.1 / Cr 1.80 2013 Laxadine CI  Boleh pindah
PND (+) sktr pk 03.00, berulang, muncul Pasien Post Amputasi Pedis GDS 149  Hipokalemia Diazepam 2 ruangan
hamper setiap hari, semakin sering sejak Dextra 2013 (dikatakan Trop T 45 (2.71)
2 bulan yll. karena sindroma darah Na 141 / K 2.71 / Cl 103  Insuff Renal ec KCL 50 mEq dalam 24 jam
kental → ALI??) Swab Antigen Negatif CKD Stage 3B Pletaal 2x50 
Pasien datang dengan sesak nafas sudah Swab MRSA menunggu hasil (Cr 1.8) Ezetrol 10
1 minggu yang dirasakan memberat 4 Balance 26/5  PVC Spironolactone 50
jam SMRS, dikatakan keluhan ini sudah I 883 Echo Premier Bintaro (02/01/20)  Shock Crestor 40
sering berulang, disertai dengan perut O 1500 LA Dilatasi RVH (+) Kardiogenik Dopamine 3 mcg/kg/mnt
begah dan mual. keluhan tersebut juga B -617 / 13 jam LV Trombus (+), Fungsi sistolik LV
sering dirasakan ketika banyak aktivitas, UO 2.8 cc/kg/jam menurun / TAPSE 2.5cm/EF 23%
ketika masih bisa jalan normal, pasien
ada DOE (+) OP (+) PND (+). saat datang Balance 27/5/22 EKG Premiere Bintaro 23/5/22
ke IGD tekanan darah pasien rendah dan I: 1059 SR 95 BPM, LAD, CLBBB, PVC
ada diaphoresis (+) O:730
BC: +329/24 jam EKG RSJD I
FR PJK:  UO: 0.76cc/kg/jam SR 76 BPM RAD CLBB (Ada kesalahan P
Ex Smoker (+), Dislipidemia (+) enempatan Elektroda)

RPD: EKG RSJD II

1998 : Riwayat serangan jantung, POBA SR 71 BPM LAD, CLBBB PVC Frequent
di harapan kita, Hasil Cath sudah hilang
2013 : Riwayat amputasi cruris dextra, MSCT Thorax
dikatakan karena sindroma darah kental Nodul kecil paru kiri sugestif
yg terlambat ditangani (ALI ??) granuloma (CORADS 2)
23/5/22 : Riwayat masuk IGD RS Bendungan paru
Premiere bintaro dengan ALO, Saat itu Cardiomegaly
disarankan rujuk karena ruangan penuh, Kalsifikasi aorta thoracalis, a.
pasien memutuskan PAPS saat itu coronaria (LM, LAD, LCX, RCA)
Cholelith
Pasien tidak mempunyai data Echo Divertikel colon descendens
maupun Cath dari RS sebelumnya yg
pernah ia kunjungi

RPO Rutin: 
RS Premiere Bintaro
Clopidogrel 75, Crestor 40, Ezetrol 10,
Lasix 2x40, Pletaal 2x50, V-Bloc 1x6.25,
Xarelto 1x10
4. Tn. Eko dr 27/5/22 28/5: Nyeri dada (-), sesak (-) TD 91/68 Mata: anemis -/-, ikterik -/- Echo Bedside Cardiolog  NSTEMI (re- Lasix 2x40 mg  Observasi
 Yudiatmo Andrea, H2 HR 84 Leher: JVP kesan meningkat Efusi perikard di sekeliling jantung 0.5- infarction) TIMI Lovenox 2x0.6 cc
/66 Thn/ SpJP Pasien datang dengan keluhan sesak Cor: S1S2 reguler, murmur (-), 2.2 cm terbanyak di lateral RV 2.2 cm, 5/7 Grace 157
PL/BPJS sejak pulang post rawat dari RSJD (2 gallop (-) lateral dan superior RA 1.6 cm, RA (High Risk) Aspilet 80 mg
minggu SMRS), memberat 1 hari SMRS Pulmo: vesikuler +/+, Rhonki dam RV tidak collapse  ADHF w/w Clopidogrel 75 mg
HCU 3 setelah minum obat herbal 4Life. Keluhan +/+ basal, Wheezing -/- EF 30% akinetik anterior, LV aneurysm, pada CHF ec Atorvastatin 20 mg
lain seperti nyeri dada (-), dada debar (-), Abdomen: supel, BU (+) , NTE TAPSE 17 CAD (EF 31%) Diazepam 2 mg
keringat dingin (-), DOE (+), OP (+), PND (-) MR trivial, katup2 lain dbn  CAD3VD Post Laxadin C1
(+), cepat lelah (+), cepat begah (+), kaki Ekstremitas: akral hangat, POBA LAD with Spironolakton 25
bengkak (-), mual (-), muntah (-). Pasien pitting edema tungkai -/- Lab RSJD suspected LAD Concor 1x1.25 mg
post rawat dari RSJD 12-17/05/22 dengan Hb 12.40 / Ht dissection? Nitrokaf R 2x2.5 mg
STEMI Anteroseptal (APS dari RSUD Balance 27/5/22 Leu 7.600 / Tr 323 rb  Recent STEMI Captopril 3x3.125 mg
Kebayoran Baru), CAD3VD, Post I: 300 N 73 / L 11 / M 13 Anteroseptal Kolkisin 1x0.5 mg
PCI/POBA x1 to LAD with possible O:400 Ur 34.5 / Cr 1.19  Hiponatremia
dissection?, Cardiogenic shock, VT. BC: +100/9 jam GDS 121 ec hemodilusi Co/ dr Heston, SpBTKV
Pasien sempat ke ED tgl 17/05/22 dengan UO: 0.74cc/kg/jam Trop T 377 (tgl 12/5: 220)  Efusi perikard Jika baru serangan berisiko
keluhan serupa, diberikan injeksi Na 131 / K 5.05 / Cl 98.1 masif tanpa jika dilakukan CABG karena
Furosemide 40 mg, Antibiotik Cefixime Swab Antigen Negatif tanda jaringannya rapuh. Jika
2x100 mg, dan dipulangkan. Pasien tamponade ~ ditambah aliran darah baru
kontrol terakhir ke poli dr. Heston tgl EKG RSJD Dessler yang kuat  kontraksi
24/05/22 untuk direncanakan CABG SR, 89 bpm, RAD, Q di V1-V3, low syndrome? jantung kuat  risiko
Urgent dan mendapat tambahan obat voltage, T inv V5-V6 rupture dinding jantung
Concor 2.5 mg. BAK lebih sedikit hari ini,
BAB dbn. MSCT Thorax
Riw. batuk kering (+), demam dan pilek Bendungan paru (CORADS 1)
disangkal. Efusi pleura minimal bilateral terutama
kanan
FR PJK: Perokok aktif selama 20 Tahun Cardiomegaly dengan efusi pericard
(rokok 5 batang/hari) (moderate)
RPD: Pasien post rawat dari RSJD 12- Kalsifikasi aorta thoracalis, a. coronaria
17/05/22 dengan STEMI Anteroseptal, (LAD, LCX)
CAD3VD, Post PCI/POBA x1 to LAD with
possible LAD dissection?, Cardiogenic
shock, VT, CHF ec CAD (EF31%) (TD
cenderung rendah saat perawatan)
RPO Rutin: Concor 2.5 mg, Furosemide
2x40 mg, Aspilet 80 mg, Clopidogrel 75
mg, Spironolactone 25

PCI/POBA (12/05/22)
RCA 90p
LM good
LAD Top
LCx 90d
POBA LAD  VT  DC 200J  ROSC,
thrombus (+), possible LAD dissection
Conc: Severe LAD, LCx, RCA disease
TIMI 3 flow to LAD, LCX, RCA

Echo (14/05/22)
LV dilatasi, LVMI 103, RWT 0.33
EDD 53 / ESD 46 / EF 31% DD gr I
RWMA (+) akinetik anteroseptal, apex
luas. Hipokinetik mid sampai dengan
basal septal, segmen lain normokinetik
RV baik, TAPSE 23
Katup dbn
St. volume euvolemic

5. Ny Aan dr Dini, 27/5/22 28/5: nyeri dada (-), sesak (-) TD 160/70 Mata: anemis -/-, ikterik -/- Lab RSJD  NSTEMI Grace IVFD NS 500/24 Jam  Sedang Early PCI
Nurjanah / SpJP H2 HR 78 Leher: JVP kesan tidak Hb 12.6 / Ht 37.8 138 TIMI 3/7
 74th /PB/ Pasien datang dengan keluhan 3 hari meningkat Leu 10.55 / Tr 389 rb  HT ec HHD TD Lovenox 2x0.4 (1/ )
BPJS SMRS terdapat nyeri ulu hati menjalar ke Cor: S1S2 reguler, Mermur (-), Ur 45.5 / Cr 1.16 belum
dada atas dan lengan kiri disertai dngan gallop (-) GDS 116 Terkontrol Aspilet 1x80
HCU 5 keringat dingin dan mual, kondisi saat itu Pulmo: vesikuler +/+, RBH -/-, Trop T 295  Dispepsia ec Clopidogrel 1x75
pasien baru saja lepas rawat dari RS sari Wheezing -/- Na 131 / K 4.06 / Cl 98.4 Gastritis Simvastatin 1x20
asih dengan dispepsia, dikatakan Abdomen: supel, BU (+) , NTE Swab Antigen Negatif Diazepam 1x5
memang sebelumnya keluhan pasien (-) Laxadine CI
lebih mengarah ke masalah gastritis akut Ekstremitas: akral hangat, EKG RSJD ISDN 3x5
karena mual muntah profus. saat ini pitting edema tungkai -/- SR 58 BPM, LAD, PRWP, T Inverted I, II, Ramipril 1x5
pasien mengeluh ada cepat lelah, sesak AvL, V2 -V6
saat tidur dan kadang nyeri dada saat Balance 27/5/22 Co/ dr Barri, SpJP
aktivitas ringan, keluhan ini sebelumnya I: 873 MSCT Thorax Early jam 7.00
belum pernah ada. DOE (+) OP (+) PND O:700 Spondylosis lumbalis Loading Aspilet 160 dan
(+) BC:+173/13 jam Angulasi os coccygeus ke anterior brilinta 180
FR PJK: Dislipidemia (+) Menopause (+) Penyempitan diskus intervertebralis
Hipertensi (+) L5-S1 yang sedikit menyempitkan
canalis spinalis
RPD: Penyempitan ringan pada neural
24/5/22 dirawat di RS Sari asih dikatakan foramen L4-5 bilateral
keluhan saat itu mual muntah Penyempitan neural foramen L5-S1
bilateral terutama kiri
RPO Rutin:
Pasien dan keluarga diberikan obat rutin Echo RSJD 27/5/22 Oleh dr Dini Sp.JP
dari RS sari asih, namun lupa obatnya apa EDD 42 / ESD 24
saja dan data data dari RS seblumnya LVMI 91 / RWT 0.36
tidak dibawa EF 73 / TAPSE 20
RWMA (-) / Disfungsi diastolik Gr 1
Katup Katup DBN
Status Volume Euvolemik
6. Tn. Zaini H. dr 28/5/22 28/5: Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-) TD 118/60 Mata: anemis -/-, ikterik -/- Echo Bedside Cardiolog (28/05/22)  UAP dd/ Furosemide drip IV 5  Co/ SpPD
Machmud / Andrea, H1 HR 65 Leher: JVP kesan meningkat LVEF 25%, Akinetik anteroseptal NSTEMI mg/jam
69 th / PL / SpJP Pasien datang dengan keluhan sesak Cor: S1S2 reguler, murmur (-), TAPSE 20, MR trivial  ADHF pada
BPJS sejak +/- 1 minggu SMRS, memberat 2.5 gallop (-) Efusi perikard minimal, tanpa CHF ec CAD Lovenox 2 x 0.6 cc
jam SMRS, disertai keringat dingin dan Pulmo: vesikuler +/+, Rhonki tamponade (EF 28%)
HCU 6 lemas. Keluhan nyeri dada (-), berdebar +/+ ⅓ basal, Wheezing -/- Efusi pleura bilateral  CAD3VD Aspilet 1x80
(-), DOE (+), OP (+), PND (+), cepat lelah Abdomen: distensi, BU (+) , Post PCI LAD Clopidogrel 1x75 mg
(+), kaki bengkak minimal, perut begah NTE (-), ascites mild (+) Lab 2018 (ISR), Spironolakton 25 mg
(+), perut makin lama besar. Sebelum ke Ekstremitas: akral hangat, Hb 11.50 / Ht 35.20 POBA LAD, Ramipril 5 mg
ED, pasien sempat dicek di rumah TD pitting edema tungkai -/- Leu 9.610 / Tr 195 rb LCx, PCI Concor 1.25 mg
136/70 N 93x/m SpO2 97% GDS 67 (post N 78 / L 13 / M 8 rPDA w/ Atorvastatin 20 mg
pemberian Lantus 1 jam sblm muncul Balance 27/5/22 Ur 55.3 / Cr 1.53 wire Laxadin 1x1
keluhan), diberikan oksigen NC, ISDN SL, I: 204 GDS 107 - 102 entrapment Diazepam 1x5 mg
dan teh manis, keluhan berkurang. Saat O: 1100 Trop T 76 + disruption ISDN 5 mg k/p
di ED, sesak masih ada, nyeri dada (-), BC:-896/4 jam Na 138 / K 4.0 / Cl 103.2 Maret 2022
keringat dingin (-), mual (-), muntah (-). UO: 4.23cc/kg/jam Swab Antigen Negatif  HT
BAK akhir-akhir ini agak berkurang,  Episode
minum sudah ditakar. EKG hipoglikemia
SR, 82 bpm, LAD, Q di V1, III, T inv V5- pada DMT2
FR PJK: HT, DMT2 V6, PRWP (+), PVC (+) (perbaikan)
RPD: Pasien post rawat di RSJD (tgl  CKD St. IIIA
28/03-1/04/22) dengan NSTEMI TIMI 4/7 MSCT Thorax  Efusi
Grace 160, ALO pada ACS, CAD post PCI Edema paru disertai efusi pleura perikard
LAD (2018 di RSAL, report tidak dibawa) bilateral (CORADS 1) minimal
dan POBA LAD, LCx, PCI rPDA w/ wire Cardiomegaly dengan efusi pericard  Efusi pleura
entrapment + stent disruption, HT, minimal bilateral
DMT2, Insuf renal → pasien pro CABG Kalsifikasi aorta thoracalis, a. coronaria
belum dapat jadwal, saat ini sedang (LAD, LCX, RCA)
tahap konsul ke IPD untuk mengurus
masalah hiperglikemia dan CKD
RPO Rutin: Clopidogrel 75, Aspilet 80,
Bisoprolol 5, Ramipril 5, Furosemide 40,
 Spironolactone 25, Simvastatin 10,
Novorapid SC 3x10 U, Lantus 0-0-14 U,
As. folat 1x1 mg, Na bicarbonate 2x500,
CaCO3 3x1 tab

PCI (28/3/22)
RCA 75% rPDA
LM good
LAD 80% dLAD. Stent (+) p, with
significant ISR
LCx 75% ost, TO d
PCI LCx → persistent thrombus (+),
making stenting unsuitable
PCI RCA→ could not retrieve the wire
post-stenting, wire was fractured
(approx. 5 mm) → tried to rewire to
dRCA, nevertheless, wire went below the
stent. TIMI 3 flow with haziness (+) distal
to stent, most likely due to wire and
stent disruption → high risk of inferior
STEMI
Total procedure time 150 mins
Conc:
Severe3VD, PCI/POBA to LCx, PCI/POBA
to LAD, PCI/DESx1 to rPDA
Wire entrapment and stent disruption to
rPDA
Rec: CABG surgery

Kesimpulan dari Morning Report

29/3/22:
-Kemungkinan jika terjadi STEMI karena
wire entrapment, area infark kecil karena
wire di rPDA
-LCx sudah TIMI 3 flow, bisa sebagai
backup dan proteksi area inferior
-Pertimbangan CABG karena pasein ada
CAD3VD, bukan hanya untuk mengambil
wire
dr Heston, SpBTKV:
-Jika rPDA tepat di bawah otot, saat
CABG bisa dibuka ototnya lalu wire
diangkat sekalian dengan stent
-CABG bisa dilakukan setelah pasien
discharge dan naik kelas
-DAPT dilanjutkan dulu

Echo (29/03/22)
EDD 66 / ESD 53 / LVMI 95 / RWT 0.24
LV dilatasi, EF 28%
RWMA (+) Akinetik mid septal sampai
dengan apex, segmen lain normokinetik
RV baik, TAPSE 29
MR mild ec dilatasi anulus
Katup aorta sklerotik tanpa regurgitasi
bermakna
Status volume tidak berlebih
7. Ny Ni dr. Jeffrey 26/5/22 28/5: Sesak (-), nyeri dada (-). Irama TD :103/60 Mata: Ca-/-, Si -/- Echo (27/5/22)  ADHF pada CHF NaCl 0.9 500 cc/24 jam  Observasi
Nengah Sp.JP H-3 monitor PVC frequent HR : 80 Leher: JVPdbn LA dan LV Dilatasi (EF 20%) ec CAD Furosemide 3mg/jam  Boleh pindah
Kadiani / SpO2: 99% NC Cor: S1S2 reg, PSM Gr 3/6 EF 20, DD Grade III, MR Severe, Efusi  MR Severe ruangan
60th / BPJS 27/5 3 LPM LLSB, g(-) Perikardium Mild  Efusi Miniaspi 80
 Sesak nafas (+) perbaikan. Hematuria (+) Pulmo: ves+/+, rbh -/-, Wh-/- Perikardium Clopidogrel 75
HCU 7 smealam, pagi ini urine jernih BB 75 Abd: supel, BU (+) , NTE (-) Lab RSJD Mild Uperio 2x50
Riwayat batuk kering sejak perawatan EkS: akral hangat, pitting Hb 12.5  / Ht 39.7  Old Anterior MI V Bloc 2x3.125
Alergi : terakhir di RSUD Tabanan (sejak di RSUD edema tungkai -/- Leu 8.34 / Tr 339rb  Ischemic Lateral Spironolactone 3x25
penicilin Tabanan mulai minum Ramipril, susp ACE Ur 47 / Cr 0.84 Wall Simvastatin 20
intoleran (?) Balance 26/5 GDS 134 Diazepam 2
I: 826 Trop T < 40 Laxadine CI
Pasien datang dengan keluhan sesak O: 1800 Na 137 / K 4.93 / Cl 105.2
nafas 2 hari yang memberat progresif, BC: -974 / 14 jam Swab Antigen Negatif HOLD
disertai rasa berat di dada dan terasa UO: 1.7 cc/kg/jam Simarc
terhimpit, keluhan disertai dengan EKG RSJD Cedocard
keringat dingin, DOE (+). OP (+), PND (+) Balance 27/5/22 SR 98 BPM, LAD, PRWP (+) CCS Rotatio Lovenox 2x0.6cc (2)
pasien sebelumnya ada riwayat keluhan I:1818 n, Asymmetrical T Inv V5-V6
serupa yang sering hilang timbul. keluhan O:2020
tersebut biasanya timbul setelah aktivitas BC:-202 MSCT Thorax
ringan. pasien dikatakan minum obat UO: 1.12cc/kg/jam Pulmonal vascullarity yang prominent
sering lupa, dan tidak ada kontrol intake di lapang paru kiri dengan mozaik
cairan pattern di lapang paru kiri sugestif
bendungan paru (CORADS 2)
FR PJK:  Efusi pleura bilateral
Dislipidemia (+) Menopause (+) Cardiomegaly dengan efusi pericardial
minimal
RPD: Kalsifikasi di aorta thoracalis dan di
7/5/22 dirawat di RSUD tabanan arteri coronaria RCA,LCX dan LAD
dikatakan serangan jantung dan gagal Spondylosis thoracalis
jantung

RPO Rutin: 
Uperio 2x50mg, V-Bloc 2x6.25mg, Simarc
1x2mg, Spirola 1x25mg, Lasix 1x40mg

RPO RS Sebelumnya: 
Riwayat Rawat di RSUD Tabanan

Echo RSUD Tabanan 7 May 2022

LA, LV dilatasi, LVH eksentrik, EF 18, DD
grade 2, TAPSE 1.4, global hipokinetik,
MR moderate, TR mild, low prob PH

Echo RSJD 21 November 2021

LA, LV dilatasi, EF 27, DD grade 2, RWMA
(+), TAPSE 25, MR mod-severe e dilatasi
anulus, TR mild, PR mild