8.

INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit
Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis,
Lain 3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan
atau tidak

  Fasilts :   Periode :   Setting

Sebelum Kontak Sebelum tindakan setelah kontak  Setelah kontak setelah kont
  pasien  aseptik  cairan tbh  pasien lingkungan
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW
  (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
                             
1  1   1  2    2   2   1   2    2  2  
2  5 1  3   5  1  4  3  1  2  5    3  5  
3                            
4                            
5                            
6                            
7                            
8                            
                             
                             
  Kegiatan (n) Kegiatan (n) Kegiatan (n) Kegiatan (n) Kegiatan (n
 Kalk 5   7  4  5  6
  Indikasi 1 (n)= Indikasi 2 (n)= Indikasi 3 (n)= Indikasi 4 (n)= Indikasi 5 (n
   6  7  5  7 7 
Rasio=
Kegiata
5/6=83,3% 7/7=100% 4/5=80% 5/7=71,4% 6/7=85,7%
n/Indika
si
Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di
kecualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)
secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Fasilitas Periode
  :   :   Setting
Jenis Profesi: Jenis Jenis Jenis
Total Per S
  Perawat Profesi: ............. Profesi: ............. Profesi: .............
Sesi (N) Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW
  (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n
                             
1                      
2                            
3                            
4                            
5                            
6                            
7                            
8                            
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori
Profesi