Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa Terapi Perencanaan

Nama: Roimah S : Kuning seluruh Hasil Lab 11/12/21 - Kolestasis - IVFD NaCl -R/
Umur:63 tahun tubuh Hb/Leu/Plt : 11.1/12.600/309.000 ekstrahepatic dd 0,9% 20gtt/i --FFP 600cc sudah,
No. RM: RPT : MCV/MCH: 89/36.8 intrahepatic ec - Inj. Cefotaxim target INR <1,5
85.26.70 O : Sens: CM N/L/M/E/B : susp cholangioca 1gr/8jam cek HST ulang
TD: 116/71mmHg, Na/K/Cl : 135/3.6/ 103 dd striktur - Inj. Ranitidin Rencana ERCP
HR:80x/i, Albumin : 2.8 - Asites non 50 mg/12 jam besok
Tanggal RR:20x/i, GDS : 96 sirotik dd sirotik - PCT 3x1000
Masuk: T:36,5 ⁰c Ureum : 49 - Status mg
Mata : anemis -/-, Kreatinin : 1.53 hipokoagulasi - Sucralfat syr 3x
ikterik +/+ Na/K/Cl : 134/ 3.47 / 94 AKI stage I CI
DPJP: T/H/M: dalam batas INR : 3.86
dr. Imelda Rey, normal APTT : 2.3
Sp.PD-KGEH Thorax D-dimer : 520
Raber : I : Simetris Fibrinogen : 441.0
dr. Dairion fusiformis Anti HIV : Non Reaktif
Gatot, Sp. PD P: SF kanan = kiri SGOT/SGPT : 34/88
KHOM P : Sonor Bilirubin total/bilirubin direk:
A : SP : Vesikuler 44.5/28.5
ST : Rh -/-, Wh -/-, PH/pCO2/HCO3/BE :
Ruangan RA5 Abdomen 7.32/35.0/18/-7.3
2.2.1 I: asimetris ALP : 171
membesar Gamma GT : 190
P: undulasi AFP : 2.34
(+) Ca 19-9 : 667
P: shifting
dullness (+)
A: BU (+)
normal
Ekstremitas: Akral
hangat, CRT <2”,

1
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: S : perut membesar (+), sesak Hasil lab (10/01) - Ascites non -Tirah baring - Cek kultur sputum dan
Sri Astuti nafas (+), bengkak pada kaki (+) Hb/Leu/Plt: 10,4/7.320/76.000 sirotik TCM
Handayani MCV/MCH: 98/29,5 - CHF Fc III-IV - IVFD Nacl 10 gtt/i mikro
Umur : 39 th O: Neu/Lim: 64,8/ 28,6 ec CAD dd
RM : 85.24.23 Sens: CM Bil tot/Bil dir: 6,9/ 4,4 - Inj. ceftriaxone 1gr/12
HHD jam (H2)
TD:120/70 mmHg ALP: 63 Gamma GT: 40
Tanggal Masuk: HR: 92 x/i, pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2:
- Hipertensi
08/01/22 RR: 20 x/i, 7,37/ 34/19,7/-4,8/20,7 terkontrol - Inj. Ranitidine 50
T:36,6 C Retikulosit : 3,38 - Pneumonia mg/12jam
Hari Rawatan : RET-He/ IRF: 31,5/ 35,5 CAP dd TB
6 Mata : anemis -/-, ikterik -/- IPF: 31,8% paru - Inj. Furosemide
T/H/M : dalam batas normal MDT - Hiponatremia 40mg/12jam
DPJP Leher : TVJ R-2 cmH2O, Eri: normokrom hipoosmolar
pembesaran KGB (-) anisopoikilositosis (ovalosit, normovolume - Spironolactone 1x100mg
dr. Ilhamd, sferosit) (132)
Sp.PD KGEH Thorax : Leu: atipical lymphocyte (+) - Kandesartan 1x8mg
- Anemia ec
I : Simetris fusiformis Plt: big trombosit (+)
peny kronis - NAC 3x400mg
Kardio: dr. P: SF kanan = kiri
P : Sonor Hasil Lab (09/01) (10,4)
Rahmad SpPD - Kapsul garam 3x500mg
A : SP : Bronkial (+/+) Na/K/Cl: 132/3,4/103 - Trombositope
KKV nia ec
ST : Rh +/+, Wh -/- - KSR 1x600mg
PAI: dr. Hasil Lab (08/01) consumption
Zuhrial SpPD Abdomen : Hb/Leu/Plt: 9,9/6.590/ 76.000 coagulopathy
I : Simetris MCV/MCH: 29,6/96 (76.000)
KAI A: Peristaltik (+) normal Neu/Lim: 52,9/36,3
P: Soepel,Hepar teraba 5 jari SGOT/SGPT: 45/18
BAC 3 jari BPX Alb: 3,6
R/L tidak teraba, shifting Na/K/Cl: 124/4,3/98
dullness(+) GDS: 79
P: Timpani PT/INR/APTT/TT:
1,45/1,45/0,93/1,2
Ekstremitas: Ur/Cre; 39/0,77
Akral hangat, CRT < 3",
oedema (-/-) USG abdomen: liver kongesti
+ ascites non sirotik

2
 Foto toraks: kardiomegali
dengan bronkopneumonia

Hasil Lab (11/01)

Feses rutin: dalam batas
normal
Hasil Lab (10/01)
Urinalisa: darah (+), bakteri
(+)

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan

3
 Penunjang
Nama: S : lemas(+), hoyong (+), Hasil lab (10/01) - Susp AML dd -Tirah baring - Penjadwalan BMP
Royanah pandangan kabur (+) Fe/TIBC/Ferritin: MDS - cek kultur sputum dan
Umur : 33 th 151/240/290 - Pneumonia - IVFD Nacl 20 gtt/i TCM
RM : 85.24.21 O: Retikulosit: 1,99 CAP dd HAP - Transfusi PRC 2 bag
Sens: CM SGOT/SGPT: 11/28 - Inj. levofloxacin
- Hipokalemia
Tanggal Masuk: TD:100/70 mmHg Alb: 3,3 750mg/24 jam (H3)
08/01/22 HR: 76 x/i, RET-He/ IRF: 43,6/ 39,8
(3,3)
RR: 20 x/i, - Parasetamol 3x500mg
Hari Rawatan : T:36,6 C Hasil lab (08/01)
6 Hb/leu/Plt: 5,1/5.490/16.000 - KSR 1x600mg
Mata : anemis -/-, ikterik -/- MCV/MCH: 95/30,4
DPJP T/H/M : dalam batas normal Neu/Lim: 9,5/85,6
Leher : TVJ R-2 cmH2O, ANC: 520
dr. Savita, - Inj. ceftriaxone 1gr/12
pembesaran KGB (-)
MDT: jam (H2)
Sp.PD KHOM
Thorax : Eri: normokrom aniositosis - Inj. Ranitidine 50
PAI: dr. I : Simetris fusiformis (ovalosit, polikromasi)
P: SF kanan = kiri Leu: Atipical limfosit (+) mg/12jam
Zuhrial SpPD
KAI P : Sonor Plt: normal
- Inj. Furosemide
A : SP : Bronkial (+/+) Na/K/Cl: 136/3,3/105
ST : Rh +/-, Wh -/- Ur/Cre: 28/0,62 40mg/12jam
GDS: 93
- Spironolactone 1x100mg
Abdomen : PT/INR/APTT/TT:
I : Simetris 1,1/1,1/0,89/0,82 - Kandesartan 1x8mg
A: Peristaltik (+) normal
P: Soepel,H/L/R tidak teraba, Foto toraks: susp - NAC 3x400mg
P: Timpani bronkopneumonia
- Kapsul garam 3x500mg
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 3", - KSR 1x600mg
oedema (-/-)

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa Terapi Perencanaan

4
Nama: Elsa S sesak berkurang Lab 10/1/2022 : -suspek Acute -tirah baring R/
Mayora Hasibuan leukimia susp AML
O : Sens: cm, TD: Hb/Ht/leuko/trombo : -diet ekstra putih Susul hasil DL
dd ALL
Umur: 20 tahun 110/70 mmHg, HR: 7.9/23.0/1.080/2000 telur 4 butir per post transfusi TC
88x/i, RR: 20x/i, T: -Febrile hari 4 bag multidonor
No. RM: 851525 N/L/M/E/B : 7.14/82.4/10.2/0/0
38,2oC neutropenia
-Infus NaCl 0.9 % Susul rencana
ANC : 80
VAS 7 -ISK komplikata 500 ml 20 gtt BMP
Tanggal Masuk: Procalsitonin : 8.14
Padua score : 7 - hipoalbumin (3.1) -inj amikasin 1
29/12/2021
Lab 7/1/2022 : ec low intake gram per 24 jam
Improve bleeding
(H7)
score: 8 Hb/Ht/leuko/trombo : -inj ranitidine 50
Kamar 2.3 1 mg per 12 jam
Mata : konj.palp. inf. 7.7/22.5/820/12.000
-drip paracetamol
anemis (+/+), sclera N/L/M/E/B : 3.6/85.4/11/0/0 1000 mg bila suhu
DPJP: ikterik (-/-)
ANC : 30 diatas 39C
Dr. Heny Leher : TVJ R-2
Lab 6/1/2022 : -MST tab 3x15 mg
Syahrini, Sp.PD, cmH2O
KHOM -paracetamol tab
pembesaran KGB (-) Hb/Ht/Leuko/trombo :
9.6/27.8/2740/4000 3x500 mg po
Raber :
Thorax :
N/L/M/E/B : 1.8/81.4/16.8/0/0
Dr.Lenni Sp PD
I :Simetris
KPTI Pt/apt/inr : 0.78/0.9/0.89
fusiformis
P : SF ka=ki Albumin : 3.1
Dokter ruangan :
P : Sonor Ur/Cr : 43/0.49
dr. Jona August
A : SP :vesikuler D-dimer/fibrinogen : 6931/570

ST : rhonki (-/-), Asam urat/ calsium : 6.1/6.9(7.2)

5
wheezing (-/-) Lab 3/1/2022 :
Abdomen : Hb/Ht/leuko/trombo :
5.6/16.3/44100/2000
I : simetris
MCV/MCH :
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba , N/L/M/E/B : 0.2/73/1/0.1/0
teraba massa ukuran
Pt/aptt/inr : 1.2/1.01/1.10
3x3 di
regiohipokondrium Ur/Cr : 11/0.86
kanan , soliter,
terfiksir, permukaan Albumin 3.3
licin D-dimer : 1760 fibrinogen : 279
P: timpani, nyeri Lab (30/12/21)
tekan hipokondriaka
kanan Hb/L/T:8,2/46.910/22.000

A :Peristaltik (+) MCV/MCH: 75/26

Normal SI/Fe/TIBC: 149/386.06/184
Ekstremitas: akral BT: 9”
hangat, crt<2” ,
oedema -/- Hasil USG abdomen :
Splenomegaly, dengan efusi plura
bilateral. Massa heterogeny
kemungkinan dari ovarium kiri
Lab (29/12/21)
Hb/L/T:9,3/37.040/4.000
MCV /MCH :75/36,1

6
 N/L: 7,5/56
Albumin : 3,3
Na/K/Cl: 135/3/103
Ur/Cr: 11/0,66
Pt/INR/APTT/TT: 0,8/1,1/0,8/1,1
Fib/ d dimer :279/1760
Swab antigen : negative
MDT :
Eritroist: hipokrom mikrositer
Leukosit: atypical blast 58%, band
3%
Trombosit: sulit dinilai
Urinalisa:
Nitrit/
protein/keton/glukosa/bilirubin/dara
h :positif/ negative/ negative/
negative/ negative/positif
Leukosit:20,2/eritrosit 190/leukosit
positif, bakteri 14,0

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan

7
 Penunjang
Nama: Ermin S: Lemas berkurang Hasil lab 7/1 -anemia def Fe -tirah baring R/
Simbolon Hb/Ht/Leuko/trombo : -hipoalbumin (2.9) -diet tinggi protein Rencana BMP
Umur: 22 tahun O : Sens: cm, TD: 9.9/31.6 ekstra putih telur 4
No. RM: 00852146 100/70 mmHg, HR: MCV/MCH : 84/26.2 butir sehari
88x/i, RR: 20x/i, T: N/L/M/E/B -inj Ranitidine 50 mg
LDH : 371 per 12 jam
Tanggal Masuk: 36,2oC
Hasil Lab 6/1 : -Domperidone tab
5/12/2021 Mata : konj.palp. inf.
Hb/ht/Leuko/trombo : 3x10 mg po
Kamar 3.2.1 anemis (-/-), sclera 7.5/25.4/4660/388000 -paracetamol tab
ikterik (-/-) MCV/MCH : 84/24.8 3x500 mg po
DPJP: Leher : TVJ R-2 N/L/M/E/B : Sucralfate syrup 3x1 C
Dr. Dairion Gatot cmH2O 67.4/25.3/0/7.1/0.2 ac
Sp.PD, KHOM pembesaran KGB (-) LED : 98
Raber : Thorax : Ferritin : 1507
- I :Simetris fusiformis TIBC : 182
P : SF ka=ki SI : 20
P : Sonor Retikulosit : 4.46
A : SP :vesikuler Albumin : 2.9
Na/K/Cl : 134/3.6/104
ST : rhonki (-/-),
Ur/Cr : 17/0.42
wheezing (-/-) MDT :
Abdomen : Eri : normo
I : simetris anisopoilisitosis ( oval,
P: soepel, Hepar dan sferosit, polikromasi)
lien tidak teraba , Leukosit : normo
teraba massa ukuran Trombosit : normal
3x3 di illiaca kiri , RE-HE : 30.3
soliter, terfiksir, IRF : 27.4
permukaan licin
P: timpani,
A :Peristaltik (+)

8
Normal
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema -/-

9
Nama: Resma S : Batuk (+) Hasil Lab 12/1/2022 - CHF ec HHD - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i -R/
Tampubolon Hb/leuko/trombo: - Pneumonia CAP - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam - Penjadwalan
Umur: 69 tahun O : Sens: CM 9,5 / 4.220 / 343.000 dd HAP - Inj. Ranitidin 80mg/12jam Spirometri
No. RM: 85.23.06 TD: 130/70 mmHg, - Hiponatremi - Candesartan 1x16mg - Susul bahan TCM
HR: 88x/i, MCV/MCH: 73/36 hipoosmolar - Amlodipin 1x10mg dan kultur
RR: 20x/i, normovolume - NAC 3x200mg - Susul hasil Echo
Tanggal Masuk: T: 36,7 ⁰c T3/T4 : 0,59/7,62 (130) - Nebul Ventolin 1 resp/8jam
09/01/2022 - PPOK derajat
Mata: anemis -/-, ikterik -/- Hasil Lab 11/12/2021 ringan
T/H/M: dalam batas normal Na/K/Cl: 130/3,5/106
DPJP: Leher: TVJ R+2 cmH2O
dr. Rahmad Isnanta, Thorax: Hasil Lab 09/12/2021
Sp.PD KKV I : Simetris fusiformis Hb/leuko/trombo:
Raber: P: SF kanan = kiri 9,5 / 10.600 / 465.000
dr. Zuhrial, Sp.PD KAI P : Sonor
A : SP : Vesikuler MCV/MCH: 73/36
ST : Rh +/+, Wh -/-
Ruangan: Abdomen: Na/K/Cl: 119/4,1/78
RA5 2.4.2 I: Simetris
P: Soepel, nyeri tekan Ur/Cr: 45/0,88
episgastrik, H/L/R tdk
teraba Albumin: 3,5
P: timpani
A: BU (+) normal GDS: 93
Ekstremitas: Akral hangat,
edema -/-

10
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Libertina S: nyeri kepala hilang Hasil Lab 10/01 : -grave disease -tirah baring R/ rencana USG tiroid
Umur: 44 tahun timbul, demam naik Hb/Ht/leuko/trombo : -hipertiroid -oksigen 2-4 lpm via nc hari senin
No. RM: 00852639 turun 10.6/30.8/3260/145000 -hipoalbumin (3.3) - iufd NaCl 0.9 % 500
MCV/MCH : 80/27.4 -hiponatremia (134) ml 20 gtt
Tanggal Masuk: O : Sens: N/L/M/E/B : hipoosmolar -inj ranitidine 50 mg
65.1/27.7/12.3/0/0 normovolume per 12 jam
10/1/2022 komposmentis,
Ur/Cr : 64/0.58 -Penyakit Jantung -KSR 2x600 mg po
Kamar 2.4.4 TD: 110/70 mmHg,
Na/K/Cl : 134/3.0/101 Tiroid -paracetamol tab
HR: 90x/i, RR: 20x/i, FT4 : 2.05 TsH : <0.01 3x500 mg po
DPJP: T: 36,2oC BUN : 30 -Thyrozole 2x20 mg po
Dr. Melati Sp PD Mata : konj.palp. inf. GDS : 156 -bisoprolol 3x10 mg po
KEMD anemis (+/+), sclera NAC 3x200 mg po
Raber : ikterik (-/-), OC +
Dr. Rahmad Sp PD KKV Leher : TVJ R-2
cmH2O
pembesaran KGB (-)
teraba massa di
daerah tiroid
diameter 4 cm teraba
kenyal, batas tegas,
ikut bergerak bila
menelan
Thorax :
I :Simetris fusiformis
P : SF ka=ki
P : Sonor
A : SP :vesikuler
ST : rhonki (-/-),

11
wheezing (-/-)
Abdomen :
I : simetris
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba ,
nyeri tekan tidak ada
P: timpani,
A :Peristaltik (+)
Normal
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema

12
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Daftar Masalah Terapi Rencana
Nama : Tionar S : Kuning Lab 12/01/2022 - Obs Jaundice ec cbd - Tirah baring - ERCP selasa
Silaban Seluruh tubuh. Hb/ Ht/ leu/Tr stone dd ca caput - IVFD D5% 20 Perbaikan klinis
Nyeri perut (+)11,1/ 31,5/ 5.110/ 210.000 pancreas gtt/i dan laboratorium
MCV/MCH/MCHC - Anemia ec penyakit - Inj.
Umur : 68 tahun O : Sens : CM 84/29,4/35,2 kronik (11,1) Cefotaxime 1
TD: 100/70mmHg Na/K/Cl :130/3,2/99 - Hipoalbumin ec low gram / 8 jam
HR: 70x/i pH/ pO2/pCO2/ HCO3/ BE: intake (2,2) - Inj. Ranitidine
No. RM : 852181 RR: 20x/i 7,5/ 104/27/21,1/-1,0/21,9/98 - Hipokalemia (3,2) 50 mg/ 12 jam
T: 36.5oc KGDs 80 - Hiponatremia (130) - Inj. Ketorolac
Albumin 2,2 30 mg/ 8 jam
Tgl Masuk : Mata : Konj - post Subtitusi
Lab 10/1/2022
06-01-21 palpebra inferior albumin 20% 1
Bilirubin direk 10.,20
pucat (-/-), sklera flash
Bil total 15,20
ikterik (+/+) ALP 189 - KSR 1x600mg
Kamar 2,5,2 T/H/M : dalam Gamma GT 95 - Urdafalk 2x
batas normal Lipase 298 250mg
DPJP : dr. Leher : TVJ R+2, Amilase 89
Imelda, Sp.PD, pembesaran KGB Ca19-9 586,9
KGEH (-) CEA 1,93
Retikulosit 1,16
Thorax: SGOT/SGPT 73/ 18
I:Simetris RET-He 33,0
fusiformis IRF 6,5%
P: SF kanan = kiri
P: sonor di kedua MDT :
paru Eritrosit normokrom
A: SP : Bronkial anisositosis(polikromasi, ovalosit),
ST: Rh +/+, Wh -/- Leukosit normal, trombosi big

13
 trombonist

Abdomen : MSCT Scan Whole Abdomen

I: Simetris dengan IV Contrast
P: soepel, Hepar Hepatomegali disertai ektasia bilier
teraba 2 jari BAC, intra dan ekstrahepatik dan lesi di
abdomen tengah DD/: Massa kaput
sudut tumpul
pankreas. Efusi pleura bilateral.
P : Timpani Asites.
A: BU normal (+)

Ekstremitas: Feses lengkap 10/1/2022:

Akral hangat, CRT Amoeba -/ darah -/ lender -/ leukosit
< 3” 0-1 lpb / telur cacing –
Benzidine tests negative

USG Abdomen:
IHBD & CBD dilatasi + hydrops GB
+ asites non sirotik dd sirotik minimal
+ efusi pleura sinistra + GB sludge

Foto thoraks ;
Aorta elongasi. Bronkopneumonia.

Urinalisa :
pH 7,0
leukosit -/ blood -/ glukosa -/ dalam
batas normal

Lab 04-01-2022
Hb/Hct/Leu/Tromb :
10,8/31,1/4980/252000
N/L/M/E/B :

14
62.3/27,50/7,40/2,40/0,40
MCV/MCH/MCHC : 84/29,9/34,7
Albumin : 2,1
Ur/Cr : 9/0,6
Na/K/Cl : 134/3,3/99

pH : 7,5
pO2 : 197
pCO2 : 33
HCO3 : 26,3
Total CO2 : 27,3
BE : 3,6
SaO2 100%

15
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan
Nama : S: perdarahan gusi (-). Laboratorium : Pansitopenia ec - Tirah baring - Susul hasil comb test
Bab hitam (-) (12/2/2022 post transfuse 1 bag MDS - IVFD NaCl 0,9 % 20 , Serum iron, TIBC
Resi Novalina PRC, 2 bag TC) gtt/i - Susul bahan feses
Sitohang RPT : MDS Hb/ ht/ leu/ Trom : - Inj omeprazole 40 rutin
Umur : 32 th O: 4,5/ 12,7/ 2.300/ 94.000 mg/ 12 jam - Susul hasil urine
MCV/ MCH/ MCHC: - Inj asam rutin
No.RM : sens cm 101/ 35,7/ 25,4 tranexamat
00770100 TD: 110/70 mmHg 500mg/ 8 jam
(12/1/2022)
Tgl Masuk : HR: 80 x/i Hb/ Ht/ Leu / Tromb :
3,2/ 9,9/ 2.190/ 10.000
11/1/2022 RR: 18 x/i
MCV/ MCH/ MCH :
(hari 2) Temp 36,5 C 119/ 38,6/ 32,3
Na/ K/ Cl : 136/ 3,7/ 106
RA 5 2.5.2 SpO2 99 % room air Ur/ Cr : 13/ 0,54
Mata: conj. palp. inferior KGD s : 99
anemis (-/-) sklera ikterik PT /INR / APTT/ TT : 0,98/ 0,98/
DPJP : 0,8/ 0,94
(-/-)
dr. Dairion Gatot, Fib/ D.dimer : 344/ 1990
Leher: TVJ R-2cm H2O
SpPD-KHOM
Thorax: MDT :
Eritrosit : makrositer anisositosis
Cor : iktus kordis tidak (sherocyte, elliptocyte), NRBC (-)
terlihat  Leukosit : jumlah menurun,
Dokter Ruangan : atypical lymphocyte (+)
Trombosit : jumlah menurun,
dr. Amalia Pulmo : Simetris bentuk normal, clumping (-)

16
fusiformis, SF kanan =
kiri, sonor, SP: bronkial, HIV : nonreaktif
ST: ronkhi (-/-) wh (-/-) HbSAg : non reaktif
Anti HCV : non reaktif
Abdomen: Simetris
membesar, soepel, H/L/R
tidak teraba, timpani,
shifting dullness (-),nyeri
ketok CVA(-/-)
peristaltik (+) normal.
Ekstremitas:
Edem -/-, eritem palmar
-/-,

17
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Sri Haswika S: nyeri pinggang Hasil lab 10/1/2022 : DEG -tirah baring R/
Manurung kanan Hb/Ht/leuko/trombo : Cushing sindrom -diet tinggi protein Susul hasil ana test +
Umur: 28 tahun 9.2/28/13880/390000 Hipoalbumin (2.6) ec dengan ekstra putel 4 antiDsDNA
No. RM: 00836624 O : Sens: cm, TD: N/L/M/E/B : low intake butir per hari
100/70 mmHg, HR: 80.0/15.7/3.8/7.1/0.4 Coxitis -iufd NaCl 0.9 % 500 ml
Pt/apt/INR : 20 gtt
Tanggal Masuk: 88x/i, RR: 20x/i, T:
1.01/0.8/1.1 - inj. Ceftriaxone 1 gr
7/1/2022 36,2oC
Cortisol : per 12 jam (7/1)
Kamar 2.5.4 Mata : konj.palp. inf. Inj metilprenisolon
anemis (+/+), sclera Hasil Lab 7/1/2022 : 62.5 mg per 12 jam
DPJP: ikterik (-/-) Hb/Ht/Leuko/Trombo : (H3)
Dr. Zuhrial Sp PD Leher : TVJ R-2 8.8/26.7/12510/305000 - Inj Ranitidine 50 mg
KAI cmH2O MCV/MCH : 69/23.1 per 12 jam
Raber : pembesaran KGB (-) N/L/M/E/B : - paracetamol tab
Dr. Melati Sp PD KEMD Thorax : 91.00/6.3/2.3/0.2/0.2 3x500 mg po
I :Simetris fusiformis Ur/Cr : 17/0.69
P : SF ka=ki Na/K/Cl : 138/3.4/108
P : Sonor Albumin : 2.6
GDS : 112
A : SP :vesikuler
pH/pO2/pCO2/HCO3/B
ST : rhonki (-/-), E :7.47/219/15/10.9/-
wheezing (-/-) 10.0/100
Abdomen : Complemen C4 : 14
I : simetris Complemen C3 : 12
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba , Urinalisa :
soliter, terfiksir, Protein – bakteri – nitrit
permukaan licin – darah – leukosit –
P: timpani, Faeces :

18
A :Peristaltik (+) Telur – cacing – darah –
Normal lender –
Ekstremitas: akral Rontgen pelvis : coxitis
hangat, crt<2” ,
oedema

19
Nama: Hotmaida S : BAB cair (+) Hasil lab 08/01/22 - HIV std III - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -R/
Sihombing Hb/leuko/trombo: - Oral Candidiasis - Drip Fluconazole 200 mg/24 jam - Susul hasil CT Scan
Umur: 41 tahun O : Sens: CM 8,3/ 3.500 / 162.000 - Anemia ec - Inj. Ranitidin 80mg/12jam non contrast
No. RM: 85.18.22 TD: 120/70 mmHg, MCV/MCH : 83/26,3 Penyakit kronis - KSR 2x600mg - Susul hasil TCM dan
HR: 86x/i, (8,3) - Loperamid 1tab/mencret max. kultur swab
RR: 20x/i, Hasil Lab 05/1/2022 - Hipokalemi (3,1) 8tab/hari
Tanggal Masuk: T: 36,7 ⁰c Na/K/Cl : 135/3,1/101
05/01/2022 SpO2: 98% room air Ur/Cr : 15/0,52
GDS : 88
Mata: anemis +/+, ikterik -/- Anti HIV 3 Metode : Reaktif
DPJP: T/H/M: dalam batas normal
dr. Tambar, Sp.PD KPTI Leher: TVJ R+2 cmH2O Hasil Lab 04/1/2022
Thorax: Hb/leuko/trombo:
I: Simetris fusiformis, 8,5/ 3.360 /70.000
Ruangan: retraksi (+) MCV/MCH : 86/26,8
RA5 2.6.1 P: SF kanan = kiri
P: Sonor Hasil Lab 2/1/2022
A: SP: Vesikuler Hb/leuko/trombo:
ST: Rh -/-, Wh -/- 6,1/ 4.210 /152.000
Abdomen:
I: Simetris MCV/MCH/MCHC:
P: Soepel, H/L/R tdk 70/25,4/32,3
teraba
P: timpani PT/INR/APTT/TT:
A: BU (+) normal 1/1,05/2/1,2
Ekstremitas: Akral hangat,
edema -/- Fib/D-dimer: 397/2.350

pH/pCO3/pO2/HCO3/TotCO2/
BE:
7,6/18/205/17,7/18,3/-1,7

As. laktat: 3,8

20
 Pemeriksaan
Identitas Keluhan Daftar Masalah Terapi Perencanaan
Lab/Penunjang
Nama: Lenni br Barus S : Gusi berdarah (+) Hasil lab 11/1/22 : - Bistopenia ec susp - Tirah baring -R/
Umur: 36 tahun Hb/leuko/trombo: MDS dd Anemia - Diet ekstra putih telur - Penjadwalan BMP
No. RM: 85.24.09 O : Sens: CM 8,8 / 2.890 / 30.000 Aplastik dd Acute - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
TD: 130/80 mmHg, MCV/MCH : 103/33 Leukimia - Inj. Ceftriaxon
HR: 98x/i, N/L : 42,9/46,2 - Hipoalbumin (3,0) - Inj. Ranitidin 50mg/12jam
Tanggal Masuk: RR: 20x/i, Retikulosit : 0,57 ec low intake - Asam folat 2 x 1 tab
08/01/2022 T: 36 ⁰c SGOT/SGPT : 10/20 - HHD dengan HT - Vit B comp 2 x 1 tab
Bilirubin total/direk : 1,2/0,6 terkontrol
Mata: anemis +/+, ikterik -/- Coomb test : Negatif - CAP dd HAP
DPJP: T/H/M: dalam batas normal
Dr. dr. Dairion Gatot, Sp. Leher: TVJ R+2 cmH2O Feses rutin (08/01/2022):
PD-KHOM Thorax: Feses rutin dalam batas
Raber : dr Rahmad I : Simetris fusiformis normal
Isnanta, Sp. PD KKV P: SF kanan = kiri Tes darah samar negatif
Departemen Paru P : Sonor
A : SP : Bronkial
ST : Rh +/+, Wh -/- Urinalisa (08/01/2022):
Ruangan: Abdomen: Warna: Kuning
RA5 3.1.1 I: Simetris Glukosa/Bil/Keton: Negatif
P: Soepel, nyeri tekan Leukosit: Negatif
episgastrik, H/L/R tdk Protein/Nitrit/Darah: Negatif
teraba
P: timpani Hasil Lab 08/12/2021
A: BU (+) normal Hb/leuko/trombo:
Ekstremitas: Akral hangat, 3,2, / 4.030 / 72.000
edema -/- MCV/MCH : 103/33
N/L : 42,9/46,2
Na/K/Cl: 136/3,8/105
Ur/Cr : 21/0,6
PT/INR/APTT/TT :

21
1,16/1,16/1,0/1,0
Fibrinogen/D dimer : 196/410
Albumin : 3,0
GDS : 132
Foto Thorax (03/01/2022):
Kesan: Susp Kardiomegali
dengan LVH disertai aorta
elongasi. Susp
Bronkopneumonia

Morfologi Darah Tepi :

Eritrosit : makrositer
Leukosit : Atypical limfosit
Trombosit : Big Trombosit

22
Nama: Meriahna Multhi S : Lemas (+) Hasil Lab 08/12/2021 - Bisitopenia ec - Diet DM 1700 kkal -R/
br Pera Hb/leuko/trombo: MDS dd Acute - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i -Penjadwalan BMP
Umur: 61 tahun O : Sens: CM 8,8 / 8.160 / 42.000 leukimia dd - Inj. Ranitidin 50mg/12jam
No. RM: 85.21.03 TD: 120/70 mmHg, MCV/MCH: 87/27,0 Multiple - KSR 2 x 600 mg
HR: 84x/i, N/L: 22,8/39,2 Myeloma
RR: 20x/i, - Hipokalemia
Tanggal Masuk: T: 36,5 ⁰c Hasil Lab 06/12/2021 (2,8)
06/01/2022 SpO2: 98% room air Hb/leuko/trombo:
6,6 / 9.220 / 60.000
Mata: anemis +/+, ikterik -/- MCV/MCH: 89/28,3
DPJP: T/H/M: dalam batas normal N/L: 14,4/37,4
dr. Dairion Gatot, Sp.PD Leher: TVJ R+2 cmH2O NAC: 1,32
KHOM Thorax: Na/K/Cl: 135/2,8/99
dr. Melati, Sp. PD KEMD I: Simetris fusiformis, Ur/Cr: 13/0,86
retraksi (+) GDS: 272
Ruangan: P: SF kanan = kiri PT/INR/APTT/TT :
RA5 3.1.2 P: Sonor 1,0/1,0/1,1/1,1
A: SP: Vesikuler SGOT/SGPT: 13/16
ST: Rh -/-, Wh -/- Bil tot/Bil dir: 0,5/0,2
Abdomen: Retikulosit : 2,5
I: Simetris Coomb test : Negatif
P: Soepel, Viral marker : Non reaktif
H/L/R tdk teraba
P: timpani MDT:
A: BU (+) normal Eritrosit:
Ekstremitas: Normokrom anisositosis
Akral hangat, edema -/- (Sferosit)
Leukosit:
Atypical limfosit
Trombosit:
Big trombosit

Feses Rutin : dalam batas

23
Nama: Berta Situmorang S : Sesak nafas (+) Hasil Lab 10/1/2022 - CKDG5D on HD - Tirah baring -R/
Umur: 73 tahun Hb/erit/leuko/trombo: - Anemia ec - O2 2 L/I nasal canul - HD besok
No. RM: 83.20.42 O : Sens: CM 8,2 / 1,47 / 19.000 / 170.000 penyakit kronis - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro
TD: 130/80 mmHg, MCV/MCH/MCHC: (8,2) - Inj. Furosemid 40 mg/12 jam
HR: 88x/i, 82/27,2/33,1 - Hipoalbumin - Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Tanggal Masuk: RR: 28x/i, N/L/M/E/B: (2,5)
04/01/2022 T: 36,7 ⁰c 86,1/6,1/7,5/0,1/0,2 - Hiponatremi
SpO2: 98% Ur/Cr : 225/10,22 hipoosmolar
Na/K/Cl : 130/5,6/96 normovolume
DPJP: Mata: anemis +/+, ikterik -/- GDS : 91 (130)
dr. Syafrizal, Sp.PD KGH T/H/M: dalam batas normal - Pneumonia CAP
Raber : dr Zuhrial Sp PD Leher: TVJ R-2 cmH2O Hasil Lab 06/1/2022 dd HAP
KAI Thorax: Hb/erit/leuko/trombo:
I: Simetris fusiformis, 6,4 / 1,47 / 15.000 / 253.000
retraksi (+) MCV/MCH/MCHC:
Ruangan: P: SF kanan = kiri 82/27,2/33,1
RA5 3.1.3 P: Sonor N/L/M/E/B:
A: SP: Vesikuler 86,1/6,1/7,5/0,1/0,2
ST: Rh +/+, Wh -/- Ur/Cr : 141/9,17
Abdomen:
I: Simetris Hasil Lab 04/1/2022
P: Soepel, H/L/R tdk Hb/erit/leuko/trombo:
teraba 4,0 / 1,47 / 16.230 / 216.000
P: timpani MCV/MCH/MCHC:
A: BU (+) normal 82/27,2/33,1
Ekstremitas: Akral hangat, N/L/M/E/B:
edema -/- 86,1/6,1/7,5/0,1/0,2
Na/K/Cl: 126/5,0/95
Ur/Cr: 184/11,29
Albumin : 2,5
HST: Normal
GDS: 106
pH/pCO3/HCO3/BE:
24
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: S : leher bengkak (+) sesak Hasil lab 12/01 - NHL st III -Tirah baring - Cek DL, AGDA, Ur,
Sri Wahyuni nafas (+) - SVKS Cre, As urat,
Umur : 37 th Hb/Leu/Plt: -IVFD NaCl0,9% 20 gtt/i elektrolit, kalsium
- High risk
RM : 851167 O: 9,7/3.180/125.000 thrombosis per 2 hari setelah
-IVFD Clinimix Clinoleic
Sens: CM - ISK 1Fl/hari kemoterapi
MCV/MCH: 89/29,6
Tanggal TD:110/70 mmHg komplikata - Susul hasil HST , d
Masuk: HR: 88 x/i, Neu/Lim: 74,2/23,3 - Inj Meropenem 1gr/8 jam dimer, fibrinogen
- Anemia ec
24/12/21 RR: 20 x/i, per 3 hari
peny kronis -Inj. Lovenox 0,6cc / 24
T:36,8 C Alb: 4.0 Asam urat: 1,6
Hari Rawatan : SpO2: 98% nasal kanul 5 lpm (9,7) jam (H 20)
21 Na/K/Cl: 139/3,5/100 - Hipokalemia
-Inj. Dexamethasone
Mata : anemis -/-, ikterik -/-, (3.5)
Kalsium: 8,1 2amp/6 jam (H7)
DPJP T/H/M : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, Ureum/Cre: 34/0,58 - KSR 2x600mg
dr.Dairion teraba benjolan (+)
Gatot, pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2:
SpPD,KHOM Thorax :
I : Simetris fusiformis 7,61/30/30,1/8,8/8,8/31
Raber : P: SF kanan = kiri
Hasil lab 11/01
dr Radar Sp.PD P : Sonor
A : SP : Vesikuler (+/+) Na/K/Cl: 154/3.0/107
KGH
ST : Rh -/-, Wh -/- ,
PTI: dr. Lenni Hasil lab 10/01
SpPD KPTI Cor
I: ictus cordis tidak terlihat TSH/T3 total/T4 total:
dr. Ruangan : P:ictus cordis tidak teraba 0,91/0,47/4,76
P: batas jantung 1 cm lateral
Wendy LMCS Hasil lab 09/01
A: BJ I, II reg, murmur (-)
Hb/Leu/Plt:
Abdomen :
I : Simetris 10,4/8.700/139.000

25
 A: Peristaltik (+) normal MCV/MCH: 87/30,2
P: Soepel,H/R/L tidak teraba
P: Timpani Neu/Lim: 90,4/8,6

Fib/D-dimer: 388/>4000
Ekstremitas:
Hangat, CRT <3” Alb: 3,7 Kalsium: 8.0

PADUA: 4 Ureum/Cre: 26/0,47

IMPROVE BS: 2
pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2:

7,52/47/39,3/14,7/40,7

PT/INR/APTT/TT:

1,14/1,14/1,1/0,83

Hasil lab 09/01

Na/K/Cl: 157/2,1/109

Hasil 07/01

Alb: 3,7

Asam urat: 6,6

Ureum: 24

Creatinine: 0,54

Kultur darah: tidak ada

pertumbuhan bakteri

Hasil lab 04/01

Kultur urin :

escherichia coli ESBL +,

ertapenem, meropenem,

26
amikasin, tigecycline,
nitrofurantoin

Hasil lab 04/01

Ur/Cre: 24/0,57

HbA1c : 5,6

Hasil lab 03/01

Na/K/Cl: 145/2,2/102

Hasil lab 2/1/2022

Hb/ht/leu/trom :
10.7/28.5/12.220/418.000

Mcv/mch/mchc:
78/29.4/37.5

n/l/m/e/b”
77/15.1/6.9/0.7/0.3

d dimer : 1160

Hasil lab 31/12/2021

Kalium 1.9

Free T4: 0.81

TSH : 1.21

Hasil lab 30/12/2021

27
Urinalisa : nitrit : positif

Keton : 150

Feses rutin : dalam batas

normal

Hasil lab 29/12/2021

Hb/ht/leu/trom:
11.9/32.2/10.810/418.000

Mcv/mch/mchc

78/28.8/37

n/l/m/e/b

77.1/15.3/7.2/0/0.4

Inr: 1.1

Fib/ d dimer: 230/ 1360

Na/k/cl: 134/2.2/100

Hasil lab 24/12/2021

Hb/ht/leu/trom:
11.1/32.3/9630/391.000

Mcv/mch/mchc:
85/29.4/34.4

n/l/m/e/b

28
90.3/8.3/1.1/0.1/0.2

KGDs: 63

Ur/cr: 13/0.55

Na/k/cl: 138/3.5/105

Hbsag: non reaktif

Antihcv : non reaktif

antiHIV : non reaktif

pt/inr/apt/tt :
1.01/1.02/1.11/0.8

fib/ d dimer: 297/ 3280

eritrosit : normokrom
normositer

lekosit: dijumpai gambaran

dysplasia sebesar 14%
berupa doughnut cell 5%.
Hipersegmented neutrophil
3% . bizarre neutrophil 6%

trobosit: big trombosit

Foto thorax ap erect

(24/12/2021)

Pelebaran mediastinum
superior dd vascular .
malunion fracture 1/3 medial

29
 os clavicula kiri

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan

Penunjang
Nama: S : BAB berdarah (+), nyeri Hasil lab (12/01) - PSMBB ec -Tirah baring - Kolonoskopi setelah
Hartatik perut (+), mimisan (+) susp colitis perbaikan KU
Umur : 32th pH/PCO2/HCO3/BE/tCO2 ulseratif dd - O2 5 liter / i nk - R/ transfusi 2 bag PRC
RM : 85.18.19 O: : chron disease (bag ke 7 dan 8)
- IVFD NaCl0,9% 20 gtt/i
Sens: CM dd malignancy -CT scan abdomen iv
7,51/19/15,2/-5,6/15,8
Tanggal TD:110/70 mmHg (5,6) -Inj. Ceftriaxone 1gr/12 kontras
Masuk: HR: 120 x/i, Hasil lab (10/01) - Anemia gravis jam (H8) -susul hasil CT scan
02/01/22 RR: 20 x/i, ec perdarahan thorax
T:36,6 C Hb/Leu/Plt: dd hemolitik -Inj. Omeprazole 40mg/12
Hari Rawatan : (7,3) jam
7,3/8.510/309.000
12 Mata : anemis +/+, ikterik -/- - Susp tumor -Inj asam traneksamat
T/H/M : dalam batas normal MCV/MCH: 89/28,5 ginjal kanan 500mg/8jam
Kamar 3.1.6 Leher : TVJ R-2 cmH2O, - Acute Liver
pembesaran KGB (-) Neu/Lim: 72,9/14,1 Injury -Inj vit K 1amp/24 jam
DPJP Na/K/Cl: 127/4,6/100 - Hipoalbumine
Dr. dr. Imelda, Thorax : mia (3,1) -Domperidone 3x10mg
Sp.PD KGEH I : Simetris fusiformis Ur/Cre: 32/0,47 - High risk -Kapsul garam 3x1
Raber: P: SF kanan = kiri trombosis
dr. Heny P : Sonor SGOT/SGPT: 50/39 - Hiponatremia -Sukralfat syr 3xC1
Syahrini SpPD A : SP : Vesikuler (+/+) hipoosmolar
pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2:
KHOM ST : Rh -/-, Wh -/- normovolume
7,35/21/11,6/-12/12,2 (127)
Abdomen :
I : Simetris PT/INR/aPTT/TT:
A: Peristaltik (+) normal
P: Soepel,H/R/L tidak teraba 0,93/0,93/1,1/1,42
P: Timpani
Hasil lab (04/01)
Ekstremitas: Hb/Leu/Plt:
Akral hangat, CRT < 3", 5,6/8.970/371.000

30
oedema (-/-) MCV/MCH: 86/26,9

Neu/Lim: 76/13

Hasil lab (03/01)

Fe: 26 TIBC: 303

Ferritin : 212

Retikulosit : 10,94

SGOT/SGPT: 117/76

Bil tot/dir : 4,6/3,1

Coombs test : -

LDH : 390

CEA: 1,44

Hasil Lab (02/01)

Hb/Leu/Plt:
3,5/12.610/545.000

MCV/MCH: 74/15

Neu/Lim: 74/15,5
Ur/Cr/: 60/1,23

Na/K/Cl: 132/4,9/98

Albumin: 3,1 GDS: 104

HbsAg/ Anti HCV/ Anti

HIV :

NR/ NR/ NR

31
PT/aPTT/TT/INR:
1,09/1,09/0,86/1,23

Fib/D-dimer: 582/ 2580

MDT(03/01)

Eri : normokrom
normositer

Leu : Band 3%, atypical

lymphocyte (+)

Plt: dalam batas normal

32
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Martina S: bab hitam tidak Hasil lab 11/01/2022 -suspek ca gaster pro -tirah baring R/
Sinaga ada Hb/ht/leukosit/trombo: endoskopi -iufd NaCl 0.9% 500 ml Rencana gastroskopi +
Umur: 70 tahun O: 8.7/29.6/8340/389000 -anemia 20 gtt biopsy
No. RM: 00852614 Sens:komposmentis, MCV/MCH : 78/27.8 mikrohipokrom (8.7) ec -tranfusi prc 2 bag Toleransi tindakan
TD: 110/70 mmHg, N/L/M/E/B : suspek defisiensi Fe
69.8/20.4/7.3/2.0/0.5
Tanggal Masuk: HR: 90x/i, RR: 20x/i,
Na/K/Cl : 136/3.4/101
11/1/2022 T: 36,2oC
Ur/Cr : 15/0.54
Kamar 3.3.1 Mata : konj.palp. inf. GDS : 159
anemis (-/-), sclera INR : 1.06
DPJP: ikterik (-/-), OC + Pt/apt : 1.06/0.99
Dr. Henny Sp PD Leher : TVJ R-2 BUN : 7
KHOM cmH2O
Raber : pembesaran KGB (-)
Obsgyn Thorax :
I :Simetris fusiformis
P : SF ka=ki
P : Sonor
A : SP :vesikuler
ST : rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen :
I : simetris
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba ,
nyeri tekan tidak ada
P: timpani,
A :Peristaltik (+)
Normal

33
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema

34
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Nining S Lemas berkurang, Hasil Lab 10/1/2022 : MDS -tirah baring -rencana transfusi prc 1
Umur: 40 tahun nyeri pinggang Hb/Ht/Leuko/trombo : High risk thrombosis -iufd Nacl 0.9 % 500 ml bag bila Hb> 7 rencana
No. RM: 00847850 6.1/19.7/8640/15000 Hyponatremia 20 gtt PBJ
O : Sens: cm, TD: MCV/MCH : 85/26.3 hipoosmolar - inj ranitidine 50 mg
Tanggal Masuk: 110/70 mmHg, HR: normovolume ec low per 12 jam
Hasil Lab 5/1/2022 : intake ( 131) -KSR 2x600 mg po
3/12/2021 88x/i, RR: 20x/i, T:
Hb/Ht/leuko/trombo: Hipokalemia (3.1) ec Capsul garam 3x1 cap
Kamar 3.2.2 36,2oC
6.2/19.3/15290/14000 low intake -asam folat 2x1 tab
VAS 3 MCV/MCH : 82/26.4 Suspek mioma uteri -Vit B12 2x1 tab
DPJP: Padua score : 6 N/L/M/E/B :
Dr. Dairion Gatot Improve bleeding 79.3/14.4/4.7/0.9/0.7
Sp.PD, KHOM score: 8 IPF : 29.8
Raber : Mata : konj.palp. inf. Retikulosit : 0.65
Obsgyn anemis (+/+), sclera Coomb test : negatif
ikterik (-/-) Ret-He : 25.7
RA5 3.2.2 Leher : TVJ R-2 IRF : 24.7
(dr. Jona) cmH2O
pembesaran KGB (-) Hasil Lab 4/1/2022 :
Hb/Ht/Leuko/trombo :
Thorax :
6.1/19.9/11.370/9000
I :Simetris fusiformis MCV/MCH : 25/82
P : SF ka=ki N/L/M/E/B :
P : Sonor 66.3/21.8/9.9/1.1/0.9
A : SP :vesikuler D-dimer/fibrinogen :
ST : rhonki (-/-), 1380/215
wheezing (-/-) Albumin 3.7
Abdomen : Na/K/Cl : 131/3.1/96
I : simetris Pt/Aptt : 1.01/1.1
P: soepel, Hepar dan INR : 1.03
lien tidak teraba , MDT :
Eritrosit : Normo

35
teraba massa ukuran ansisitosis ( sperosit,
3x3 di illiaca kiri , polikromasi )
soliter, terfiksir, Leukosit : normal
permukaan licin Trombosit : big
P: timpani, trombosit
Ur/Cr : 11/0.45
A :Peristaltik (+)
AT III : 83.9
Normal
LDH : 796
Ekstremitas: akral Calsium : 8.5
hangat, crt<2” ,
oedema -/-

36
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama:Mekarni S: lemas Hasil lab 12/1/2022 -MDS Tirah baring R/
Hutapea O: Hb/ht/leuko/trombo : -Trombositosis IUFD NaCl 0.9 % 500
Umur: 57 tahun Sens:komposmentis, 6.0/18.7/16070/1.130.000 esensial dd reaktif ml 20 gtt
No. RM: 008488669 TD: 110/70 mmHg, MCV/MCH : 82/26.2 -Hyponatremia (126) IUFD NaCl 3% 500 ml
HR: 90x/i, RR: 20x/i, N/L/M/E/B : low osmolar low 10 gtt
77.5/11.4/11.0/0.0/0.1 volume ec low intake Inj Ceftriaxone 1 gr
Tanggal Masuk: T: 36,2oC
IPF : 39.1 -tb paru putus obat per 12 jam (11/1)
11/1/2022 Mata : konj.palp. inf.
D-dimer/fibrinogen : Substitusi albumin
Kamar 3.2.3 anemis (+/+), sclera 1350/900 25% 100 ml
ikterik (-/-), OC + Albumin : 1.9
DPJP: Leher : TVJ R-2 Na/K/Cl : 126/3.5/106
Dr. Henny Sp PD cmH2O Ur/Cr 13/0.34
KHOM pembesaran KGB (-) INR : 1.21
Raber : Thorax : Pt/apt : 1.1/1.1
- I :Simetris fusiformis MDT :
P : SF ka=ki Eritrosit : normokrom
Dr. Jona P : Sonor anisositosis ( sferosit,
A : SP :vesikuler ovalosit )
Leuko : atypical limfosit
ST : rhonki (-/-),
(+), bizrre neutrophil (+),
wheezing (-/-) Trombosit : big trombosit
Abdomen :
I : simetris
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba ,
nyeri tekan tidak ada
P: timpani,
A :Peristaltik (+)
Normal
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
37
 oedema-

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan

38
Nama : S: perut membesar (+), Laboratorium 11-1-2022 - Tirah baring - Kolonoskopi biopsy
nyeri (-), mual (-) Hb/ Ht/ Leu/ Trombosit : -susp ca sigmoid
Elsi Hutajulu dengan polip - IVFD D10% 10 gtt/i
muntah(-) 8,0/ 24,6/ 13.800/ 566,000 - Inj ceftriaxone 1
MCV/ MCH/MCHC : kolon
Umur : 68 th Riwayang benjolan di usus 90/29,1/ 32,5 gram/ 12 jam
- anemia ec
No.RM : 1 tahun ini. Sudah N/L/M/E/B : - Inj ranitidine 50
penyakit kronik dd
kolonoskopi dengan kesan 87,2/4,60/6,60/1,20/0,40 mg/ 12 jam
00846855 keganasan (8,0)
Ca sigmoid dengan polip Rapid Test Antigen SARS Cov 2 : - Inj ketorolac 30
desenden Negatif - Hiponatremia ec mg/ 12 jam
Tgl Masuk :
Low intake (131) - Kapsul garam 2x
O:
12/1/2022 Na/K/Cl : 131/4,5/100 600mg
sens cm Rapid Antigen SARS Cov 2 Negatif
(hari 1)
TD: 110/81 mmHg
RA 5 3.2.4 Urinalisa :
HR: 80 x/i pH 5,0/ Nitrit -/ protein +1/ Keton -/
glucose -/ urobilinogen -/ bilinogen -/
RR: 20 x/i leukosit –
DPJP :
Temp 36, 5 FCM : leukosit 0-1/ eritrosit 1-2/
Dr. dr. Imelda, casts –
SpPD-KGEH SpO2 98 % room air
FOTO THORAKS AP ERECT:
Mata: conj. palp. inferior Aorta elongasi dan kalsifakasi. Tidak
anemis (+/+) sklera ikterik tampak tanda metastasis paru.
(-/-)
Dokter Ruangan :
Leher: TVJ R -2cm H2O EKG Poliklinik :
dr. Amalia
Thorax: Sinus ritme, QRS rate 80 x/i,
Cor : iktus kordis tidak gelombang P normal, ST elevasi,
terlihat, tidak teraba, bunyi RBBB(-) kesan OMI
jantung S1S2 

Pulmo : Simetris
fusiformis, SF kanan = kiri,

39
sonor, SP: bronkial, ST:
ronkhi (-/-) wh (-/-)
Abdomen: Simetris
membesar, soepel, H/L/R
tidak teraba, timpani,
shifting dullness (+),nyeri
ketok CVA(-/-) peristaltik
(+) normal.
Ekstremitas:
Edem -/-, eritem palmar -/-,

40
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan
Nama : S: luka robek di tungkai Hb/ Ht/ Leu/ Tr: Tirah baring, Susul darah 1 bag
-Bisitopenia ec
kiri. Penurunan 5,2/ 16,2/ 15.770/ 69.000 PRC
Pariama consumpted O2 via NC 3
kesadaran. MCV/ MCH/ MCHC:
Pakpahan coagulopathy liter/menit, R/ transfusi TC
92/29,4/ 32,1
O: N/L/ M/ E/ B: 80,40/ 12,20/ 6,30/ apheresis 1 bag
Umur : 65 th - Asidosis IVFD nacl 0,9% 20
sens somnolen 1,0/ 0,10 metabolik tanpa gtt/i,
No.RM : Na/K/Cl : 137/ 3,7/ 106 klinis
TD: 1160/90mmHg Ur/cr : 43/ 0,99 inj. ceftriaxone
00.85.26.91 -HI GCS 13 1gr/12 jam (H1),
HR: 80 x/i pH 7,2 /pO2 163 / pCO2 21,0/
Tgl Masuk : HCO3 8,6/ BE -17,2/ Total CO2 - Traumatic ICH *post transfuse 1
RR: 18 x/i 9,2/ O2 saturasi 99% (L) Parietal bag PRC, rencana
11/1/2022
KGD s 156 (estimasi TS pemberian 2 bag*
Temp 36,6
(hari 2) Bedah saraf +/-
SpO2 99 % nasal kanul 3 AT-III 73,50 5cc)
RA 5 3.2.5 l/i Ddimer 2430
Fibrinogen 125 - Open
Mata: conj. palp. inferior Albumin 2,5 degloving o/t (L)
DPJP : anemis (+/+) sklera Lower Leg +
ikterik (-/-) (L)open upper
Dr. Dairion Gatot, third TibiFibula
SpPD KHOM Leher: TVJ R -2cm H2O MSCT Scan Head / Brain
(12/7/2022) complete
Thorax: Perdarahan intraserebri parietal fracture gustillo
kiri volume +/- 6.6 cc Perdarahan anderson grade
Dokter Ruangan : Cor : iktus kordis tidak 3C
terlihat, tidak teraba, subarachnoid parietal kanan dan
dr. Amalia bunyi jantung S1S2  kiri. Infark lacunar basal ganglia
kanan Atrofi serebri senilis
Pulmo : Simetris Sinusitis maksilaris bilateral.
fusiformis, SF kanan =
kiri, sonor, SP: Cruris kiri AP/Lateral:
vesikuker, ST: ronkhi Fraktur komminutif 1/3 medial os
(-/-) wh (-/-)
41
Abdomen: tibia kiri dengan dislokasi
fragmen fraktur. Fraktur linear
Simetris, soepel, H/L/R transversal 1/3 medial os fibula
tidak teraba, timpani, kiri ad kontraksionum dan
shifting dullness(-), nyeri dislokasi fragmen fraktur.
ketok CVA(-/-)
peristaltik (+) normal.
Ekstremitas:
St.Lokalis (L) Cruris
L: Sweling(+)
Deformity(+) bruise (+)
o/t anterior, Open
wound(+) size 8x10cm
Bone base,wound
contaminated
F:Tenderness
(+)Crepitation (+)arteri
dorsalis pedis & tibialis
posterior palpable,Warm
acral,CRT<2”,
M:
M: AROM Hip joint
normal
AROM Knee joint
normal
AROM Ankle joint
limited d/t pain

42
AROM All toe Normal

43
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan
Nama : S: lemas (+), mual (-) Urinalisa : - Tirah baring Pengontrolan KGD
-DM tipe 2
muntah (-) nafsu makan pH 7.0/ kuning jernih/ glu -/ blood
Sederhana Br menurun. -/ keton -/ urobilinogen -/ - IVFD NaCl 0,9%
Sembiring -Hiponatremia
FCM : leukosit 0-1/ kristal -/ 20 gtt/ i
Riw DM tanpa eritrosit 1-2 (114)
Umur : 60 th pengobatan - Inj lantus 0-0-10
- Dislipidemia
No.RM : unit subkutan
O: Feses Rutin :
00.84.96.71 Amoeba -/ darah -/ eritrosit 0-1/ - Inj novorapid 12-
sens cm konsistensi lebek/ lender negative/ 12-12 unit subkutan
Tgl Masuk : TD: 110/70 mmHg ;leukosit 0-1/ telur cacing negatif
-
12/1/2022 HR: 70 x/i
- Inj seftriaxone 1
(hari 1) Laboratorium 11/1/2022:
RR: 18 x/i gram / 12 jam
KGDp/ 2 PP : 233/ 80
RA 5 3.2.6 Temp 36, 5 KGD s 467 - Inj ondansentron 4
Laboratorium 10/1/2022: mg / 8 jam
SpO2 99 % room air KGDs 467 mg/ dl
DPJP : Mata: conj. palp. inferior - Inj ranitidine 50
Dr. Melati, SpPD- anemis (+/+) sklera Hb/ Ht/ Leu/ Trom: mg/ 12 jam
KEMD ikterik (-/-) 14,7/ 39,8/ 12.620/ 430.000
MCV/ MCH/ MCHC : - IVFD NaCL 3% 1
Leher: TVJ R -2cm H2O 82/30,1/36,9 flash perhari (target
N/L/M/E/B : 3 flash)
Thorax:
85,50/ 6,70/7,40/ 0,30/ 0,10
Cor : iktus kordis tidak Na/ K/ Cl : 114/2,4/ 73 - KSR 2x600mg
Dokter Ruangan :
terlihat, tidak teraba, Ur/ Cr : 47/ 0,92 - Fenofibrat 1 x
dr. Amalia bunyi jantung S1S2  KGDs 453 300mg
Rapid test antigen SARS Covid
Pulmo : Simetris
19 negatif - Post subtitusi KCl

44
fusiformis, SF kanan = AGDA pH 7,4/ pO2 82/ pCO2 41/ 1 flacon dalam 300
kiri, sonor, SP: bronkial, HCO3 25,4/ BE 0,5/ Total Co2 cc NaCl 0,9% 20
ST: ronkhi (-/-) wh (-/-) 26,7 gtt/i
Abdomen:Simetris, HbA1C 13
soepel, H/L/R tidak KGD p 273
teraba, timpani, shifting KGD2PP 410
dullness(-), nyeri ketok Trigliserid 479
CVA(-/-) peristaltik (+)
normal. Thoraks dewasa
Ekstremitas: Aorta elongasi dan kalsifikasi.

Edem -/-, eritem palmar

-/-,

45
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Suci S: perdarahan Hasil Lab 8/1/2022 : Pansitopenia ec suspek -tirah baring R/
Umur: 22 tahun spontan tidak ada Hb/ht/leuko/trombo : anemia aplastik -iufd NaCl 0.9 % 20 gtt Rencana transfuse 1
No. RM: 00852452 4.4/14.0/3400/33000 -inj esomeprozole 40 bag lagi
O : Sens: cm, TD: MCV/MCH : 96/30.1 mg per 24 jam
Tanggal Masuk: 100/70 mmHg, HR: N/L/M/E/B : -paracetamol tab
65.3/25.0/9.4/0.0/0.3 3x500 mg po
9/1/2022 88x/i, RR: 20x/i, T:
Na/K/Cl : 133/3.6/104
Kamar 3.3.1 36,2oC
Ur/Cr : 13/0.56
Mata : konj.palp. inf. Pt/apt/INR :
DPJP: anemis (+/+), sclera 0.9/0.8/1.0
Dr. Savita Sp PD ikterik (-/-) D-dimer/fibrinogen :
KHOM Leher : TVJ R-2 450/380
Raber : cmH2O MDT :
Obsgyn pembesaran KGB (-) Eritrosit : normokrom
Thorax : anisositosis ( sferosit,
I :Simetris fusiformis ovalosit, fragmentosit)
P : SF ka=ki Leuko : Normal
P : Sonor Trombo : normal
Pt/apt/inr :
A : SP :vesikuler
0.9/0.8/0.87
ST : rhonki (-/-), BT 3.3 seken
wheezing (-/-) SI/TIBC : 106/290
Abdomen : Ferritin : 38.33
I : simetris Rretikulosit : 13.77
P: soepel, Hepar dan SGOT/SGPT : 26/22
lien tidak teraba , Bilirubin T/D : 0.5/0.2
soliter, terfiksir, Ret-He : 28.7
permukaan licin IRF : 35.4
P: timpani, Urinalisa : dalam batas
A :Peristaltik (+) normal
Faeces rutin :

46
 Normal menyusul
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan

Penunjang

47
Nama: Sutatik S: perdarahan Hasil lab 10/1/2022 suspek ITP -tirah baring R/
Umur: 46 tahun pervaginam Hb/Ht/Leukosit/trombo: PUA suspek mioma -iufd NaCL 0.9 % 500 Periksa ulang DL + IPF
No. RM: 00852549 berkurang 11.6/35.7/9120/9000 uteri ml 20 gtt post pemberian
MCV/MCH : 81/26.2 -inj dexametason 40 dexametason 4 hari
Tanggal Masuk: O : Sens: N/L/M/E/B : mg dalam NaCl 0.9 %
74.3/16.7/7.6/1.2/0.2 500 ml habis dalam 1
10/1/2022 komposmentis, TD:
jam, diberikan selama
Kamar 3.3.2 110/70 mmHg, HR:
4 hari
90x/i, RR: 20x/i, T: - omeprazole cap 2x1
DPJP: 36,2oC cap
Dr. Henny Sp PD Mata : konj.palp. inf.
KHOM anemis (+/+), sclera
Raber : ikterik (-/-), OC +
Obsgyn Leher : TVJ R-2
cmH2O
pembesaran KGB (-)
Thorax :
I :Simetris fusiformis
P : SF ka=ki
P : Sonor
A : SP :vesikuler
ST : rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen :
I : simetris
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba ,
nyeri tekan tidak ada
P: timpani,
A :Peristaltik (+)
Normal

48
 Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan

49
 Penunjang
Nama: S : nyeri kepala Hasil Lab (09/01) - Hipertensi stg II -Tirah baring - PBJ bila TD
MRS X VIII Hb/Leu/Plt: sudah stabil
Umur : 49th O : Sens: CM 14,6/12.890/270.000 - Hipokalemia (3,4) - Diet rendah garam USG ginjal bila
RM : 85.21.60 TD: 145/94 mmHg, MCV/MCH/MCHC:
82/28,1/34,4 - AKI stg II dd CKD - IVFD Nacl 20 gtt/i tidak jadi PBJ
HR: 84 x/i,
Tanggal Masuk: RR: 20 x/i, Na/K/Cl: 140/3,4/105 (perbaikan)
5/01/22 Ur/Cre: 45/1,08 - Inj. Ranitidine 50
T: 36,5 ⁰c
pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2: mg/12jam
Hari Rawatan : Mata : anemis -/-, ikterik -/- 7,53/29/24,2/2.2/25,1
8 - Amlodipin 1x 10mg
T/H/M : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, Hasil Lab (05/01)
Hb/Leu/Plt: - Candesartan 1x 16mg
DPJP pembesaran KGB (-)
13,5/10.580/250.000
- HCT 2x25mg
dr. Bayu R, Thorax : MCV/MCH: 82/27,7
Sp.PD KGH I : Simetris fusiformis N/L: 90,1/5,0 - Concor 1x5mg
P: SF kanan = kiri Ur/Cr/: 88/ 2,68
P : Sonor BUN: 41
A : SP : Vesikuler (+/+) pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2:
ST : Rh -/-, Wh -/- 7,43/ 21/ 13,9/ -8,4/ 14,3
Na/K/Cl: 145/3,2/105
Abdomen :
I : Simetris
A: Peristaltik (+) normal
P: Soepel,H/R/L tidak teraba
P: Timpani

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 3",
oedema (-/-)

Nama: Mastria Harahap S : Nyeri sendi berkurang Hasil Lab 08/12/2021 - SLE (SLEDAI 14) - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -R/
Umur: 44 tahun Hb/leuko/trombo: manifestasi - Inj. Ranitidin 80mg/12jam - Susul hasil protein
No. RM: 85.24.50 O : Sens: CM 8,5 / 9.080 / 160.000 hematologic dan - Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam urin 24 jam

50
 TD: 130/70 mmHg, muskoloskeletal, - Inj. Furosemid 20mg/12jam - Susul hasil D
HR: 88x/i, N/L: 91,7/2,3 paru, renal, - Spironolacton 1x100mg
Tanggal Masuk: RR: 20x/i, mukokutaneus - Metilprednisolon 4mg 1x 1 ½
08/01/2022 T: 36,7 ⁰c MCV/MCH: 85/27,8 - Asites non sirotik - Dosis pulse Metilprednisolon
- Hipoalbumin (3,2) 500mg/24jam dalam 100cc NaCl
Mata: anemis -/-, ikterik -/- Na/K/Cl: 144/3,4/106 - Hipokalemi (3,4) 0,9% habis dalam 1 jam
DPJP: T/H/M: dalam batas normal - Myfortic 2x720mg  aff
dr. Andi Raga Ginting, Leher: TVJ R+2 cmH2O Ur/Cr: 103/1,19 - Vit D 1x5.000 U
Sp.PD Thorax: Albumin: 3,2 - Hidroksikloroquin 1x200mg
Raber: I : Simetris fusiformis GDS: 108
dr. Ilhamd, Sp.PD P: SF kanan = kiri
P : Sonor pH/pCO2/HCO3/BE:
A : SP : Vesikuler 7,47/23,0/16,7/-5,2
Ruangan: ST : Rh -/-, Wh -/-
RA5 3.3.6 Abdomen: HST: Normal
I: Simetris Retikulosit : 0,44
P: undulasi (+) SGOT/SGPT : 20/15
P: shifting dullness (+)
A: BU (+) normal Komplemen C4 : 8
Ekstremitas: Akral hangat, Vitamin D : 3,5
edema -/- Anti-HIV: Non reaktif

Urinalisis:
Protein: +2
Darah: +
Leukosit: 40-45
Eritrosit: 50-55

Foto Thorax:
Kardiomegalo dan Susp
Bronkopneumonia

51
 USG :
Asites non sirotik

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan

Nama : S: sesak napas (+) 12/1/2022 Tirah Baring Susul bahan kultur
HIV std IV
demam (-) mual (-) Hb/ Ht/ Leu/ Tr: sputum, dan
Febrianto Bayu 9,5/ 28,0/ 11.540/ 501.000 Inj levofloxacin GenXpert
PCP dd TB paru
O: MCV/ MCH/ MCHC : 750mg/ 24 jam
Umur : 24 th Susul bahan feses
85/28,7/ 33,9 Oral Kandidiasis
sens cm Inj fluconazole rutin
No.RM : N/L/M/E/B : 200mg/ 24 jam
Hipoalbuminemi
TD: 90/60mmHg 89,5/5,9/4,50/0/0,10
00.85.21.86 a (2,2)
Na/K/Cl : 127/ 4,8/ 91 Inj dexamethasone
HR: 78 x/i 5 mg/8 jam
Tgl Masuk : LDH 329
RR: 18 x/i Ur/ Kr : 45/ 0,55 Kotrimoxazole 480
08/1/2022
Asam laktat 1,3 mg 4-4-2
Temp 36,8
(hari 5) KGDs 166
SpO2 94 % dengan NRM CRP kuantitatif 0,7 Parasetamol
RA 5 3.5.4 15 l/i 3x500mg
10/1/2022:
Mata: conj. palp. inferior SGOT/ SGPT : 9/35 *Post subtitusi
DPJP : anemis (+/+) sklera MPV 10,1 meylon 4 flacon
ikterik (-/-) VDRL / TPHA:
dalam 1 flash NaCl
dr.Fransiscus, 300 cc *
SpPD-KPTI Leher: TVJ R+2cm H2O Reaktif 1/2, TPHA reaktif 1/80
Albumin 2,2

52
 Thorax:
Urinalisa 8/1/2022:
Dokter Ruangan : Cor : iktus kordis tidak pH 7,0/ kuning jernih/ nitrit -/
terlihat, tidak teraba, protein -/ keton -/ glukosa -/
dr. Amalia bunyi jantung S1S2  bilirubin -/ epitel 4,0/kristal 0,1
Pulmo : Simetris FCM :
fusiformis, SF kanan = Leukosit 1,7/ eritrosit 4,0/ casts
kiri, sonor, SP: bronkial, 0,53/ path cas 0,26/ bakteri 11
ST: ronkhi (+/+) wh (-/-) Feritin >2000
Bilirubin direk/total : 0,50/0,20
Abdomen: hsCRP 11,5
Simetris, soepel, H/L/R
tidak teraba, timpani,
shifting dullness(-), nyeri
ketok CVA(-/-)
peristaltik (+) normal.
Ekstremitas:
akral hangat. CRT <2’’

53
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Daftar Masalah Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: S : sesak nafas(+), batuk (+) Hasil lab (12/01) - COPD -Tirah baring
Minnauli Br Hb/leu/Plt: 17,4/ 30.490/ eksaserbasi - R/ plebotomi
Sitanggang O: 399.000 berat - IVFD Nacl 20 gtt/i
Umur : 66 th Sens: CM MCV/MCH: 92/31,3 - Pneumonia
RM : 85.28.37 TD:100/80 mmHg Neu/Lim: 96,9/0,80 - Inj. Ceftriaxone 2gr/24
CAP dd HAP
HR: 94 x/i, Alb: 3,6 jam (H2)
Tanggal Masuk: RR: 24 x/i, Na/K/Cl: 140/4,8/102
- Polisitemia
12/01/22 T:36,8 C Ur/Cre: 26/0,34 vera - Neb Flixotide 1resp/8jam
pH/pCO2/HCO3/BE/tCO2: - Asidosis
Hari Rawatan : Mata : anemis -/-, ikterik -/- 7,32/18/9,3/-14,5/9,9 metabolik - Neb Ventolin 1resp/8jam
2 T/H/M : dalam batas normal PT/INR/APTT/TT:
Leher : TVJ R-2 cmH2O, 1,16/1,16/0,94/1,02
DPJP pembesaran KGB (-)

dr. Zuhrial, Thorax : - Koreksi meylon 4 flc

Sp.PD KAI I : Simetris fusiformis
P: SF kanan = kiri
dalam 300cc NaCl0,9%
HOM: dr. P : Sonor
Heny Syahrini A : SP : Bronkial (+/+)
SpPD KHOM ST : Rh +/+, Wh +/+

Abdomen :
I : Simetris
A: Peristaltik (+) normal

54
 P: Soepel,H/L/R tidak teraba,
P: Timpani

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 3",
oedema (-/-)

55
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama: Rudy Abdy S: nyeri kepala hilang Hb/Ht/leuko/Trombo : -HIV std III -tirah baring R/
Malau timbul, demam naik 8.0/24.5/2170/256000 -OC -iufd NaCl 0.9 % 500 ml Susul hasil TCM dan
Umur: 34 tahun turun MCV/MCH : 87/28.5 -suspek TE 20 gtt kultur sputum
No. RM: 00842756 N/L/M/E/B : - suspek sifilis - Inj ceftriaxone 2 gr Susul hasil urinalisa
O : Sens: 63.5/15.2/18.0/3.2/0.0 -hipoalbumin 2.6 per 24 jam (7/1) dan faeces rutin
Ur/Cr : 21/0.42 - inj fluconazole 200
Tanggal Masuk: komposmentis, TD:
Na/K/Cl : 131/5.0/102 mg per 24 jam (9/1)
9/1/2022 110/70 mmHg, HR:
Pt/INR/apt : -inj ranitidine 50 mg
Kamar 3.5.4 88x/i, RR: 20x/i, T: 1.01/1.11/1.06 per 12 jam
36,2oC D-dimer/fibrinogen : -cotrimoxaole 1x960
DPJP: Mata : konj.palp. inf. 290/900 mg po
Dr. Zuhrial Sp PD anemis (+/+), sclera Albumin 2.5 -THE 1x1 tab po
KAI ikterik (-/-), OC + LDH 111 -domperidone tab 3x10
Raber : Leher : TVJ R-2 Antihiv reaktif mg po
Dr. Melati Sp PD KEMD cmH2O BUN : 10 -NAC 3x200 mg po
pembesaran KGB (-)
Thorax :
I :Simetris fusiformis
P : SF ka=ki
P : Sonor
A : SP :vesikuler
ST : rhonki (-/-),

56
 wheezing (-/-)
Abdomen :
I : simetris
P: soepel, Hepar dan
lien tidak teraba ,
nyeri tekan tidak ada
P: timpani,
A :Peristaltik (+)
Normal
Ekstremitas: akral
hangat, crt<2” ,
oedema

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa Terapi Perencanaan

Nama: Roni Asmara S : Lemas 1 minggu. Riw Lab 11/1/2022 : -HIV std III - Tirah baring R/
Umur: 46 tahun putus obat tb (hanya dimakan Hb/Ht/leuko/trombo : -Oral candidiasis - Diet ekstra putih Transfusi PRC 2 bag
No. RM: selama 1 minggu) 6.2/19.5/1760/3000 -Tb paru telur TC 2 bag
84.79.94 O : Sens: CM Lab 10/1/22 : -Pansitopenia ec viral - O2 via NK Periksa benzidine test
TD: 110/70 mmHg, Hb/Ht/leuko/trombo : infection dd suspek anemia - IVFD Nacl 0,9% ulang
Tanggal HR:92x/i, 6.0/19/1370/3000 aplastic 20 tpm
Masuk: RR: 20x/i, MCV/MCH : 97/30.8 -Hipoalbumin (2.2) ec low - Kotrimoksazole
24/12/2021 T:36,8 ⁰c N/L/M/E/B : 81.7/11.7/4.4/1.5/0.7 intake 1x960 mg (H7)
IPF : 12.0 -hipokalemia ec low intake - Doksisiklin 2x100
Axis I : depresi Albumin : 2.2 (2.6) - Fluxetin 1x10 mg
DPJP: Axis II : sulit dinilai Na/K/Cl 152/2.6/128 -Sifilis - KSR 2x600 mg
dr. Lenny, SpPD Axis III : HIV std III, OC , Lab 7/1/22 : -Insomnia + depresi - Omeprazole cap
Raber : TB paru, Bisitopenia ec Hb/Ht/leuko/trombo : 2x1
dr. Gatot, SpPD KHOM viral infection, 6.1/18.5/1640/5000 - Substitusi albumin
dr. Wika, SpPD KPsi hiponatremia, hipoalbumin MCV/MCH : 93/30.8 20% 500 ml
Axis IV : Masalah N/L/E/M/B : 82.9/9.8/6.1/1.2/0
penyakitnya, masalah IPF : 6.4

57
 lingkungan dan sosial Lab 3/1/22
Axis V : 60-70 Hb/ht/leuko/trombo :
4.5/14.2/1500/6000
MCV/MCH : 95/30
Mata : anemis (+/+) ikterik N/L/M/E/B : 83.4/10/5.3/1.3/0
(-/-) IPF : 6.2
Leher : TVJ R-2cm H20 Radiologi 5/1/2022
Thorax :
I : Simetris fusiformis Hasil MSCT Thorax non kontras :
P: SF kanan = kiri
P : Sonor TB paru lama aktif lesi luas
A : SP : Vesikuler disertai cavitas pneumonia dan
ST : Rh +/+, Wh -/- tuberculoma
Abdomen :
I: Simetris
P: Soepel , H/R/L Lab 31/12
tidak teraba Hb/L/PLT : 3,9/2050/10.000
P: timpani Mcv/mch/mchc : 93/30/32,2
A: BU (+) normal n/l/m/e/b : 88,3/5,4/6,3/0/0
Ekstremitas: Albumin :1,9
Akral hangat,, edema Na/K/Cl : 138/3,4/105
(-/-), CRT < 2” Ph/po2/pco2/hco3/be :
7,47/184/11/8/-12,4
Pt/inr/aptt/tt : 1,1/1,1/1/1,5
Fib/D.dimer : 524/1860
LDH : 84

Lab 29/12
Hb/Ht/L/PLT : 3,3/9,8/3330/64.000
Mcv/mch/mchc : 92/30,8/33,7
n/l/m/e/b : 56,8/5,7/3,9/33,6/0

Lab 28/12
SGOT/SGPT : 40/16
Bun/Ur/Cr : 20/43/1,06

58
Bil Total/direk : 0,5/0,4
Ph/PO2/PCO2/HCO3/BE :
7,45/172/16/11,1/-10,3
Retikulosit : 1,09
IRF : 14,7
RET-He : 31,5
Coomb test : (-)

Lab 27/12/2021
Hb/Ht/L/PLT : 3,9/12,6/2270/14.000
MCV/MCH/MCHC : 92/28,5/31
N/L/M/E/B : 89,5/4,4/5,7/0,4/0
Na/K/Cl : 133/3,5/100
IPF : 5,6
Bleeding time : 3”
Pt/inr/aptt/tt : 0,9/0,9/1/1,1

Lab 24/12
Hb/Ht/L/PLT : 3,3/16,4/4680/22.000
MCV/MCH/MCHC : 94/29,7/31,7
N/L/M/E/B : 89,3/6,2/4,50/0
Na/K/CL : 120/3,6/96
Albumin : 2
GDS : 97
Bun/Ur/Cr : 27/58/1,28
Fib/D.dimer : 328/1610
As laktat : 1,7
Procalcitonin : 5

Anti HIV (+)

HbsAg (-)
Anti HCV (-)
VDRL/TPHA:reaktif ½ / reaktif 1/80

59
TCM (bulan 11 ); (-)

Urinalisa : dalam batas normal

Faeces rutin : dalam batas normal
Benzidin test : (+)

MDT
Eritrosit : Normokrom
Anisopoilokilositosis (ovalosit,
sferosit, fragmentosit)
Leukosit : Atypical Limfosit
Trombosit : Big trombosit

Foto Thorax : TB paru lama duplex

60
61
 Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/ Penunjang Diagnosa - Terapi - Perencanaan
Nama : S: lemas (+), kulit Laboratorium 11-1-2022 - Pan colitis - Tirah baring - Koreksi KGD per 4
bersisik (+), Hb/ Ht/ Leu/ Trombosit : - DEG dd TEN - IVFD D10% 10 jam
Siti Mahtum Br. 8,6/ 25,2/ 10.030/ 221.000 - Hipoalbumin gtt/i
Sinaga Riwayat BAB segar (+) 3 MCV/ MCH/MCHC :
emia ec low - inj. ceftriaxone
minggu lalu, Riwayat 81/27,7/ 34,1
Umur : 61 th intake (1,9) 2gr/24 jam (H1)
Kolonoskopi dengan N/L/M/E/B :
hasil pan colitis dengan 55,70/33,20/9,70/1,0/0,40 - Post - Inj ranitidine 50
No.RM : hipoglikemia
ulcer (desember 2021). mg/ 24 jam
00.85.28.27 (166)
Rapid Test Antigen SARS Cov 2 : -
Tgl Masuk : Negatif - koreksi albumin
O: (2,5-1,9)x65x0,8
12/1/2022 Na/K/Cl : 139/ 3,8/103 = 31,2, koreksi
sens cm Albumin 25%
(hari 1) Albumin 1,9
TD: 170/81 mmHg PT/APTT: 1,2/ 1,48 100cc 1fls
RA 5 2.4.2 Fibrinogen / D.dimer : 211/ 430 - sulfalazine 2x1
HR: 100 x/i Ureum / kreatinin : 77/ 0,97 (ada pada
RR: 20 x/i pasien)
DPJP : SGOT/ SGPT : 41 / 33 - cetirizine
Temp 36,6 C IgE total 125,8 1x10mg
Dr. Syafrizal, KGDs 61
SpPD-KGH SpO2 98 % room air

Raber: Mata: conj. palp. inferior Retikulosit 3,16

anemis (+/+) sklera LDH 473
dr. Melati, SpPD- ikterik (-/-) Komplemen C4 39
KEMD RET – He 31,5
Leher: TVJ R -2cm H2O IRF 13,7

62
 Thorax:
Dokter Ruangan : Cor : BJ I-II reguler, Foto Thoraks PA (12/1/2022)
murmur (-) gallop (-)
dr. Amalia THORAX Kedua sinus
Pulmo : Simetris costophrenikus lancip, kedua
fusiformis, SF kanan = diafragma licin. Tidak tampak
kiri, sonor, SP: bronkial, infiltrat pada kedua lapangan
ST: ronkhi (+/+) wh (-/-) paru. Jantung ukuran normal
CTR < 50%. Trakea di tengah.
Abdomen: Simetris, Tulang-tulang dan soft tissue
soepel, H/L/R tidak baik.
teraba, timpani, shifting
dullness (-),nyeri ketok
CVA(-/-) peristaltik (+)
normal.
Ekstremitas:
Superior : skuama (+/+)
eritem (-/-)
Inferior : edem (-/-)

63
64