LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik
               
a 1 1 1 NA NA NA 2
b 2 1 1 1 1 NA 4
c 3 0 0 1 1 1 5
  dst            
               
               
               
               
               
  Total 2 2 2 2 1 11
  % 82%          
Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan
n = ∑1 x 100%
1 = dilakukan
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi

Tanggal :

Sebelum
N Ruangan yang Observas Pemberia Pemberia Pemberia Pengambila melakukan Denominato Sko
o diobservasi i n Obat n Nutrisi n Darah n Specimen tindakan r r
diagnostik

1   Minggu 1              
    Minggu 2              
    Minggu 3              
    Minggu 4              
                   
                   
                   
2   Minggu 1              
    Minggu 2              
    Minggu 3              
    Minggu 4              
  dst                
  Jumlah                

Cara Hitung :

n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Jam Jam
Nomor Waktu Numerato
No Nama Pasien Datang dilayani %
RM (Menit) r
(triage) dokter
1              
2              
3              
4              
  dst            
Denominator

Keterangan :

1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit

Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %
1    
2    
3    
4    
  dst  
3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
           
1          
2          
3          
4          
  dst        

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

       
1      
2      
3      
4      
  dst    
4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :

No Nomor RM Waktu Jadwal Waktu Pelaksanaan Keterangan

Operasi Berubah/tidak
1

2
3 Dst
JUMLAH
.

Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi

Bulan :

No Tanggal Jumlah jadwal operasi yang Jumlah pasien Keterangan

berubah Operasi elektif
1 1
2 2
3 dst

Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1
2
3
dst
 5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien

Nama Pasien :

N
o Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan
      <14.00 ≥14.00  
1 1 DPJP Utama      
2   DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
    DPJP Pendamping 3      
  2 DPJP Utama      
    DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
           
3 dst        

Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
1 Ps A
2 Ps B
dst

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :
Nama Ruangan :

No Tanggal Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
1 1
2 2
dst

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan

hasil dilaporkan

1
2
3 dst

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Bulan : ……………….

No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit ≥30 menit

1 1
2 2
3 dst

Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tahun : ……………….

No Bulan Waktu Tunggu Keterangan

< 30 >30 menit
menit
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 6.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Bulan :

No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/
RS
1 1
2 2
3 dst

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Tahun :
Nama Ruangan :

No Bulan Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/
RS
1 Jan
2 Feb
dst

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit
Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis,
Lain 3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan
atau tidak
 Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR

(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci
tangan yg tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)
secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: …………

Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi:
Total per Sesi
Sesi (N) …………. …………. …………. ………….
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
 9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap

           
1                
2                
3 dst              

Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi

1 Irna A Minggu 1            
    Minggu 2            
    Minggu 3            
    Minggu 4            
                 
                 
                 
2 Irna B Minggu 1            
    Minggu 2            
    Minggu 3            
    Minggu 4            
  Jumlah              
 10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1
2
3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden ………
Umur ……………tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/ Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat Saudara P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kebersihan dan kerapian sikap keramahan dan kesopanan Dokter
Sarana Gedung di RS? dalam melayani pasien
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan
c. Bersih 1 c. Ramah dan sopan 1
d. Sangat bersih dan rapi 2 d. Sangat ramah dan sopan 2
3 3
4 4
2. Bagaimana pendapat Saudara 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Sarana Gedung di kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
RS termasuk potensi kehilangan/ pelayanan
pencurian a. Tidak tepat waktu 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu 2
b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu 3
c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu 4
d. Sangat aman 4

3. Bagaimana pendapat Saudara 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang Kepatuhan Aturan Kawasan kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam
Bebas dari asap rokok di Area melayani
Rumah Sakit 1 a. Tidak trampil 1
a. Tidak patuh 2 b. Kurang trampil 2
b. Kurang patuh 3 c. Trampil 3
c. Patuh 4 d. Sangat trampil 4
d. Sangat patuh

4. Bagaimana pendapat Saudara 19. Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Perawat
prasarana (listrik, air, fasilitas dalam melayani pasien
lainnya) di RS a. Tidak ramah dan sopan
a. Tidak lengkap 1 b. Kurang ramah dan sopan 1
b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan 2
c. Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
d. Sangat lengkap 4 4
5. Bagaimana menurut Saudara tentang 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Perawat dalam
RS pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
 b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
6. Bagaimana pendapat Saudara 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Prasarana di RS kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam
termasuk potensi kehilangan/ melayani
pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4
7. Bagaimana pendapat Saudara 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Petugas
alat-alat kesehatan di RS lainnya dalam melayani pasien
a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang 1 b. Kurang ramah dan sopan 1
c. Lengkap 2 c. Ramah dan sopan 2
d. Sangat lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
8. Bagaimana menurut Saudara tentang 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya
RS dalam pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
9. Bagaimana pendapat Saudara 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan alat-alat kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya
kesehatan di RS termasuk potensi dalam melayani
kehilangan/ pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4

10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan obat/
farmasi
a. Lambat
b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat
11. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
kesopanan Petugas Farmasi dalam
melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Pemberian Penjelasan
Informasi Obat
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas
P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kecepatan waktu tunggu pasien di RS
a. Lambat (antrean sangat panjang)
b. Kurang cepat (antrean panjang)
1 c. Cepat (antrean wajar) 1
2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
3 3
4 4
26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
keluhan 1
1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
2 keluhan 3
3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 4
4 menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
1 berdesakan) 1
2 b. Kurang nyaman 2
3 c. Nyaman 3
4 d. Sangat nyaman 4

13. Bagaimana pendapat Saudara 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS
pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 3
g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan akses 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
c. Mudah (terhubung akses telepon, 4 d. Selalu tepat waktu 3
sms dll) 4
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, a. Tidak aman 1
berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4
 FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

No urut Responden
U 1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 7 U 8 U 9 U10 U11 U 12 U 13 U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30
1
2
3
4
5
Dst…

150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033

Indeks kepuasan

Keterangan :

 U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
 NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
 IKM : Indeks Kepuasan Pasien 1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
 *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
 **) : IKM Unit Pelayanan X 25
 Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
Total Unsur yang terisi
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hari/ Tanggal :

Nama No. Kategori Waktu Waktu

No Keterangan
Pasien RM Komplain Komplain selesai

             
1            
2            
3 dst          

Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst