1 A REPRESENTASI PEMILIK DIPILIH DAN DITETAPKAN OLEH PEMILIK

B TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG BPH DIJELASKAN DALAM PERATURAN

INTERNAL RS

C REPRESENTASI PEMILIK DIEVALUASI OLEH PEMILIK SETIAP TAHUN DAN HASIL

EVALUASI DIDOKUMENTASIKAN
D REPRESENTASI PEMILIK MENETAPKAN VISI MISI RS YANG DIARAHKAN OLEH
PEMILIK
2 A MENETAPKAN REGULASI TENTANG KUALIFIKASI DIREKTUR, URAIAN TUGAS,
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN
PERUNDANGAN

B DIREKTUR MENJALANKAN OPERASIONAL RS SESUAI TANGGUNG JAWABNYA

C BUKTI TERTULIS TANGGUNG JAWAB DIREKTUR TELAH DILAKSANAKAN DAN

DIEVALUASI OLEH REPRESENTASI PEMILIK SETIAP TAHUN, HASIL EVALUASI
DIDOKUMENTASIKAN

3 A DIREKTUR MENUNJUK PIMPINAN RS DAN KEPALA UNIT SESUAI KUALIFIKASI

DALAM PERSYARATAN JABATAN YANG TELAH DITETAPKAN, BESERTA URAIAN
TUGASNYA

B PIMPINAN RS BERTANGGUNG JAWAB UNTUK MELAKSANAKAN MISI YANG TELAH

DITETAPKAN DAN MEMASTIKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DILAKSANAKAN

C PIMPINAN RS BERSAMA KEPALA2 DI BAWAHNYA MERENCANAKAN DAN

MENENTUKAN JENIS PELAYANAN KLINIS UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

D RS MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG PELAYANAN YANG DISEDIAKAN KEPADA

TOKOH MASYARAKAT, PARA PEMANGKU KEPENTINGAN, FASKES DI SEKITAR RS,
DAN TERDAPAT PROSES MENERIMA MASUKAN BAGI PENINGKATAN PELAYANAN

3.1 A PIMPINAN RS MEMASTIKAN BAHWA TERDAPAT PROSES UNTUK MENYAMPAIKAN

INFORMASI DALAM LINGKUNGAN RS SECARA AKURAT DAN TEPAT WAKTU
 B PIMPINAN RS MEMASTIKAN BAHWA KOMUNIKASI EFEKTIF ANTARA UNIT KLINIS-
NON KLINIS, PPA-MANAJEMEN, PPA-PASIEN, ANTAR STAF, TELAH DILAKSANAKAN

C PIMPINAN RS MENGKOMUNIKASIKAN VISI MISI, TUJUAN, RENCANA STRATEGIS,

KEPADA SEMUA STAF
4 A DIREKTUR DAN PIMPINAN RS BERPARTISIPASI DALAM MERENCANAKAN
MENGEMBANGKAN DAN MENERAPKAN PROGRAM PMKP DI LINGKUNGAN RS

B PIMPINAN RS MEMILIH DAN MENETAPKAN PROSES PENGUKURAN, PENGKAJIAN

DATA, RENCANA PERBAIKAN, DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RS

C PIMPINAN RS MEMASTIKAN TERLAKSANANYA PROGRAM PMKP TERMASUK

MEMBERIKAN DUKUNGAN TEKNOLOGI DAN SUMBER DAYA YANG ADEKUAT
SERTA MENYEDIAKAN PENDIDIKAN STAF TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RS AGAR BERJALAN EFEKTIF

D PIMPINAN RS MENETAPKAN MEKANISME PEMANTAUAN DAN KOORDINASI

PROGRAM PMKP
5 A DIREKTUR DAN PIMPINAN RS MENGGUNAKAJN DATA YANG TERSEDIA DALAM
MENETAPKAN INDIKATOR PRIORITAS RS YANG PERBAIKANNYA AKAN BERDAMPAK
LUAS/ MENYELURUH

B DALAM MEMILIH PRIORITAS PERBAIKAN DI TINGAT RS, MAKA DIREKTUR DAN

PIMPINAN MENGGUNAKAN KRITERIA PRIORITAS

C DIREKTUR DAN PIMPINAN RS MENGKAJI DAMPAK PERBAIKAN PRIMER DAN

DAMAPAK PERBAIKAN SKUNDER PADA INDIKATOR PRIORITAS RS YANG
DITETAPKAN DI TINGKAT RS MAUPUN TINGKAT UNIT

6 A PIMPINAN RS BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KONTRAK UNTUK MEMNUHI

KEBUTUHAN PASIEN DAN MANAJEMEN TERMASUK RUANG LINGKUP PELAYANAN
TERSEBUT YANG DICANTUMKAN DALAM PERSETUJUAN KONTRAK

B NAKES YANG DIKONTRAK PERLU DILAKUKAN KREDENSIAL SESUAI KETENTUAN RS

C PIMPINAN RS MENGINSPEKSI KEPATUHAN LAYANAN KONTRAK SESUAI

KEBUTUHAN

D APABILA KONTRAK DINEGOSIASIKAN ULANG ATAU DIHENTIKAN, RS TETAP

MEMPERTAHANKAN KELANJUTAN DARI PELAYANAN PASIEN
 E SEMUA KONTRAK MENETAPKAN DATA MUTU YG HARUS DILAPORKAN KEPADA
RS, DISERTAI FREKUENSI DAN MEKANISME PELAPORAN, SERTA BAGAIMANA RS
AKAN MERESPON JIKA PERSYARATAN ATAU EKSPEKTASI MUTU TIDAK TERPENUHI

F PIMPINAN KLINIS DAN NON KLINIS TERKAIT LAYANAN YANG DIKONTRAK

MELAKUKAN ANALISIS DAN MEMANTAU INFORMASI MUTU YANG DILAPORKAN
PIHAK YANG DIKONTRAK YANG MERUPAKAN BAGIAN DALAM PROGRAM PMKP DI
RS

7 A PIMPINAN RS MENGGUNAKAN DATA DAN INFORMASI MUTU SERTA DAMPAK

TERHADAP KESELAMATAN UNTUK MEMBUAT KEPUTUSAN PEMBELIAN DAN
PENGGUNAAN PERALATAN BARU

B PIMPINAN RS MENGGUNAKAN DATA DAN INFORMASI MUTU SERTA DAMPAK

TERHADAP KESELAMATAN DALAM PEMILIHAN, PENAMBAHAN, PENGURANGAN,
DAN MELAKUKAN ROTASI STAF

C PIMPINAN RS MENGGUNAKAN REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI DAN

SUMBER BERWENANG LAINNYA DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN MENGENAI
PENGADAAN SUMBER DAYA

D PIMPINAN RS MEMBERIKAN ARAHAN, DUKUNGAN, DAN PENGAWASAN

TERHADAP PENGGUNAAN SUMBER DAYA TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN

E PIMPINAN RS MEMBERIKAN ARAHAN, DUKUNGAN, DAN PENGAWASAN

TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN KEDARURATAN DAN
BENCANA

F PIMPINAN RS MEMANTAU HASIL KEPUTUSANNYA DAN MENGGUNAKAN DATA

TERSEBUT UNTUK MENGEVALUASI DAN MEMPERBAIKI MUTU KEPUTUSAN
PEMBELIAN DAN PENGALOKASIAN SUMBER DAYA

7.1 A PIMPINAN RS MENENTUKAN OBAT-OBATAN, PERBEKALAN MEDIS, SERTA

PERALATAN MEDIS YANG PALING BERISIKO DAN MEMBUAT BAGAN ALUR RANTAI
PERBEKALANNYA

B PIMPINAN RS MENENTUKAN TITIK PALING BERISIKO DALAM BAGAN ALUR RANTAI

PERBEKALAN DAN MEMBUAT KEPUTUSAN BERDASARKAN RISIKO DALAM RANTAI
PERBEKALAN TERSEBUT

C RS MEMILIKI PROSES UNTUK MELAKUKAN PELACAKAN RETROSPEKTIF TERHADAP

PERBEKALAN YANG DIDUGA TIDAK STABIL, TERKONTAMINASI, RUSAK, ATAU
PALSU
 D RS MEMBERITAHU PRODUSEN DAN/ ATAU DISTRIBUTOR BILA MENEMUKAN
PERBEKALAN YANG TIDAK STABIL, TERKONTAMINASI, RUSAK, ATAU PALSU

8 A TERDAPAT STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, KTKL

YANG DITETAPKAN DIREKTUR SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

B KOMITE MEDIK, KOMITE KEPRAWATAN, DAN KTKL MELAKSANAKAN TANGGUNG

JAWABNYA

C UNTUK MELAKSANAKAN TANGGUNG JAWABNYA KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN KTKL MENYUSUN PROGRAM KERJA SETIAP TAHUN DAN
DITETAPKAN DIREKTUR

9 A KEPALA UNIT KERJA DIANGKAT SESUAI KULIFIKASI DALAM PERSYARATAN

JABATAN YANG DITETAPKAN
B KEPALA UNIT KERJA MENYUSUN PEDOMAN PENGORGANISASIAN, PEDOMAN
PELAYANAN, DAN PROSEDUR SESUAI PROSES BISNIS DI UNIT KERJA

C KEPALA UNIT KERJA MENYUSUN PROGRAM KERJA YANG TERMASUK DI

DALAMNYA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA
MANAJEMEN RISIKO SETIAP TAHUN

D KEPALA UNIT KERJA MENGUSULKAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA MENCAKUP

RUANGAN, PERALATAN MEDIS, TEKNOLOGI INFORMASI, DAN SUMBER DAYA LAIN
YANG DIPERLUKAN UNIT SERTA TERDAPAT MEKANISME UNTUK MENANGGAPI
KONDISI JIKA KEKURANGAN TENAGA

E KEPALA UNIT KERJA TELAH MELAKUKAN KOORDINASI DAN INTEGRASI BAIK

DALAM UNITNYA MAUPUN ANTAR UNIT LAYANAN

10 A KEPALA UNIT KLINIS DAN NON KLINIS MELAKUKAN PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU NASIONAL YANG SESUAI DENGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN OLEH
UNITNYA

B KEPALA UNIT KLINIS DAN NON KLINIS MELAKUKAN PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU PRIORITAS YANG SESUAI DENGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN OLEH
UNITNYA, TERMASUK SEMUA LAYANAN KONTRAK YANG MENJADI TANGGUNG
JAWBNYA

C KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS MENERAPKAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

PRIORITAS UNIT UNTUK MENGURANGI VARIASI DAN MEMPERBAIKI PROSES
DALAM UNITNYA
 D KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS MEMILIH PRIORITAS PERBAIKAN YANG BARU
BILA PERBAIKAN SEBELUMNYA SUDAH DAPAT DIPERTAHANKAN DALAM WAKTU 1
TAHUN

11 A PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN PARA DOKTER DALAM

MEMBERIKAN PELAYANAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN MENGGUNAKAN INDIKATOR MUTU YANG DIUKUR DI UNIT TERSEBUT

B PENILAIAN KINERJA PARA PERAWAT DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN UNTUK

MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MENGGUNAKAN INDIKATOR
MUTU YANG DIUKUR DI UNIT TERSEBUT

C PENILAIAN KINERJA TENAGA KESEHATAN LAIN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN

UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MENGGUNAKAN
INDIKATOR MUTU YANG DIUKUR DI UNIT TERSEBUT

12 A DIREKTUR RS MENETAPKAN KOMITE ETIK RS

B KOMITE ETIK TELAH MENYUSUN KODE ETIK RS YANG MENGACU PADA KODE ETIK
RS INDONESIA (KODERSI) DAN DITETAPKAN DIREKTUR
C KOMITE ETIK TELAH MENYUSUN KERANGKA KERJA PELAPORAN DAN
PENGELOLAAN ETIK RS SERTA PEDOMAN PENGELOLAAN KODE ETIK RS

D RS MENYEDIAKAN SUMBER DAYA SERTA PELATIHAN KERANGKA PENGELOLAAN

ETIK RS BAGI PRAKTISI KESEHATAN DAN STAF LAINNYA DAN MEMBERIKAN SOLUSI
YANG EFEKTIF DAN TEPAT WAKTU UNTUK MASALAH ETIK

13 A PIMPINAN RS MENETAPKAN PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN SERTA

MENDUKUNG PENERAPANNYA SECARA AKUNTABEL DAN TRANSPARAN
B PIMPINAN RS MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN MENYEDIAKAN
INFORMASI (KEPUSTAKAAN DAN LAPORAN) TERKAIT BUDAYA KESELAMATAN
BAGI SEMUA STAF YANG BEKERJA DI RS

C PIMPINAN RS MENYEDIAKAN SUMBER DAYA UNTUK MENDUKUNG DAN

MENDORONG BUDAYA KESELAMATAN DI RS
D PIMPINAN RS MENGEMBANGKAN SISTEM YANG RAHASIA, SEDERHANA, DAN
MUDAH DIAKSES BAGI STAF UNTUK MENGIDENTIFIKASI DAN MELAPORKAN
PERILAKU YANG TIDAK DIINGINKAN DAN MENINDAKLANJUTINYA

E PIMPINAN RS MELAKUKAN PENGUKURAN UNTUK MENGEVALUASI DAN

MEMANTAU BUDAYA KESELAMATAN DI RS SERTA HASIL YANG DIPEROLEH
DIPERGUNAKAN UNTUK PERBAIKAN PENERAPANNYA DI RS

F PIMPINAN RS MENERAPKAN BUDAYA ADIL TERHADAP STAF YANG TERKAIT

LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN TERSEBUT
14 A DIREKTUR DAN PIMPINAN RS BERPARTISIPASI DAN MENETAPKAN PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO TINGKAT RS

B DIREKTUR MEMANTAU PENYUSUNAN DAFTAR RISIKO YANG DIPRIORITASKAN

MENJADI PROFIL RISIKO DI TINGKAT RS

15
SK
TANGGUNG JAWAB DAN
WEWENANG MASUK DALAM
STATUTA

FORM EVALUASI

VISI MISI MASUK DALAM

STATUTA
PEDOMAN KUALIFIKASI STAF, DALAM REGULASI TERSEBUT
DALAM PENETAPAN ADA KUALIFIKASI JABATAN
PERSYARATAN JABATAN DIREKTUR, MANAJER, KEPALA
PEGAWAI UNIT, DSB

OBSERVASI WAWANCARA
LAPORAN DIREKTUR KEPADA DP

SK WADIR, MANAJER, KEPALA

INSTALASI, KEPALA UNIT

FORM PENILAIAN MANAJER,

KEPALA INSTALASI, KEPALA UNIT.
DALAM FORM TERSEBUT
TERCANTUM KEPATUHAN
MELAKSANAKAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR RS

UMAN RAPAT PENGEMBANGAN

PELAYANAN UPDATE PROFIL RS

BROSUR TENTANG PELAYANAN

RS, DIBAGIKAN KEPADA ORANG2
PENTING, FASKES. UMAN
PERTEMUAN DENGAN FOTO BAGI2 KALENDER
PERWAKILAN FASKES

UPDATE PANDUAN KOMUNIKASI GRUP WA

EFEKTIF NYA SKP.
 FORM PENILAIAN STAF, BERISI
PENILAIAN TENTANG
KOMUNIKASI EFEKTIF (ANTAR
REKAN KERJA, MAUPUN KEPADA
PASIEN/KELUARGA)

PEMBERITAHUAN VIA WA GRUP

UMAN RAPAT PMKP

PROGRAM KERJA PMKP UMAN RAPAT PMKP

LAPORAN PMKP, PROFIL
INDIKATOR MUTU

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU,

RAB KOMITE MUTU, LAPORAN
KOMITE MUTU

PEDOMAN PMKP

SK INDIKATOR PRIORITAS RS

UMAN RAPAT PMKP MEMBAHAS

INDIKATOR PRIORITAS RS

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU PRIORITAS

PERJANJIAN KERJA DOKTER

SPESIALIS PARTTIMER, MOU LAB

KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS

PART TIMER
FORM EVALUASI KINERJA
DOKTER SPESIALIS

BERKAS KELUAR PEGAWAI USULAN REKRUTMEN DOKTER

(CONTOH DR.ARIETA) SPESIALIS
 LAPORAN INDIKATOR MUTU PER
3 BULAN, FORM EVALUASI
PEGAWAI

LAPORAN INDIKATOR MUTU PER

3 BULAN

CONTOH : USG 4D DI POLI

KANDUNGAN, PROSES BELI NYA
BAGAIMANA, BERKAS2
PENGAJUAN, RAPAT
PENGAMBILAN KEPUTUSAN,
NOTA PEMBELIAN/ PERJANJIAN
KERJASAMA

UMAN RAPAT ROTASI PERAWAT

WAWANCARA

PROSES PENAMBAHAN PEGAWAI

(USULAN, DISPOSISI PERINTAH
REKRUTMEN PEGAWAI) WAWANCARA

SPO MENGOPERASIKAN USG 4D SURAT PO

KALIBRASI SEMUA PERALATAN
MEDIS DI RS

DOKUMEN2 HPCRED SURAT TUGAS PENGOBATAN

MASAL

CONTOH : ALAT KIMIA KLINIK DI

LAB RUSAK, PEMBELIAN TIDAK
MELALUI DISTRIBUTOR DAN
TEKNISI TIDAK TERSEDIA, ALAT
TDK BISA DIPAKAI LAGI WAWANCARA
SEHINGGA HARUS BELI BARU

RANTAI PERBEKALAN FARMASI, DAFTAR OBAT, PERBEKALAN

MASUK DALAM PEDOMAN MEDIS, DAN PERALATAN MEDIS
PELAYANAN KEFARMASIAN BERISIKO

MASUK DALAM PEDOMAN

PELAYANAN KEFARMASIAN WAWANCARA DENGAN
PIMPINAN

SPO PELACAKAN PERBEKALAN

FARMASI WAWANCARA
MASUK DALAM SPO PELACAKAN NOTA RETUR
PERBEKALAN FARMASI

PROGRAM KERJA KOMITE

MEDIK, KEPERAWATAN DAN
KTKL

LAPORAN TAHUNAN KOMITE

MEDIK, KEPERAWATAN DAN
KTKL

PROGRAM KERJA KOMITE

MEDIK, KEPERAWATAN DAN
KTKL

SK KEPALA UNIT/ INSTALASI/

KARU
REGULASI2 SEMUA POKJA

PROGRAM KERJA SEMUA UNIT

PROGRAM KERJA SEMUA UNIT PROSES PENAMBAHAN PEGAWAI

(USULAN, DISPOSISI PERINTAH
REKRUTMEN PEGAWAI)

BUKTI DOKUMEN
PERMASALAHAN DI UNIT
TERSEBUT

FORM PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU NASIONAL YANG SUDAH
TERISI, MINTA SAMA NAILA

FORM PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU PRIORITAS YANG SUDAH
TERISI, BELUM RAPAT KOMITE
MUTU

FORM PENGUKURAN INDIKATOR

MUTU PRIORITAS YANG
BERKAITAN DENGAN CLINICAL
PATHWAY YANG SUDAH TERISI,
BELUM RAPAT KOMITE MUTU
 RAPAT KOMITE MUTU, ACARA
MENGHAPUS INDIKATOR MUTU
YANG SUDAH TERCAPAI, DAN
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
BARU

INDIKATOR MUTU KOMITE

MEDIK

INDIKATOR MUTU KOMITE

KEPERAWATAN

INDIKATOR MUTU KTKL

SK KOMITE ETIK
KODE ETIK RS

KODE ETIK RS, KODE ETIK PROGRAM KERJA DAN LAPORAN

PEGAWAI, PANDUAN DILEMA TAHUNAN KOMITE ETIK
ETIK, KEBIJAKAN DILEMA ETIK,
PEDOMAN MANAJEMEN ETIK

IN HOUSE TRAINING DARI

KOMITE ETIK RS
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
(SECARA MANAJERIAL)

MASUK DALAM PROMAN RISK REGISTER, MINTA SAMA

MANAJEMEN RISIKO TERSEBUT RIDHO
CARA PWM MENGEVALUASI BPH
BAGAIMANA? WAWANCARA?
PROSES REKOMENDASI

PROFIL RS MASIH PROSES

FORM PENILAIAN PERAWAT
BELUM ADA PENILAIAN
TENTANG KOMUNIKASI,
DENGAN PASIEN DAN REKAN
KERJA. FORM PENILAIAN STAF
DITAMBAH PENILAIAN TENTANG
KOMUNIKASI DENGAN REKAN
KERJA

HASIL DIDAPAT DALAM WAKTU

LAMA, MINIMAL 3 BULAN

TUNGGU DARI KOMITE MEDIK

BELUM DIBUAT, DIREVISI DULU

YANG TH 2018, KEMUDIAN
DIAJUKAN KE WADIR
PELAYANAN
SURAT PENGAJUAN HILANG,
NOTA PEMBELIAN ADA

BELUM DIKIRIM MBA DIAH

BELUM DIBIKINKAN MBA YATI

BELUM DIBIKINKAN MBA YATI

TINGGAL KEPERAWATAN

TINGGAL KEPERAWATAN

TINGGAL KEPERAWATAN

BUKTI PERMASALAHAN DAN

PENYELESAIAN MASALAH
ROLLING PERAWAT

BELUM RAPAT KOMITE MUTU

BELUM RAPAT KOMITE MUTU

BELUM RAPAT KOMITE MUTU

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

REGULASI ADA, FILE HILANG.

LAPORAN TAHUNAN BELUM
ADA
MINTA SAMA RIZKI
 DIREKTUR TELAH MENETAPKAN REGULASI TERKAIT KUALIFIKASI
1 A POLA KETENAGAAN SK POLA KETENAGAAN
PENDIDIKAN DAN STAF
KEPALA UNIT TELAH MERENCANAKAN DAN MENETAPKAN
UMAN RAPAT ANTARA SDI DENGAN
B PERSYARATAN PENDIDIKAN, KOMPETENSI DAN PENGALAMAN POLA KETENAGAAN
UNIT
STAF DI UNITNYA

C KEBUTUHAN STAF TELAH DIRENCANAKAN POLA KETENAGAAN UMAN RAPAT ANTARA SDI DENGAN
UNIT

PERENCANAAN STAF MELIPUTI PENGHITUNGAN JUMLAH, UMAN RAPAT ANTARA SDI DENGAN
D POLA KETENAGAAN
JENIS, DAN KUALIFIKASI STAF DENGAN METODE YANG DIAKUI UNIT

PERENCANAAN STAF TERMASUK MEMBAHAS PENUGASAN DAN UMAN RAPAT ANTARA SDI DENGAN
E POLA KETENAGAAN
ROTASI UNIT

EFEKTIVITAS PERENCANAAN STAF DIPANTAU SECARA UMAN RAPAT ANTARA SDI DENGAN
F BERKELANJUTAN DAN DIPERBAHARUI SESUAI KEBUTUHAN POLA KETENAGAAN UNIT

SETIAP STAF MEMILIKI URAIAN TUGAS SESUAI TUGAS YANG

2 A UPDATE URAIAN TUGAS STAF
DIBERIKAN
TENAGA KESEHATAN MEMILIKI URAIAN TUGAS YANG SESUAI
B UPDATE URAIAN TUGAS NAKES
DENGAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWABNYA
RS TELAH MENETAPKAN REGULASI TERKAIT PROSES
3 A REKRUTMEN, EVALUASI KOMPETENSI KANDIDAT CALON STAF PEDOMAN REKTUTMEN PEGAWAI
DAN MEKANISME PENGANGKATAN STAF RS

B RS TELAH MENERAPKAN PROSES REKUTMEN SPO REKTUTMEN PEGAWAI BERKAS KEPEGAWAIAN, HASIL
REKRUITMEN
RS TELAH MENETAPKAN DAN MENERAPKAN PROSES UNTUK
4 A MENYESUAIKAN KOMPETENSI PPA DENGAN KEBUTUHAN KREDENSIAL NAKES
PASIEN
PARA PPA BARU DIEVALUASI PADA SAAT MULAI BEKERJA OLEH EVALUASI KEPALA UNIT TERHDAP
B
KEPALA UNIT DIMANA PPA TERSEBUT DITUGASKAN PEGAWAI BARU
TERDAPAT SETIDAKNYA 1 ATAU LEBIH EVALUASI YANG
C DIDOKUMENTASIKAN UNTUK TIAP PPA SESUAI URAIAN TUGAS FORM PENILAIAN KINERJA NAKES
SETIAP TAHUNNYA ATAU SESUAI KETENTUAN RS
 RS TELAH MENETAPKAN DAN MENERAPKAN PROSES UNTUK
URAIAN TUGAS JABATAN STAF NON
5 A MENYESUAIKAN KOMPETENSI STAF NON KLINIS DENGAN
PERSYARATAN JABATAN/POSISI KLINIS

STAF NON KLINIS BARU DIEVALUASI PADA SAAT MULAI

EVALUASI KEPALA UNIT TERHDAP
B BEKERJA OLEH KEPALA UNIT DIMANA PPA TERSEBUT
PEGAWAI BARU NON KLINIS
DITUGASKAN

TERDAPAT SETIDAKNYA 1 ATAU LEBIH EVALUASI YANG

DIDOKUMENTASIKAN UNTUK TIAP STAF NON KLINIS SESUAI FORM PENILAIAN KINERJA STAF NON
C
URAIAN TUGAS SETIAP TAHUNNYA ATAU SESUAI KETENTUAN KLINIS
RS

FILE KEPEGAWAIAN STAF DISTANDARISASI DAN DIJAGA

6 A
KERAHASIAANNYA

B FILE KEPEGAWAIAN MENCAKUP ….. BERKAS KEPEGAWAIAN LENGKAP

RS TELAH MENETAPKAN REGULASI TENTANG ORIENTASI STAF

7 A BARU DI RS PEDOMAN ORIENTASI PEGAWAI

TENAGA KESEHATAN BARU TELAH DIBERIKAN ORIENTASI ORIENTASI NAKES BARU, SEKALIAN
B
UMUM DAN KHUSUS SESUAI SOSIALISASI KE NAKES LAMA

STAF NON KLINIS BARU TELAH DIBERIKAN ORIENTASI UMUM ORIENTASI STAF NON KLINIS BARU,
C
DAN KHUSUS SEKALIAN SOSIALISASI KE STAF LAMA

TENAGA KONTRAK, PARUH WAKTU, MAHASISWA, TRAINEE

D DAN SUKARELAWAN TELAH DIBERIKAN ORIENTASI UMUM DAN UMAN ORIENTASI MAHASISWA
KHUSUS

8 A RS TELAH MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN STAF PROGRAM KERJA UNIT/ KOMITE/

BERDASARKAN SUMBER BERBAGAI INFORMASI TIM

B PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TELAH DISUSUN PROGRAM

BERDASARKAN HASIL IDENTIFIKASI SUMBER INFORMASI
 PROSES MENDAPATKAN PELATIHAN,
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BERKELANJUTAN DIBERIKAN MULAI DARI PENGAJUAN UNIT,
C
KEPADA STAF RS BAIK INTERNAL MAUOUN EKSTERNAL PROPOSAL, PERSETUJUAN DIREKSI,
SERTIFIKAT

RS TELAH MENYEDIAKAN WAKTU, ANGGARAN, SARANA,

D PRASARANA YANG MEMADAI BAGI SEMUA STAF UTK UMAN IN HOUSE TRAINING,
MENDAPATKAN KESEMPATAN MENGIKTI PENDIDIKAN DAN SERTIFIKAT PELATIHAN
PELATIHAN YANG DIBUTUHKAN

RS TELAH MENETAPKAN PELATIHAN BHD PADA SELURUH STAF

PROGRAM PENDIDIKAN DAN
8.1 A DAN BANTUAN HIDUP TINGKAT LANJUT BAGI STAF YANG PELATIHAN STAF UMAN PELATIHAN BHD
DITENTUKAN RS

TERDAPAT BUKTI YANG MENUNJUKKAN BAHWA STAF YANG

B MENGIKUTI BHD ATAU ACLS TELAH LULUS PELATIHAN PRETEST POSTEST PELATIHAN BHD
TERSEBUT

TINGKAT PELATIHAN YANG DITENTUKAN UNTUK TIAP STAF

HARUS DIULANG BERDASARKAN PERSYARATAN DAN ATAU
PENGULANGAN PELATIHAN BHD
C JANGKA WAKTU YANG DITETAPKAN OLEH PROGRAM
BELUM BISA
PELATIHAN YANG DIAKUI, ATAU SETIAP 2 TAHUN JIKA TIDAK
MENGGUNAKAN PROGRAM PELATIHAN YANG DIAKUI

RS TELAH MENETAPKAN PROGRAM KESEHATAN DAN PROGRAM KESEHATAN DAN

9 A KESELAMATAN STAF KESELAMATAN STAF

MASUKKAN DALAM PROGRAM

PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN STAF MENCAKUP
B KESEHATAN DAN KESELAMATAN
A-H
STAF

RS MENGIDENTIFIKASI PENULARAN PENYAKIT ATAU PAPARAN

LAPORAN TERTUSUK JARUM,
C YAG DAPAT TERJADI PADA STAF SERTA MELAKUKAN UPAYA
KOORDINASI DENGAN PPI
PENCEGAHAN DENGAN VAKSINASI
 BERDASARKAN ATAS EPIDEMIOLOGI PENYAKIT INFEKSI, MAKA
MASUKKAN DALAM PROGRAM
D RS MENGIDENTIFIKASI RISIKO STAF TERPAPAR ATAU TERTULAR KESEHATAN DAN KESELAMATAN
SERTA MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN
STAF
VAKSINASI

RS TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI, KONSELING, DAN

E TATALAKSANA LEBIH LANJUT UNTUK STAF YANG TERPAPAR LAPORAN TERTUSUK JARUM,
PENYAKIT INFEKSI SERTA DIKOORDINASIKAN DENGAN KOORDINASI DENGAN PPI
PROGRAM PPI

RS TELAH MENGIDENTIFIKASI AREA YANG BERPOTENSI UNTUK

F TERJADI TINDAK KEKERASAN DI TEMPAT KERJA DAN MASUK DALAM RISK REGISTER
MENERAPKAN UPAYA UNTUK MENGURANGI RISIKO TERSEBUT

RS TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI, KONSELING, DAN

LAPORAN STAF YANG MENGALAMI
G TATALAKSANA LEBIH LANJUT UNTUK STAF YANG MENGALAMI KEKERASAN
CEDERA AKIBAT TINDAKAN KEKERASAN DI TEMPAT KERJA

RS TELAH MENETAPKAN PERATURAN INTERNAL TENAGA MEDIS

(MEDICAL STAF BYLAWS) YANG MENGATUR PROSES
10 A MEDICAL STAFF BYLAWS
PENERIMAAN, KREDENSIAL, PENILAIAN KINERJA, DAN
REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

RS TELAH MELAKSANAKAN PROSES KREDENSIAL DAN

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS UTK PELAYANAN
B DIAGNOSTIK, KONSULTASI, DAN TATALAKSANA YANG BERKAS KREDENSIAL DOKTER
DIBERIKAN OLEH DOKTER PRAKTIK MANDIRI DI RS SECARA
SERAGAM

RS TELAH MELAKSANAKAN PROSES KREDENSIAN DAN

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS KEPADA DOKTER PRAKTIK
MANDIRI DARI LUAR RS SEPERTI KONSULTASI KEDOKTERAN
C TIDAK ADA DOKTER LUAR
JARAK JAUH (TELEMEDICINE), RADIOLOGI JARAK JAUH
(TELERAIOLOGY) DAN INTERPRETASI UTK PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LAIN SEPERTI EKG, EEG, EMG, DLL
 SETIAP TENAGA MEDIS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN DI RS
D WAJIB MENANDATANGANI PERJANJIAN SESUAI DENGAN KONTRAK KLINIS
REGULASI RS

RS TELAH MELAKSANAKAN VERIFIKASI KE LEMBAGA, INSTANSI

PENDIDIKAN ATAU ORGANISASI PROFESIONAL YANG DIAKUI
E YANG MENGELUARKAN IZIN/ SERTIFIKAT, DAN KREDENSIAL KONFIRMASI IJAZAH/ STR DOKTER
LAIN DALAM PROSES KREDENSIAL SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANGAN

ADA BUKTI DILAKSANAKAN KREDENSIAL TAMBAHAN KE

SUMBER YANG MENGELUARKAN APABILA TENAGA MEDIS
F TIDAK ADA SUBSPESIALIS
YANG MEMINTA KEWENANGAN KLINIS TAMBAHAN YANG
CANGGIH ATAU SUBSPESIALISASI

PENGANGKATAN TENAGA MEDIS DIBUAT BERDASAR ATAS

KEBIJAKAN RS DAN KONSISTEN DENGAN POPULASI PASIEN RS, SK PENGANGKATAN PEGAWAI,
10.1 A MISI, PELAYANAN YANG DIBERIKAN UNTUK MEMENUHI TENAGA MEDIS
KEBUTUHAN PASIEN

PENGANGKATAN TIDAK DILAKUKAN SAMPAI SETIDAKNYA IZIN/

SURAT TANDA REGISTRASI SUDAH DIVERIFIKASI DARI SUMBER
SURAT LAMARAN TANGGAL
UTAMA YANG MENGELUARKAN SURAT TERSEBUT DAN TENAGA
BERAPA? STR TANGGAL BERAPA? SK
B MEDIS DAPAT MEMBERIKAN PELAYANAN KEPADA PASIEN DI
PENGANGKATAN PEGAWAI
BAWAH SUPERVISI SAMPAI SEMUA KREDENSIAL YANG TANGGAL BERAPA?
DISYARATKAN UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN SUDAH
DIVERIFIKASI DARI SUMBERNYA

UNTUK TENAGA MEDIS YANG BELUM MENDAPATKAN

KEWENANGAN MANDIRI, DILAKUKAN SUPERVISI DENGAN
C MENGATUR FREKUENSI SUPERVISI DAN SUPERVISOR YANG FORM SUPERVISI DOKTER BARU
DITUNJUK SERTA DIDOKUMENTASIKAN DI FILE KREDENSIAL
STAF TERSEBUT

DIREKTUR MENETAPKAN KEWENANGAN KLINIS SETELAH

11 A MENDAPATKAN REKOMENDASI DARI KOMITE MEDIK SPK DOKTER
TERMASUK KEWENANGAN TAMBAHAN
 ADA BUKTI PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS BERDASAR ATAS
B BERKAS KREDENSIAL DOKTER
REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS DARI KOMITE MEDIK

ADA BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN KEWENANGAN VERIFIKASI IJAZAH PELATIHAN SKILL

C TAMBAHAN SETELAH MELAKUKAN VERIFIKASI DARI SUMBER TAMBAHAN KEPADA KOLEGIUM
UTAMA YANG MENGELUARKAN IJAZAH/ SERTIFIKAT YANG MENGELUARKAN

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

ANGGOTA TENAGA MEDIS DALAM BENTUK CETAK ATAU SPK DAN RKK TERSEDIA DI UNIT2
D
ELEKTRTONIK ATAU MEDIA LAIN TERSEDIA DI SMUA UNIT PELAYANAN (POLI, IGD, RANAP)
PELAYANAN

SETIAP TENAGA MEDIS HANYA MEMBERIKAN PELAYANAN

E KLINIS SESUAI KEWENANGAN KLINIS YANG DIBERIKAN
KEPADANYA

RS TELAH MENETAPKAN DAN MENERAPKAN PROSES PENILAIAN

PANDUAN PENILAIAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA DOKTER,
12 A KINERJA UNTUK EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL
STAF MEDIS, REVISI TAMBAH KODE ETIK PROFESI
BERKELANJUTAN, ETIK, DAN DISIPLIN (OPPE) TENAGA MEDIS

B PENILAIAN OPPE TENAGA MEDIS MEMUAT 3 AREA UMUM PENILAIAN KINERJA DOKTER

PENILAIAN OPPE JUGA MELIPUTI PERAN TENAGA MEDIS

C DALAM PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR MUTU YANG DIUKUR PENILAIAN KINERJA DOKTER
DI UNIT TEMPATNYA BEKERJA

DATA DAN INFORMASI HASIL PELAYANAN KLINIS DARI TENAGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER,
MEDIS DIKAJI SECARA OBJEKTIF DAN BERDASAR ATAS BUKTI,
D MEMPERHATIKAN PENILAIAN DARI
JIKA MEMUNGKINKAN DILAKUKAN BENCHMARKEING DENGAN
PIHAK LUAR RS
PIHAK EKSTERNAL RS
 DATA DAN INFORMASI HASIL PEMANTAUAN KINERJA TENAGA
MEDIS SEKURANG2NYA 12 BULAN DILAKUKAN OLEH KEPALA
UNIT, KEPALA KSM, SUBKOMITE MUTU PROFESI KOMITE PENILAIAN KINERJA DOKTER, SERIAL
E
MEDIK, DAN PIMPINAN PELAYANAN MEDIS. HASIL, SIMPULAN, TIAP 6 BULAN
DAN TINDAKAN DIDOKUMENTASIKAN DI DALAM FILE
KREDENSIAL TENAGA MEDIS TERSEBUT

JIKA TERJAI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ATAU

PELANGGARAN PERILAKU ETIK MAKA DILAKUKAN TINDAKAN UMAN RAPAT KOMITE MEDIS
F
TERHADAP TENAGA MEDIS TERSEBUT SECARA ADIL TERKAIT INSIDEN ATAU ETIK DOKTER
BERDASARKAN HASIL ANALISIS TERKAIT KEJADIAN TERSEBUT

BILA ADA TEMUAN YANG BERDAMPAK PADA PEMBERIAN

KEWENANGAN TENAGA MEDIS, TEMUAN TERSEBUT
G DIDOKUMENTASIKAN KE DALAM FILE TENAGA MEDIS DAN SURAT EVALUASI PENILAIAN KINERJA
DIINFORMASIKAN SERTA DISIMPAN DI UNIT TEMPAT TENAGA
MEDIS MEMBERIKAN PELAYANAN

BERDASARKAN PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL

BERKELANJUTAN TENAGA MEDIS, RS MENENTUKAN
13 A SEDIKITNYA SETIAP 3 TAHUN, APAKAH KEWENANGAN KLINIS
TENAGA MEDIS DAPAT DILANJUTKAN DENGAN ATAU TANPA
MODIFIKASI (BERKURANG ATAU BERTAMBAH)

TERDAPAT BUKTI TERKINI DALAM BERKAS SETIAP TENAGA

B MEDIS UNTUK SEMUA KREDENSIAL YANG PERLU DIPERBARUI
SECARA PERIODIK

ADA BUKTI PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS TAMBAHAN

DIDASARKAN ATAS KREDENSIAL YANG TELAH DIVERIFIKASI DARI
C SUMBER BADAN/LEMBAGA/INSTITUSI PENYELENGGARA
PENDIDIKAN ATAU PELATIHAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANGAN
 POLA KETENAGAAN SDH MASUK
DIREKSI

TUNGGU NENI

EVALUASI POLA KETENAGAAN,

POLA KETENAGAAN
DIPERBAHARUI TIAP TAHUN

YG BELUM DOKTER, PERAWAT,

DOKTER SPESIALIS
 TAMBAHAN SEDIKIT TENTANG
MELAKSANAKAN URAIAN TUGAS

LEMARI ARSIP SDI

BULAN AGUSTUS

BULAN AGUSTUS

MINTA DENGAN ATASAN UNIT

MASING2
SERTIFIKAT ACLS

SERTIFIKAT BHD DAN ACLS

SERTIFIKAT STAF MEDIS YANG

IKUT KEMBALI ACLS

REVISI, TAMBAH VAKSIN COVID.

TUNGGU DARI MBA NURLIYA
JUGA
LAPORAN PAPARAN COVID,
DENGAN KOMITE K3RS

MINTA SAMA RIDHO

LAPORAN TERTULIS TDK ADA

WAWANCARA
CONTOH : STATUS PASIEN
APPENDICITIS DR.DARMO,
DIFOTOKAN ASESMEN AWAL
MEDIS, CPPT, DAN LAPORAN
OPERASI
 RS MENETAPKAN REGULASI TERKAIT MFK PEDOMAN MANAJEMEN
1 A FASILITAS DAN KESELAMATAN

B RS MELENGKAPI IZIN2 DAN SERTIFIKASI YANG MASIH BERLAKU IZIN2 RS

PIMPINAN RS MEMENUHI PERENCANAAN ANGGARAN DAN SUMBER DAYA RAB RS
C SERTA MEMASTIKAN RS MEMNUHI PERSYARATAN PERUNDANG2AN

RS MENETAPKAN PENANGGUNG JAWAB MFK YANG MEMILIKI KOMPETENSI SK PENANGGUNG JAWAB DAN
2 A DAN PENGALAMAN DALAM MELAKUKAN PENGELOLAAN PADA FASILITAS DAN TIM MFK, SK PENANGGUNG
KESELAMATAN DI LINGKUNGAN RS JAWAB ASPAK

B PENANGGUNG JAWAB MFK TELAH MENYUSUN PROGRAM MFK PROGRAM KERJA MFK
PENANGGUNG JAWAB MFK TELAH MELAKUKAN PENGAWASAN DAN
C EVALUASI MFK SETIAP TAHUNNYA, SERTA MELAKUKAN PENYESUAIAN
PROGRAM BILA DIPERLUKAN

PENERAPAN PROGRAM MFK PADA PENYEWA LAHAN YANG BERADA DI

D LINGKUNGAN RS
3 A RS MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN KESELAMATAN RS
RS TELAH MENGINTEGRASIKAN PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN PEDOMAN K3RS
B KERJA STAF KE DALAM PROGRAM MFK
RS TELAH MEMBUAT PENGKAJIAN RISIKO SECARA PROAKTIF TERKAIT
C KESELAMATAN DI RS SETIAP TAHUN YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM
DAFTAR RISIKO

RS TELAH MELAKUKAN PEMANTAUAN RISIKO KESELAMATAN DAN

D DILAPORKAN SETIAP 6 BULAN KEPADA PIMPINAN RS
RS MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN KEAMANAN DI LINGKUNGAN RS SPO
4 A

RS TELAH MEMBUAT PENGKAJIAN RISIKO SECARA PROAKTIF TERKAIT

B KEAMANAN DI RS SETIAP TAHUN YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM DAFTAR
RISIKO

RS TELAH MEMBUAT PENGKAJIAN RISIKO SECARA PROAKTIF TERKAIT

C KESELAMATAN DI RS
 RS TELAH MELAKUKAN PEMANTAUAN RISIKO KEAMANAN DAN DILAPORKAN
D TIAP 6 BULAN
RS TELAH MELAKSANAKAN PROSES PENGELOLAAN B3 SPO

5 A

RS TELAH MEMBUAT PENGKAJIAN RISIKO SECARA PROAKTIF TERKAIT MASUK DALAM DAFTAR RISIKO
B PENGELOLAAN B3 DI RS SETIAP TAHUN YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM
DAFTAR RISIKO

DI AREA TERTENTU YANG RAWAN TERHADAP PAJANAN TELAH DILENGKAPI

C DENGAN EYE WASHER/ BODY WASHER YANG BERFUNGSI DAN TERPELIHARA
BAIK DAN TERSEDIA SPILL KIT SESUAI KETENTUAN

STAF DAPAT MENJELASKAN DAN MEMPERAGAKAN PENANGANAN

D TUMPAHAN B3

STAF DAPAT MENJELASKAN DAN MEMPERAGAKAN TINDKAN,

E KEWASPADAAN, PROSEDUR, DAN PARTISIPASI DALAM PENYIMPANAN,
PENANGANAN, DAN PEMBUANGAN LIMBAH B3

RS MELAKUKAN PENYIMPANAN LIMBAH B3

5.1 A

RS MENGOLAH LIMBAH B3 PADA SECARA MANDIRI ATAU MENGGUNAKAN SPO

B PIHAK KE 3 YANG BERIZIN, TERMASUK PEMUSNAHAN LIMBAH B3 CAIR YANG
TIDAK BISA DIBUANG KE IPAL

RS MENGELOLA LIMBAH B3 CAIR SPO

C

RS TELAH MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO KEBAKARAN SECARA PROAKTIF

6 A SETIAP TAHUN YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM DAFTAR RISIKO

RS TELAH MENERAPKAN PROSES PROTESI KEBAKARAN

B
 RS MENETAPKAN KEBIJAKAN DAN MELAKUKAN PEMANTAUAN LARANGAN SK PENETAPAN RS SEBAGAI AREA
C MEROKOK DI SELURUH AREA RS BEBAS ASAP ROKOK
D RS TELAH MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO PROTEKSI KEBAKARAN
RS MEMASTIKAN SEMUA STAF MEMAHAMI PROSES PROTEKSI KEBAKARAN
E TERMASUK MELAKUKAN PELATIHAN PENGGUNAAN APAR, HIDRAN DAN
SIMULASI KEBAKARAN SETIAP TAHUN

PERALATAN PEMADAMAN KEBAKARAN AKTIF DAN SISTEM PERINGATAN DINI

SERTA PROTEKSI KEBAKARAN SECARA PASIF TELAH DIINVENTARISASI,
F DIPERIKSA, DIUJICOBA DAN DIPELIHARA SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANGAN DAN DIDOKUMENTASIKAN

IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN KEBUTUHAN ALAT MEDIK DAN UJI FUNGSI

7 A SESUAI KETENTUAN PENERIMAAN ALAT MEDIK BARU

INVENTARISASI SELURUH PERALATAN MEDIS YANG DIMILIKI OLEH RS DAN

PERALATAN MEDIS KERJASAMA OPERASIONAL (KSO) MILIK PIHAK KE 3, SERTA
B PERALATAN MEDIK YAN DIMILIKI OLEH STAF RS JIKA ADA INSPEKSI
PERALATAN MEDIS SEBELUM DIGUNAKAN

PEMERIKSAAN PERALATAN MEDIS SESUAI DENGAN PENGGUNAAN DAN

C KETENTUAN PABRIK SECARA BERKALA
PENGUJIAN YANG DILAKUKAN TERHADAP ALAT MEDIS UNTK MEMPEROLEH
D KEPASTIAN TIDAK ADANYA BAHAYA YANG DITIMBULKAN AKIBAT
PENGGUNAAN ALAT

RS MELAKUKAN PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI, DAN SELURUH

E PROSESNYA DIDOKUMETASIKAN

RS TELAH MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS SPO PEMELIHARAAN AIR BERSIH,
GAS MEDIK, KELISTRIKAN,
8 A GENSET, IPAL, AMBULANCE

RS TELAH MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO SISTEM UTILITAS DAN

B KOMPONEN KRITIKALNYA SECARA PROAKTIF SETIAP TAHUN YANG
DIDOKUMENTASIKAN DALAM RISK REGISTER
 RS MENERAPKAN PROSES INVENTARISASI SISTEM UTILITAS DAN KOMPONEN
8.1 A KRITIKALNYA SETIAP TAHUN
SISTEM UTILITAS DAN KOMPONEN KRITIKALNYA TELAH DIINSPEKSI SECARA
B BERKALA BERDASARKAN KETENTUAN RS
SISTEM UTILITAS DAN KOMPONEN KRITIKALNYA DIUJI SECARA BERKALA
C BERDASRKAN ATAS KRITERIA YANG SUDAH DITETAPKAN
SISTEM UTILITAS DAN KOMPONEN KRITIKALNYA DIPELIHARA BERDASRKAN
D ATAS KRITERIA YANG SUDAH DITETAPKAN
SISTEM UTILITAS DAN KOMPONEN KRITIKALNYA DIPERBAIKI BILA DIPERLUKAN
E
RS MEMPUNYAI PROSES SISTEM UTILITAS TERHADAP KEADAAN DARURAT SPO LAPORAN KEGAGALAN
8.2 A LISTRIK, AIR, GAS MEDIK
AIR BERSIH HARUS TERSEDIA 24 JAM SETIAP HARI, 7 HARI SEMINGGU
B
LISTRIK TERSEDIA 24 JAM SETIAP HARI, 7 HARI SEMINGGU
C
RS MENGIDENTIFIKASI AREA DAN PELAYANAN YANG PALING BERISIKO TINGGI MASUK RISK REGISTER
BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK ATAU AIR BERSIH TERKONTAMINASI ATAU
D TERGANGGU DAN MELAKUKAN PENANGANAN UNTUK MENGURANGI RISIKO

RS MEMPUNYAI SUMBER LISTRIK DAN AIR BERSIH CADANGAN DALAM

E KEADAAN DARURAT
RS MELAKSANAKAN UJI COBA SUMBER AIR BERSIH DAN LISTRIK CADANGAN/
ALTERNATIF SEKURANGANYA 6 BULAN SEKALI ATAU LEBIH SERING BILA
8.2. A DIHARUSKAN OLEH PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU ATAU OLEH
1 KONDISI SUMBER AIR

RS MENDOKUMENTASIKAN HASIL UJI COBA SUMBER AIR BERSIH CADANGAN/

B ALTERNATIF TERSEBUT

RS MENDOKUMENTASIKAN HASIL UJI SUMBER LISTRIK/ CADANGAN/

C ALTERNATIF TERSEBUT
RS MEMPUNYAI TEMPAT DAN JUMLAH BAHAN BAKAR UNTUK SUMBER
D LISTRIK CADANGAN/ ALTERNATIF YANG MENCUKUPI
 RS TELAH MENERAPKAN PROSES KONTROL MUTU AIR
8.3 A

RS TELAH MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU AIR

RS TELAH MENINDAKLANJUTI HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

9 A RS MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN BENCANA SPO KEBENCANAAN

RS TELAH MENGIDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL DAN EKSTERNAL MASUK RISK REGISTER DAN
DALAM ANALISIS KERENTANAN BAHAYA / HAZARD VULNERABILITY ANALYSIS PROFIL RISIKO
B (HVA) SECARA PROAKTIF SETIAP TAHUN DAN DIINTEGRASIKAN KE DALAM
RISK REGISTER DAN PROFIL RISIKO

RS MEMBUAT PROGRAM PENGELOLAAN BENCANA DI RS BERDASARKAN PROGRAM PENGELOLAAN

C HASIL ANALISIS KERENTANAN BAHAYA SETIAP TAHUN BENCANA
RS TELAH MELAKUKAN SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA (DISASTER
D DRILL) MINIMAL SETAHUN SEKALI TERMASUK DEBRIEFING

STAF DAPAT MENJELASKAN DAN ATAU MEMPERAGAKAN PROSEDUR DAN

E PERAN MEREKA DALAM PENANGANAN KEDARURATAN SERTA BENCANA
INTERNAL DAN EXTERNAL

RS TELAH MENYIAPKAN AREA DEKONTAMINASI SESUAI KETENTUAN PADA

F INSTALASI GAWAT DARURAT
RS MENERAPKAN PENILAIAN RISIKO PRAKONSTRUKSI (PCRA) TERKAIT
10 A RENCANA KONSTRUKSI, RENOVASI, DAN DEMOLISI
RS MELAKUKAN PENILAIAN RISIKO PRAKONSTRUKSI (PCRA) BILA ADA
B RENCANA KONSTRUKSI, RENOVASI, DAN DEMOLISI
 RS MELAKUKAN TINDAKAN BERDASARKAN HASIL PENILAIAN RISIKO UNTUK
C MEMINIMALKAN RISIKO SELAMA PEMBONGKARAN, KONSTRUKSI, DAN
RENOVASI

RS MEMASTIKAN BAHWA KEPATUHAN KONTRAKTOR DIPANTAU,

D DILAKSANAKAN, DAN DIDOKUMENTASIKAN
AREA MAPPING

LAPORAN INSIDEN RISIKO

FASILITAS
PENGAJUAN CCTV DAN
PEMASANGAN DI AREA BERISIKO PENGAJUAN SUDAH MASUK

AREA MAPPING, DITAMBAH

RISIKO KEAMANAN

AREA MAPPING
0
SUDAH SELESAI, BELUM DI TTD
LAPORAN B3
TEMPAT LIMBAH YG KURANG :
WASTAFEL, EYE WASH, TERLALU WASTAFEL DAN EYE WASH
DEKAT DENGAN SUMUR, SUDAH DIAJUKAN
TEMPAT MANDI

EYE WASH DAN SPILL KIT BELUM

ADA DEKAT TPS B3

IN HOUSE TRAINING TENTANG

PENANGANAN TUMPAHAN B3 AGUSTUS

SIMULASI PENANGANAN LIMBAH

B3 AGUSTUS

PINTU, WASTEFEL, EYE WAS,

FORM BUKTI KEBERSIHAN DARI
CS
MOU DENGAN PIHAK KE 3,
MITRA HIJAU ASIA

LAPORAN PER IPAL AN, CEKLIST

KEGIATAN RUTIN IPSPL IPAL

AREA MAPPING

SMOKE DETECTOR, APAR, JALUR SMOKE DETECTOR BELUM DI

AVAKUASI SEMUA RUANGAN
 FOTO2 SPANDUK AREA BEAS
ROKOK
AREA MAPPING
PELATIHAN APAR TIAP TAHUN
BERJALAN, SIMULASI KEBAKARAN
BELUM
MONITORING APAR DAN SMOKE
DETECTOR

BERITA ACARA PENERIMAAN

DAN PENYERAHAN ALAT MEDIS,
UJI FUNGSI

INVENTARIS ALAT MEDIS

CEKLIST PREVENTIF
MAINTENANCE
CEKLIST PREVENTIF
MAINTENANCE DAN KALIBRASI

CEKLIST PREVENTIF
MAINTENANCE DAN KALIBRASI

CEKLIST KEGIATAN RUTIN

INDIKATOR MUTU IPSPL

INVENTARIS SISTEM UTILITAS

CEKLIST KEGIATAN RUTIN

CEKLIST KEGIATAN RUTIN

CEKLIST KEGIATAN RUTIN

KARTU KONTROL PADA SISTEM

UTILITAS

FOTO TANDON AIR, SUMUR,

PDAM OBSERVASI, WAWANCARA
FOTO METERAN LISTRIK DAN
GENSET OBSERVASI, WAWANCARA

FOTO GENSET DAN METERAN

PDAM OBSERVASI, WAWANCARA
LEMBAR MONITORING GENSET
DAN LAPORAN HASIL UJI AIR
BERSIH DAN AIR LIMBAH DARI
DINKESPROV

LAPORAN HASIL UJI AIR BERSIH

DAN AIR LIMBAH DARI
DINKESPROV

LEMBAR MONITORING GENSET

LEMBAR MONITORING GENSET

LAPORAN HASIL UJI AIR BERSIH
DAN AIR LIMBAH DARI
DINKESPROV

LAPORAN RENCANA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP DAN RENCANA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP

LAPORAN RENCANA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP DAN RENCANA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP

ANALISIS KERENTANAN BAHAYA

DI RS PROFIL RISIKO MEMUAT
KATEGORI RISIKO MEMAKAI
WARNA (MERAH KUNING
ORANGE HIJAU)
ANALISIS KERENTANAN BAHAYA
DI RS

SIMULASI PENANGGULANGAN
BENCANA

SIMULASI PENANGGULANGAN
BENCANA

RUANG DEKONTAMINASI
 DIREKTUR TELAH MENETAPKAN REGULASI TERKAIT PMKP DAN
1 A PEDOMAN PMKP
MANAJEMEN RISIKO
DIREKTUR TELAH MEMBENTUK KOMITE PMKP SERTA URAIAN SK KOMITE MUTU BESERTA
B
TUGASNYA URAIAN TUGAS
KOMITE PMKP MENYUSUN PROGRAM PMKP, DITETAPKAN OLEH
C PEDOMAN PMKP SK DIREKTUR, PENGESAHAN BPH
DIREKTUR, DISAHKAN OLEH BPH
PROGRAM PMKP DIEVALUASI DALAM RAPAT KOORDINASI,
UMAN RAPAT KOMITE PMKP
D MELIBATKAN KOMITE2 LAIN, DIREKSI, KEPALA UNIT, UNTUK
TIAP 3 BULAN
MENJAMIN PERBAIKAN MUTU YANG BERKESINAMBUNGAN

KOMITE PMKP TERLIBAT DALAM PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

2 A PRIORITAS, BAIK DI TINGKAT RUMAH SAKIT MAUPUN DI TINGKAT UNIT INDIKATOR MUTU UMAN RAPAT INDIKATOR MUTU
LAYANAN

KOMITE PMKP MELAKUKAN KOORDINASI DAN INTEGRASI KEGIATAN FORM SUPERVISI PENGUKURAN
B
PENGUKURAN, SERTA SUPERVISI KE UNIT LAYANAN INDIKATOR MUTU

KOMITE MUTU MENGINTEGRASIKAN LAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN, PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN, DAN MASUK DALAM URAIAN TUGAS UMAN RAPAT LAPORAN INSIDEN
C
LAINNYA, UNTUK MENDAPATKAN SOLUSI DAN PERBAIKAN KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN
TERINTEGRASI

RS MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS, LAPORAN INDIKATOR MUTU PER
3 A
UNIT, NASIONAL 3 BULAN

B INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS DAN PRIORITAS UNIT TELAH DIBUAT PROFIL INDIKATOR
PROFIL INDIKATOR

TELAH DILAKUKAN AGREGASI DAN ANALISIS DATA MENGGUNAKAN

4 A METODE DAN TEKNIK STATISTIK TERHADAP SEMUA INDIKATOR MUTU LAPORAN PMKP PER 3 BULAN
YANG TELAH DIUKUR OLEH STAF YANG KOMPETEN

HASIL ANALISIS DIGUNAKAN UNTUK MEMBUAT REKOMENDASI

B TINDAKAN PERBAIKAN DAN SERTA MENGHASILKAN EFISIENSI LAPORAN PMKP PER 3 BULAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA

MEMILIKI BUKTI ANALISIS DATA DILAPORKAN KEPADA DIREKTUR DAN

LAPORAN PMKP PER 3 BULAN
C BPH SEBAGAI BAGIAN DARI PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
DAN LAPORAN DIREKTUR
KESELAMATAN PASIEN
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
MEMILIKI BUKTI HASIL ANALISIS BERUPA INFORMASI IMN DAN E-
D REPORT IKP DIWAJIBKAN LAPOR KEPADA KEMENTRIAN KESEHATAN DAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DILAPORKAN KE
SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
KEMENKES LEWAT WEBSITE

TERDAPAT PROSES PEMBELAJARAN DARI DATABASE EKSTERNAL

UNTUK TUJUAN PERBANDINGAN INTERNAL DARI WAKTU KE WAKTU,
E
PERBANDINGAN DENGAN RS SETARA, DENGAN PRAKTIK TERBAIK, DAN
DENGAN SUMBER IMLIAH PROFESIONAL YANG OBJEKTIF

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN TETAP DIJAGA SAAT BERKONTRIBUSI

F
PADA DATABASE EKSTERNAL

TELAH MENGANALISIS EFISIENSI BERDASARKAN BIAYA DAN JENIS PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
SUMBER DAYA YANG DIGUNAKAN (SEBELUM DAN SESUDAH PRIORITAS SALAH SATUNYA
G
PERBAIKAN) TERHADAP SATU PROYEK PRIORITAS PERBAIKAN YANG MENEKAN BIAYA RS YANG
DIPILIH SETIAP TAHUN HARUS DIKELUARKAN

FORM PENGUMPULAN DATA

DATA DIKUMPULKAN, DIANALISIS, DAN DIUBAH MENJADI INFORMASI
4.1 A UNTUK MENGIDENTIFIKASI PELUANG-PELUANG UNTUK PERBAIKAN INDIKATOR MUTU TERISI
LENGKAP
STAF YANG KOMPETEN MELAKUKAN PROSES PENGUKURAN PJ DATA, TTD MASUK DALAM
B
MENGGUNAKAN ALAT DAN TEKNIK STATISTIK FORM PENGUMPULAN DATA
PJ INDIKATOR MUTU, TTD
HASIL ANALISIS DATA DILAPORKAN KEPADA PENANGGUNG JAWAB
C MASUK DALAM FORM
INDIKATOR MUTU YANG AKAN MELAKUKAN PERBAIKAN PENGUMPULAN DATA

LAPORAN VALIDASI DATA

5 A RS TELAH MELAKUKAN VALIDASI YANG BERBASIS BUKTI INDIKATOR MUTU YANG MASUK
WEBSITE RS (SEJAK JANUARI
2022)

B PIMPINAN RS BERTANGGUNG JAWAB ATAS VALIDITAS DAN KUALITAS TTD DIREKTUR DI LAPORAN
DATA SERTA HASIL AYNG DIPUBLIKASIKAN VALIDASI DATA

RS TELAH MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN DAN MELAKUKAN UJI

COBA MENGGUNAKAN METODE YANG TELAH TERUJI DAN
6 A SPO TENTANG PDCA LAPORAN PDCA
MENERAPKANNYA UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
 TERSEDIA KESINAMBUNGAN DATA MULAI DARI PENGUMPULAN DATA LAPORAN INDIKATOR MUTU PER
B
SAMPAI PERBAIKAN YANG DILAKUKAN DAN DAPAT DIPERTAHANKAN 3 BULAN

LAPORAN PDCA BERKAITAN

MEMILIKI BUKTI PERUBAHAN REGULASI ATAU PERUBAHAN PROSES
C DENGAN LAPORAN INDIKATOR
YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
MUTU

D KEBERHASILAN TELAH DIDOKUMENTASIKAN DAN DIJADIKAN LAPORAN LAPORAN INDIKATOR MUTU PER
PMKP 3 BULAN
7 A RS MELAKUKAN EVALUASI CP LAPORAN AUDIT CP

HASIL EVALUASI DAPAT MENUNJUKKAN ADANYA PERBAIKAN

B TERHADAP KEPATUHAN DAN MENGURANGI VARIASI DALAM LAPORAN AUDIT CP 2021 2022
PENERAPAN PRIORITAS STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI RS

RS TELAH MELAKSANAKAN AUDIT KLINIS DAN ATAU AUDIT MEDIS

C PADA PENERAPAN PRIORITAS STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI UMAN AUDIT MEDIS
RS

DIREKTUR MENETAPKAN SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN

KESELAMATAN PASIEN RS, TERMASUK DI DALAMNYA DEFINISI, JENIS
8 A INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI KEJADIAN SENTINEL, KTD, PEDOMAN IKP
KNC, KTC, DAN KPCS, MEKANISME PELAPORAN DAN ANALISISNYA
SERTA PEMBELAJARANNYA

KOMITE MUTU MEMBENTUK TIM INVESTIGATOR SESEGERA MUNGKIN

LAPORAN IKP, KEJADIAN
B UNTUK MELAKUKAN INVESTIGASI KOMPREHENSIF/ RCA PADA SEMUA
SENTINEL TIDAK ADA
KEJADIAN SENTINEL TIDAK LEBIH DARI 45 HARI

PIMPINAN RS MELAKUKAN TINDAKAN PERBAIKAN KOREKTIF DAN

C MEMANTAU EFEKTIFITASNYA UNTUK MENCEGAH ATAU MENGURANGI KEJADIAN SENTINEL TIDAK ADA
BERULANGNYA KEJADIAN SENTINEL TERSEBUT
 PIMPINAN RS MENETAPKAN PROSES UNTUK MENGANALISIS KTD, KNC,
KTC, KPCS, DENGAN MELAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA DENGAN
D MASUK DALAM PEDOMAN IKP
KURUN WAKTU YAITU GRADING BIRU TIDAK LEBIH DARI 7 HARI,
GRADING HIJAU TIDAK LEBIH DARI 14 HARI

PIMPINAN RS MELAKUKAN TINDAKN PERBAIKAN KOREKTIF DAN

LAPORAN IKP, ADA CATATAN
E MEMANTAU EFEKTIVITASNYA UNTUK MENCEGAH ATAU MENGURANGI
BERULANGNYA KTD, KNC, KTC, KPCS TERSEBUT DIREKTUR

PROSES PENGUMPULAN DATA SESUAI A SAMPAI H, ANALISIS, DAN

9 A BIKIN INDIKATOR BARU
PELAPORAN DITERAPKAN UNTUK MEMASTIKAN AKURASI DATA

UMAN RAPAT INDIKATOR MUTU,

ANALISIS DATA MENDALAM DILAKUKAN KETIKA TERJADI TINGKAT,
MEMBAHAS HASIL PENGUKURAN
B POLA, ATAU TREN YANG TIDAK DIHARAPKAN YANG DIGUNAKAN
INDIKATOR MUTU YANG MASIH
UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TDK MENCAPAI TARGET

DATA LUARAN (OUTCOME) DILAPORKAN KEPADA DIREKTUR DAN BPH LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN
C
SEBAGAI BAGIAN DARI PROGRAM PMKP VALIDASI DATA

RS TELAH MELAKSANAKAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN KUESIONER BUDAYA

10 A PASIEN DENGAN SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN SETIAP KESELAMATAN PASIEN DIISI
TAHUN MENGGUNAKAN METODE YANG TELAH TERBUKTI SEMUA PEGAWAI RS

HASIL PENGUKURAN BUDAYA SEBAGAI ACUAN DALAM MENYUSUN

B MASUK DALAM PROGRAM PMKP
PROGRAM PENINGKATAN BUDAYA KESELAMATAN DI RS

11 A KOMITE MUTU MEMANDU PENERAPAN PROGRAM MANAJEMEN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

RISIKO YANG DITETAPKAN OLEH DIREKTUR

B KOMITE MUTU TELAH MEMBUAT DAFTAR RISIKO RS BERDASARKAN RISK REGISTER

DAFTAR RISIKO UNIT2 RS
KOMITE MUTU TELAH MEMBUAT PROFIL RISIKO DAN RENCANA
C PROFIL RISIKO
PENANGANAN
 KOMITE MUTU TELAH MEMBUAT PEMANTAUAN TERHADAP RENCANA
D PENAGANAN DAN MELAPORKAN KEPADA DIREKTUR DAN BPH SETIAP 6
BULAN
KOMITE MUTU TELAH MENYUSUN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
E PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
TINGKAT RS UNTUK DITETAPKAN DIREKTUR

DARI RISK REGISTER YANG

KOMITE MUTU TELAH MEMANDU PEMILIHAN MINIMAL 1 ANALISIS
F SECARA PROAKTIF PROSES BERISIKO TINGGI YANG DIPRIORITASKAN DIBUAT, DIPILIH 1 YANG PALING
BERISIKO, DIBUAT ANALISIS
UNTUK DILAKUKAN ANALISIS FMEA SETIAP TAHUN
FMEA NYA
PROGRAM PMKP PROGRAM PMKP MASIH PROSES

RAPAT PENETAPAN INDIKATOR

PROFIL INDIKATOR MUTU MUTU PRIORITAS BELUM ADA

LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN MASIH

KESELAMATAN PASIEN TH 2021 PROSES
 AKUN DAN PASWORD SDH
DAPAT, IMN BELUM DI UPLOAD

MINTA LAPORAN INDIKATOR

MUTU RS SILOAM

WAWANCARA

TUNGGU RAPAT INDIKATOR

MUTU PRIORITAS
MINTA DR.ALFIAH
YANG BELUM INDIKATOR MUTU
CEG
 A RS MENETAPKAN REGULASI PENGELOLAAN INFORMASI UNTUK PEDOMAN PENGELOLAAN DATA
MEMENUHI KEBUTUHAN INFORMASI DAN INFORMASI, PANDUAN
PENGOLAAN DATA DAN
1 INFROMASI, PANDUAN SIMRS

B TERDAPAT BUKTI RS TELAH MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN MINTA LAPORAN MBA HENI,
INFORMASI UNTUK MEMNUHI KEBUTUHAN PPA, PIMPINAN RS, LAPORAN INDIKATOR MUTU
KEPALA, DAN BADAN/INDIVIDU DARI LUAR RS PMKP

C PROSES YANG DITERAPKAN SESUAI DENGAN UKURAN RS, MINTA LAPORAN MBA HENI,
KOMPLEKSITAS LAYANAN, KETERSEDIAAN STAF TERLATIH, SUMBER LAPORAN INDIKATOR MUTU
DAYA TEKNIS DAN SUMBER DAYA LAINNYA PMKP

D RS MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI SECARA BERKALA, UMAN EVALUASI INFORMASI RS,
SERTA UPAYA PERBAIKAN TERHADAP PEMENUHAN INFORMASI BAIK ONLINE MAUPUN OFFLINE
INTERNAL DAN EKSTERNAL DALAM MENDUKUNG ASUHAN,
PELAYANAN, DAN MUTU, SERTA KESELAMATAN PASIEN

A TERDAPAT BUKTI PPA, PIMPINAN RS, KEPALA, STAF, TELAH DILATIH UMAN SOSIALISASI SIMRS
TENTANG PRINSIP PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN SISTEM
2 INFORMASI SESUAI DENGAN PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
MEREKA

B TERDAPAT BUKTI BAHWA DATA DAN INFORMASI KLINIS SERTA LAPORAN ANALISIS KUNJUNGAN
NON KLINIS DIINTEGRASIKAN SESUAI KEBUTUHAN DAN PER 6 BULAN
DIGUNAKAN DALAM MENDUKUNG PROSES PENGAMBILAN
KEPUTUSAN

A RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MEMASTIKAN KERAHASIAAN, KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

KEAMANAN, DAN INTEGRITAS DATA DAN INFORMASI SESUAI DATA SIMRS
2.1 PERATURAN PERUNDANGAN

B RS MENERAPKAN PROSES PEMBERIAN AKSES KEPADA STAF YANG SPO HAK AKSES BERKAS RM, SPO DI SIMRS ADA AKUN UNTUK
BERWENANG UNTUK MENGAKSES DATA DAN INFORMASI, PEMINJAMAN BERKAS RM MASING2 PPA
TERMASUK ENTRY KE DALAM REKAM MEDIS PASIEN
 C RS MEMANTAU KEPATUHAN TERHDAP PROSES INI DAN SIMRS, BAGAIMANA CARANYA
MENGAMBIL TINDAKAN KETIKA TERJADI PELANGGARAN MEMANTAU ADA HACKING?
TERHADAP KERAHASIAAN, KEAMANAN, ATAU INTEGRITAS DATA BAGAIMANA CARANYA
MENGETAHUI ADA AKSES
ILEGAL?

A DATA DAN INFROMASI YANG DISIMPAN TERLINDUNG DARI LAPORAN KEAMANAN DATA
2.2 KEHILANGAN, PENCURIAN, KERUSAKAN, DAN PENGHANCURAN

B RS MENERAPKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI TERHADAP LAPORAN KEAMANAN DATA

KEAMANAN DATA DAN INFORMASI
C TERDAPAT BUKTI RS TELAH MELAKUKAN TINDAKAN PERBAIKAN LAPORAN KEAMANAN DATA
UNTUK MENINGKATKAN KEAMANAN DATA DAN INFORMASI DISERTAI CATATAN DIREKTUR

3 A RS MENERAPKAN PENGELOLAAN DOKUMEN PEDOMAN TATA NASKAH RS

B RS MEMILIKI DAN MENERAPKAN FORMAT YANG SERAGAM UNTUK
SEMUA DOKUMEN SEJENIS SESUAI DENGAN KETENTUAN RS

C RS TELAH MEMILIKI DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN INTERNAL RS,

STATUTA, PEDOMAN
PENGORGANISASIAN, PEDOMAN
PELAYANAN, SPO UNIT,
PROGRAM KERJA UNIT

A TERDAPAT BUKTI BAHWA PENYEBARAN DATA DAN INFORMASI DATA KUNJUNGAN, 10 PENYAKIT
MEMENUHI KEBUTUHAN INTERNAL DAN EKSTERNAL RS SESUAI TERBANYAK, DATA BOR DKK,
4 DATA INDIKATOR MUTU, RS
ONLINE

B TERDAPAT PROSES YANG MEMASTIKAN BAHWA DATA DAN

INFORMASI YANG DIBUTUHKAN UNTUK PERAWATAN PASIEN
TELAH DITERIMA TEPAT WAKTU DAN SESUAI FORMAT YANG
SERAGAM DAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
 A RS MENETAPKAN REGULASI TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIS DI RS MEDIS, PEDOMAN
5 PENGORGANISASIAN REKAM
MEDIS

B RS MENETAPKAN UNIT PENYELENGGARA REKAM MEDIS DAN 1 SK PETUGAS REKAM MEDIS. SK

ORANG YANG KOMPETEN MENGELOLA REKAM MEDIS KEPALA INSTALASI REKAM
MEDIS. URAIAN TUGAS KEPALA
DAN PETUGAS REKAM MEDIS

C RS MENERAPKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS YANG BERKAS LENGKAP REKAM MEDIS

DILAKUKAN SEJAK PASIEN MASUK SAMPAI PULANG, DIRUJUK, PASIEN. KOSONGAN AJA
ATAU MENINGGAL

D TERDAPAT PENYIMPANAN REKAM MEDIS YANG MENJAMIN RUANG REKAM MEDIS.

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN, BAIK KERTAS MAUPUN
ELEKTRONIK

A TERDAPAT BUKTI BAHWA SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIS TERCANTUM DALAM PEDOMAN REKAM MEDIS PASIEN
6 DENGAN 1 NOMOR RM SESUAI SISTEM PENOMORAN YANG
DITETAPKAN

B REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP, GAWAT DARURAT, BERKAS LENGKAP REKAM MEDIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG DISUSUN DAN DIISI SESUAI PASIEN. KOSONGAN AJA
KETETAPAN RS

C TERDAPAT BUKTI BAHWA FORMULIR REKAM MEDIS DIEVALUASI UMAN RAPAT EVALUASI BERKAS
DAN DIPERBAHARUI SESUAI KEBUTUHAN REKAM MEDIS
A TERDAPAT BUKTI REKAM MEDIS PASIEN TELAH BERISI INFORMASI BERKAS LENGKAP REKAM MEDIS
7 YANG SESUAI DENGAN KETETAPAN RS DAN PERATURAN PASIEN. KOSONGAN AJA
PERUNDANGAN YANG BERLAKU

B TERDAPAT BUKTI REKAM MEDIS PASIEN TELAH BERISI INFORMASI BERKAS LENGKAP REKAM MEDIS
YANG MEMADAI PASIEN. KOSONGAN AJA

A PPA MENCANTUMKAN IDENTITAS SECARA JELAS PADA SAAT NAMA DAN TTD DI RM
8 MENGISI RM
B TANGGAL DAN WAKTU PENULISAN SETIAP CATATAN DALAM RM TANGGAL DAN JAM TERTULIS DI
PASIEN DAPAT DIIDENTIFIKASI RM
 C TERDAPAT PROSEDUR KOREKSI PENULISAN DALAM PENGISIAN RM REVISI SPO KOREKSI TULISAN DALAM RM
ELEKTRONIK DAN NON ELEKTRONIK
D TELAH DILAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI TERHADAP MONITORING DAN EVALUASI
PENULISAN IDENTITAS, TANGGAL DAN WAKTU PENULISAN RM, KELENGKAPAN REKAM MEDIS
SERTA KOREKSI PENULISAN CATATAN DALAM REKAM MEDIS

A PENGGUNAAN KODE DIAGNOSIS, KODE PROSEDUR, SINGKATAN SK TENTANG PENETAPAN ICD 9

DAN SIMBOL SESUAI DENGAN KETETAPAN RS DAN ICD 10 UNTUK KODE
9 DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DI
RS, BUKU ICD 10 ICD 9

B DILAKUKAN EVALUASI SECARA BERKALA PENGGUNAAN KDE MONITORING DAN EVALUASI

DIAGNOSIS, KODE PROSEDUR, SINGKATAN, DAN SIMBOL YANG KELENGKAPAN REKAM MEDIS
BERLAKU DI RS DAN HASILNYA DIGUNAKAN SEBAGAI UPAYA
TINDAK LANJUT UTK PERBAIKAN

A RS MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN REKAM MEDIS TERMASUK SPO KEWENANGAN PENGISIAN

10 ISI DAN FORMAT REKAM MEDIS RM
B RS MENENTUKAN HAK AKSES DALAM PELEPASAN INFORMASI SPO AKSES BERKAS DAN
REKAM MEDIS INFORMASI REKAM MEDIS,
AKASES RM UNTUK KEBUTHAN
PENELITIAN DAN HUKUM

C RS MENJAMIN OTENTIFIKASI, KEAMANAN, DAN KERAHASIAAN BUKTI BAHWA REKAM MEDIS

DATA REKAM MEDIS BAIK KERTAS MAUPUN ELEKTRONIK SEBAGAI ITU OTENTIK, AMAN DAN
BAGIAN DARI HAK PASIEN RAHASIA ???

A RS MEMILIKI REGULASI JANGKA PANJANG WAKTU PENYIMPANAN PANDUAN RETENSI DAN

BERKAS REKAM MEDIS, SERTA DATA DAN INFORMASI LAINNYA PEMUSNAHAN RM
TERKAIT DENGAN PASIEN DAN PROSEDUR PEMUSNAHANNYA
11 SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN
 B DOKUMEN, DATA, DAN INFORMASI TERKAIT PASIEN BERITA ACARA PEMUSNAHAN
DIMUSNAHKAN SETELAH MELAMPAUI PERIODE WAKTU RM
PENYIMPANAN SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN DENGAN
PROSEDUR YANG TIDAK MEMBAHAYAKAN KEAMANAN DAN
KERAHASIAAN

C DOKUMEN, DATA, DAN INFORMASI TERTENTU TERAIT PASIEN

YANG BERNILAI GUNA, DISIMPAN ABADI (PERMANEN) SESUAI
DENGAN KETETAPAN RS

A RS MENETAPKAN KOMITE/ TIM RM SK TIM REVIEW RM PANDUAN DAN SPO REVIEW RM

12
B KOMITE/ TIM SECARA BERKALA MELAKUKAN PENGKAJIAN REKAM LAPORAN REVIEW RM PER 3
MEDIS PASIEN SECARA BERKALA SETIAP TAHUN DAN BULAN
MENGGUNAKAN SAMPEL YANG MEWAKILI (RM PASIEN MASIH
DIRAWAT DAN SUDAH PULANG)

C FOKUS PENGKAJIAN PALING SEDIKIT MENCAKUP PADA KETEPATAN LAPORAN REVIEW RM PER 3
WAKTU, KETERBACAAN, KELNGKAPAN, DAN ISI REKAM MEDIS BULAN
SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

D HASIL PENGKAJIAN YANG DILAKUKAN OLEH KOMITE/ TIM LAPORAN REVIEW RM PER 3
DILAPORKAN KEPADA PIMPINAN RS DAN DIBUAT UPAYA BULAN
PERBAIKAN

A RS MENETAPKAN REGULASI TENTANG PENYELENGGARAAN PANDUAN PENYELENGGARAAN

TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN TEKNOLOGI INFORMASI
13 KESEHATAN

B RS MENERAPKAN SIMRS SESUAI DENGAN KETETAPAN DAN SK SIMRS KHANZA SCREENSHOT SIMRS
PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU
C RS MENETAPKAN UNIT YANG BERTANGGUNG JAWAB SEBAGAI SK ALFIAN BESERTA URAIAN
PENYELENGGARA SIMRS DAN DIPIMPIN OLEH STAF KOMPETEN TUGAS

D DATA SERTA INFORMASI KLINIS DAN NON KLINIS DIINTEGRASIKAN SCREENSHOT FITUR2 SIMRS
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN UNTUK MENDUKUNG
PENGAMBILAN KEPUTUSAN
 E RS TELAH MENERAPKAN PROSES UNTUK MENILAI EFEKTIVITAS UMAN RAPAT SIMRS DENGAN
SISTEM REKAM MEDIS ELEKTRONIK DAN MELAKUKAN UPAYA BPJS
PERBAIKAN TERKAIT HASIL PENILAIAN YANG ADA

A TERDAPAT PROSEDUR YANG HARUS DILAKUKAN JIKA TERJADI SPO TROBLESHOT SIMRS
13.1 WAKTU HENTI SISTEM DATA UNTUK MENGATASI MASALAH
PELAYANAN

B STAF DILATIH DAN MEMAHAMI PERANNYA DI DALAM PROSEDUR SERTIFIKAT PELATIHAN SIMRS
PENANGANAN WAKTU HENTI SISTEM DATA, BAIK YANG ALFIAN DAN MAS AAN
TERRENCANA MAUPUN TIDAK TERENCANA

C RS MELAKUKAN EVALUASI PASCA TERJADINYA WAKTU HENTI EVALUASI KAPASITAS DAN

SISTEM DATA DAN MENGGUNAKAN INFORMASI DARI DATA KEMAMPUAN SIMRS, BELUM
TERSEBUT UNTUK PERSIAPAN DAN PERBAIKAN APABILA TERJADI PERNAH DILAKUKAN
WAKTU HENTI BERIKUTNYA
 PEDOMAN PENGELOLAAN DATA
DIAJUKAN ULANG

LAPORAN KOMITE MUTU BELUM

DIMINTA

UMAN BELUM ADA

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

DATA DI INSTALASI REKAM KURANG SMOKE DETECTOR SDH
MEDIS DIAJUKAN, BELUM TERPASANG,
CCTV RUSAK BELUM DIPERBAIKI

PROSES PEMBERIAN AKSES RM

KEPADA STAF, BATASAN AKSES
RM HAK AKSES SUDAH,
PEMINJAMAN BELUM TTD
WAWANCARA DENGAN TIM IT

WAWANCARA

CATATAN DIREKTUR BELUM ADA

OBSERVASI

YANG BELUM : SPO UNIT,

PEDOMAN PENGORGANISASIAN,
PELAYANAN, PROGRAM KERJA

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG PASIEN DALAM
FORMAT YANG SAMA
SIMRS

YG BELUM FOTO DAN TTD

 BELUM DILAPORKAN DIREKSI

LAPORAN REVIEW RM BELUM

WAWANCARA
CCTV MATI, SMOKE DETECTOR
TDK ADA, TERMOMETER
HIGROMETER SDH DIAJUKAN,
FIREWALL/ ANTIVIRUS?
MAP KHUSUS RM ABADI

SUDAH MASUK DIREKSI

BELUM TTD

BELUM TTD

ADA CATATAN DIREKTUR

BELUM TTD

SK YANG LAMA DIREVISI

BUKTI BAHWA SIMRS TELAH
TERKONEKSI DENGAN SISTEM
NYA BPJS

MATERI PELATIHANNYA
1 A RS TELAH MENETAPKAN REGULASI PPI PEDOMAN, KEBIJAKAN, SPO

RS TELAH MENETAPKAN KOMITE PPI UNTUK MENGELOLA DAN MENGAWASI

B
KEGIATAN PPI DI RS
MEKANISME KOORDINASI
RS TELAH MENERAPKAN MEKANISME KOORDINASI YANG MELIBATKAN
C DIMASUKKAN DALAM PEDOMAN
DIREKSI DAN KOMITE PPI UNTUK MELAKSANAKAN PROGRAM PPI PPI
DIREKTUR RS MEMBERIKAN DUKUNGAN SUMBER DAYA TERHADAP
D
PENYELENGGARAAN KEGIATAN PPI

RS TELAH MENETAPKAN IPCN PURNA WAKTU DAN IPCLN BERDASARKAN

1.1 A JUMLAH DAN KUALIFIKASI, KOMPLEKSITAS KEGIATAN, TINGKAT RISIKO,
CAKUPAN PROGRAM, DAN SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

B ADA BUKTI IPCN MELAKSANAKN SUPERVISI PADA SEMUA KEGIATAN PPI DI RS

RS MENETAPKAN KEBIJAKAN PROGRAM PPI YANG TERDIRI KEWASPADAAN

2 A PROGRAM PPI
STANDAR DAN KEWASPADAAN TRANSMISI
B RS MELAKUKAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PPI

RS SECARA PROAKTIF TELAH MELAKSANAKAN PENGKAJIAN RISIKO

PENGENDALIAN INFEKSI (ICRA) SETIAP TAHUNNYA TERHADAP TINGAT DAN
3 A KECENDERUNGAN INFEKSI LAYANAN KESEHATAN, SELANJUTNYA
MENGGUNAKAN DATA TERSEBUT UNTUK MEMBUAT DAN MENENTUKAN
PRIORITAS/ FOKUS PADA PROGRAM PPI

B RS TELAH MELAKSANAKAN SURVEILANS DATA SECARA PERIODIK DAN

DIANALISIS SETIAP 3 BULAN

RS MENYUSUN DAN MENERAPKAN PROGRAM PPI TERPADU MENCAKUP

3 A SELURUH UNIT DI RS UNTUK MENURUNKAN RISIKO INFEKSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA PASIEN

TERDAPAT BUKTI BAHWA PROGRAM PPI TELAH DILAKUKAN ANALISA TREN

B DATA SETIAP 3 BULAN DAN PERBAIKAN YANG DILAKUKAN SERTA
PEMANTAUANNYA
 TERDAPAT BUKTI BAHWA PERBAIKAN DAN EDUKASI YANG DITERAPKAN OLEH
C RS BERDASARKAN PROGRAM YANG DISUSUN TELAH MEMBERIKAN DAMPAK
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI DI RS

PEDOMAN PELAYANAN
RS TELAH MENERAPKAN PENGOLAHAN STERILISASI MENGIKUTI PERATURAN
4 A STERILISASI, UNDANG2 ATAU
PERUDNDANGAN
PERKEMENKES STERILISASI

STAF YANG MEMPROSES PERALATAN MEDIS ATAU BMHP TELH DIBERIKAN

B PELATIHAN DALAM PEMBERSIHAN, DESINFEKSI, DAN STERILISASI SERTA
MENDAPAT PENGAWASAN
METODE PEMBERSIHAN, DESINFEKSI, DAN STERILISASI DILAKUKAN SECARA
C MASUK DALAM KEBIJAKAN PPI
SERAGAM DI SEMUA AREA RS

PENYIMPANAN PERALATAN MEDIS DAN BMHP BERSIH DAN STERIL DISIMPAN

DENGAN BAIK DI AREA PENYIMPANAN YANG DITETAPKAN, BERSIH DAN
D KERING, TERLINDUNGI DARI DEBU, KELEMBABAN, SERTA PERBAHAN SUHU
YANG EKSTREM

BILA STERILISASI DILAKSANAKAN DI LUAR RS HARUS DILAKUKAN OLEH

LEMBAGA YANG MEMILIKI SERTIFIKASI MUTU DAN ADA KERJASAMA YANG
E TDL
MENJAMIN KEPATUHAN PROSES STERILISASI SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG2AN

PANDUAN PENETAPAN BATAS

RS MENETAPKAN PERALATAN MEDIS DAN BMHP YANG DAPAT DIGUNAKAN
4.1 A KADALUARSA BHP, MASUK
ULANG DALAM KEBIJAKAN

RS MENGGUNAKAN PROSES TERSTANDARISASI UNTUK MENENTUKAN KAPAN

B PERALATAN MEDIS DAN BMHP YANG DIGUNAKAN ULANG SUDAH TIDAK MASUK DALAM PANDUAN
AMAN ATAU TIDAK LAYAK DIGUNAKAN ULANG

ADA BUKTI PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN

C
PENGGUNAAN KEMBALI (REUSE) PERALATAN MEDIS DAN BMHP

RS MENERAPKAN PROSEDUR PEMBERSIHAN DAN DESINFEKSI PERMUKAAN

5 A SPO DARI MBA NONI
DAN LINGKUNGAN
 B RS MELAKSANAKAN PEMBERSIHAN DAN DESINFEKSI TAMBAHAN DI AREA
BERISIKO TINGGI BERDASARKAN HASIL PENGKAJIAN RISIKO

RS TELAH MELAKUKAN PEMANTAUAN PROSES PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI

C
LINGKUNGAN

6 A ADA UNIT PENGELOLA LINEN/LOUNDRY YANG MENYELENGGARAKAN SK PETUGAS LINEN, PEDOMAN

PENATALAKSANAAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN LINEN
PRINSIP2 PPI DITERAPKAN PADA PENGELOLAAN LINEN, TERMASUK
B PEMILAHAN, TRANSPORTASI, PENCUCIAN, PENGERINGAN, PENYIMPANAN, PEDOMAN LINEN,SPO
DAN DISTRIBUSI

ADA BUKTI SUPERVISI OLEH IPCN TERHADAP PENGELOLAAN LINEN SESUAI

C
DENGAN PRINSIP PPI TERMASUK BILA DILAKSANAKN OLEH PIHAK LUAR RS

RS TELAH MENERAPKAN PENGELOLAAN LIMBAH RS UNTUK MEMINIMALKAN

7 A RISIKO INFEKSI PANDUAN LIMBAH INFEKSIUS

PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH SESUAI

B SPO
DENGAN REGULASI,DIPANTAU DAN DIEVALUASI, SERTA TINDAK LANJUTNYA

PELAPORAN PAJANAN LIMBAH INFEKSIUS SESUAI DENGAN REGULASI DAN

C SPO
DILAKSANAKAN PEMANTAUAN, EVALUASI, SERTA TINDAK LANJUTNYA

BILA PENGELOLAAN LIMBAH DILAKSANAKAN OLEH PIHAK LUAR RS, HARUS

D BERDASAR ATAS KERJASAMA DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI IZIN DAN MOU
SERTIFIKASI MUTU SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN

PANDUAN DAN SPO KAMAR

7.1 A PEMULASARAAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT SESUAI DENGAN REGULASI
JENAZAH
 STRUKTUR ORGANISASI INS
B ADA BUKTI KEGIATAN KAMAR MAYAT DAN KAMAR BEDAH MAYAT SUDAH JENAZAH, ALUR PELAYANAN INS
DIKELOLA SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN
PEMULASARAAN JENAZAH

ADA BUKTI PEMANTAUAN DAN EVALUASI, SERTA TINDAK LANJUT KEPATUHAN

C
PRINSIP2 PPI SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

BENDA TAJAM DAN JARUM SUDAH DIKUMPULKAN, DISIMPAN DI DALAM

WADAH YANG TIDAK TEMBUS, TDK BOCOR, BERWARNA KUNING, DIBERI
7.2 A
LABEL INFEKSIUS, DAN DIPERGUNAKAN HANYA SEKALI PAKAI SESUAI DENGAN
PERATURAN PERUNDANGAN

BILA PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM DILAKSANAKAN OLEH PIHAK

B LUAR RS HARUS BERDASAR ATAS KERJASAMA DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI
IZIN DAN SERTIFIKASI MUTU SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN

C ADA BUKTI DATA DOKUMEN LIMBAH BENDA TAJAM DAN JARUM

ADA BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DAN PEMANTAUAN OLEH IPCN

D TERHADAP PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM SESUAI DENGAN
PRINSIP PPI, TERMASUK BILA DILAKSANAKAN OLEH PIHAK LUAR RS

ADA BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEPATUHAN PRINSIP-PRINSIP PPI

E
SESUAI REGUASI

8 A RS TELAH MENETAPKAN REGULASI TENTANG PELAYANAN MAKANAN DI RS PEDOMAN PELAYANAN GIZI DI

RS
ADA BUKTI PELAKSANAAN YANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN,
B PENGOLAHAN, PEMBAGIAN, DAN DISTRIBUSI MAKANAN SUDAH SESUAI
DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN

ADA BUKTI PELAKSANAAN PENYIMPANAN MAKANAN DAN PRODUK NUTRISI

DENGAN MEMPERHATIKAN KESEHATAN LINGKUNGAN MELIPUTI SANITASI,
C
SUHU, PENCAHAYAAN, KELEMBAPAN, VENTILASI, DAN KEAMANAN UNTUK
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
 PANDUAN PENGENDALIAN
9 A RS MENERAPKAN PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS
MEKANIS DAN TEKNIS

B RS MENERAPKAN PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI (ICRA)

RS TELAH MELAKSANAKAN PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI (ICRA)
C PADA SEMUA RENOVASI, KONSTRUKSI, DAN DEMOLISI SESUAI DENGAN
REGULASI

RS MENYEDIAKAN DAN MENEMPATKAN RUANGAN UNTUK PASIEN DENGAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN
10 A IMUNITAS RENDAH (IMMUNOCOMPROMISED) SESUAI DENGAN PERATURAN IMMUNOCOMPROMISED,
PERUNDANGAN MINTA SAMA MBA NURCHOT

RS MELAKSANAKN PROSES TRANSFER PASIEN AIRBORNE DISEASE DI DALAM

B RS DAN KELUAR RS SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN TERMASUK DI IGD SPO TRANSFER PASIEN COVID
DAN RUANG LAINNYA

RS TELAH MENEMPATKAN PASIEN INFEKSI AIRBORNE DISEASE DALAM WAKTU

SPO PENEMPATAN PASIEN
SINGKAT JIKA RS TIDAK MEMPUNYAI KAMAR DENGAN TEKANAN NEGATIF
C COVID, KEBIJAKAN PELAYANAN
SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN TERMASUK DI IGD DAN RUANG
LAINNYA COVID

ADA BUKTI PEMANTAUAN RUANG TEKANAN NEGATIF DAN PENEMPATAN

D
PASIEN SECARA RUTIN

10.1 A RS MENERAPKAN PROSES PENGELOLAAN PASIEN BILA TERJADI LEDAKAN KEBIJAKAN PELAYANAN COVID
PASIEN PENYAKIT INFEKSI AIRBORNE BESERTA SPO NYA

B RS MENYEDIAKAN RUANG ISOLASI DENGAN TEKANAN NEGATIF BILA TERJADI

OUTBREAK SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

ADA BUKTI DILAKUKAN EDUKASI KEPADA STAF TENTANG PENGELOLAAN

C
PASIEN INFEKSIUS JIKA TERJADI LEDAKAN PASIEN PENYAKIT INFEKSI AIRBORNE
 RS TELAH MENERAPKAN HAND HYGIENE YANG MENCAKUP KAPAN, DIMANA,
11 A DAN BAGAIMANA MELAKUKAN CUCI TANGAN MENGGUNAKAN HANDWASH PANDUAN HAND HYGIENE
DAN HANDRUB SERTA KETERSEDIAAN FASILITAS HAND HYGIENE

SABUN, DESINFEKTAN, SERTA TISUE/ HANDUK SEKALI PAKAI TERSEDIA DI

B
TEMPAT CUCI TANGAN DAN TEMPAT MELAKUKAN DESINFEKSI TANGAN

ADA BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN HAND HYGIENE KEPADA SEMUA

C
PEGAWAI TERMASUK TENAGA KONTRAK

RS MENERAPKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI, TEMPAT YANG

11.1 A HARUS MENYEDIAKAN ALAT PELINDUNG DIRI, DAN PELATIHAN CARA PANDUAN PENGGUNAAN APD
MEMAKAINYA

B ALAT PELINDUNG DIRI SUDAH DIGUNAKAN SECARA TEPAT DAN BENAR

KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI SUDAH CUKUP SESUAI DENGAN

C
REGULASI

ADA BUKTI PELATIHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI KEPADA SEMUA

D
PEGAWAI TERMASUK TENAGA KONTRAK
ADA REGULASI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI ANTARA DATA
12 A
SURVEILANS DAN DATA INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
ADA BUKTI PERTEMUAN BERKALA ANTARA KOMITE MUTU DAN KOMITE PPI
B
UNTUK BERKOORDINASI DAN DIDOKUMENTASIKAN

C ADA BUKTI PENYAMPAIAN HASIL ANALISIS DATA DAN REKOMENDASI KOMITE

PPI KEPADA KOMITE MUTU SETIAP 3 BULAN
 PEDOMAN PPI DI UNIT JENAZAH,
MASIH REVISI

SK KOMITE PPI

UMAN RAPAT KOORDINASI PPI

DENGAN UNIT

RAB PPI

SK KOMITE PPI

LAPORAN PPI

LAPORAN SURVEILANS RUTIN PPRA TIDAK JALAN

LAPORAN ICRA

LAPORAN TRIWULAN PPI

ANGKA FLEBITIS DAN DECUBITUS

MASIH TINGGI, SOLUSI ?
PROGRAM KERJA PPI PENGENCERAN AB, KASUR
DECUBITUS, PROGRAM MIKA
MIKI

LAPORAN TRIWULAN PPI

LAPORAN TRIWULAN PPI

SEKAT ANTAR RUANG BELUM

OBSERVASI KE CSSD ADA, TEKANAN DALAM RUANG
TERUKUR DGN BAROMETER

SERTIFIKAT PELATIHAN CSSD,

SERTIFIKAT ADA DI DIKLAT
LAPORAN TRIWULAN PPI

REVISI

OBSERVASI KE CSSD

DAFTAR PERLATAN MEDIS DAN REVISI, BMHP YANG BISA DI RE-

BMHP RE-USE USE BELUM MASUK

MONITORING DAN EVALUASI

PERALATAN MEDIS DAN BMHP
RE-USE

OBSERVASI DAN SIMULASI

 NOTE : PEMBERSIHAN RUANGAN
BUKU KENDALI CS MONITORING KEBERSIHAN ARE BIASA DAN AREA KRITIS
LINGKUNGAN DARI PPI
TIDAK ADA BEDANYA

MONITORING DAN EVALUASI CS

FORM MONITORING
PENGELOLAAN LINEN

LAPORAN LIMBAH CAIR B3,

SPOELHOOK
MINTA SAMA MBA NONI

LAPORAN TERTUSUK JARUM DAN

TERKONTAK CAIRAN TUBUH

IPAL

BEDAH MAYAT TIDAK

DILAKUKAN DI PKU. PANDUAN
TAMBAHIN TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
DAN PADAT DARI MAYAT
FORMULIR2 DI KAMAR JENAZAH SALURAH IPAL PADA KAMAR
JENAZAH

FORM MONITORING PPI DI

KAMAR JENAZAH, LAPORAN PPI

SAFETY BOX

MOU DENGAN PIHAK KE 3, MOU BARU MINTA SAMA MBA

SERTIFIKAT PIHAK KE 3 TERSEBUT NONI

CATATAN LIMBAH DARI SAFETY

MINTA SAMA MBA NONI
BOX

KUNJUNGAN KE MITRA HIJAU

ASIA

MONITORING PEMBUANGAN
LIMBAH, MASUK DALAM
LAPORAN PPI

DOKUMEN2 GIZI TENTANG

PENYIMPANAN, PENGOLAHAN, FOTO2 INSTALASI GIZI
DISTRIBUSI

FOTO PENYIMPANAN PRODUK

NUTRISI
 SUHU, KELEMBAPAN, TEKANAN
BELUM TERLAKSANA DARI IPSPL
UDARA, PERTUKARAN UDARA

LAPORAN ICRA

LAPORAN ICRA

RUANG ISOLASI ATAU RUANG

SENDIRI

SIMULASI

FORM PEMANTAUAN
PENEMPATAN PASIEN DI RUANG
TEKANAN NEGATIFDAN DI LUAR
TEKANAN NEGATIF

WAWANCARA

RUANG ISOLASI ICU

IN HOUSE TRAINING, MASUKKAN

MATERI PENGELOLAAN PASIEN
INFEKSI AIRBORNE
 OBSERVASI, HAND HYGIENE
BERIKUT POSTERNYA TERSEDIA
DI TITIK2 CUCI TANGAN

OBSERVASI

IN HOUSE TRAINING PPI

OBSERVASI, APD TERSEDIA DI

UNIT2 PERAWATAN ISOLASI,
IN HOUSE TRAINING APD
ALUR PEMASANGAN DAN
PELEPASAN APD
SIMULASI
OBSERVASI, APD TERSEDIA DI
UNIT2 PERAWATAN ISOLASI,
ALUR PEMASANGAN DAN
PELEPASAN APD

IN HOUSE TRAINING APD

 PANDUAN PELAYANAN
1 A RS MENETAPKAN REGULASI APK
BERKESINAMBUNGAN

B RS MENERAPKAN PROSES SKRINING, BAIK DI DALAM DAN DI LUAR RS

ADA PROSES UTK MEMBERIKAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KEPADA

C TENAGA MEDIS UNTUK MENENTUKAN APAKAH PASIEN AKAN ADMISI,
DITRANSFER, ATAU DIRUJUK

BILA KEBUTUHAN PASIEN TIDAK DAPAT DIPENUHI SESUAI MISI DAN SUMBER
D YANG ADA, MAKA RS AKAN MERUJUK ATAU MEMBANTU PASIEN KE FASILITAS
KESEHATAN SESUAI KEBUTUHANNYA

PROSES TRIASE DAN KEGAWATDARURATAN TELAH DITERAPKAN OLEH STAF

1.1 A YANG KOMPETEN DAN BUKTI DOKUMEN KOMPETENSI DAN KEWENANGAN
KLINISNYA TERSEDIA
STAF TELAH MENGGUNAKAN KRITERIA TRIASE BERBASIS BUKTI UNTUK
B MEMPRIORITASKAN PASIEN SESUAI KEGAWATANNYA
PASIEN DARURAT DINILAI DAN DISTABILKAN SESUAI KAPASITAS RS SEBELUM
C DITRANSFER KE RUANG RAWAT ATAU DIRUJUK DAN DIDOKUMENTASIKAN
DALAM REKAM MEDIS

RS TELAH MELAKSANAKAN SKRINING PASIEN MASUK RAWAT INAP UNTUK

1.2 A MENETAPKAN KEBUTUHAN LAYANAN PREVENTIF, PALIATIF, KURATIF,
REHABILITATIF, PELAYANAN INTENSIF, PELAYANAN KHUSUS

RS MENETAPKAN KRITERIA MASUK DAN KELUAR DI UNIT PELAYANAN KHUSUS

MENGGUNAKAN PARAMETER DIAGNOSTIK ATAU PARAMETER OBJEKTIF
B
TERMASUK KRITERIA BEBBASIS FISIOLOGIS DAN TERDOKUMENTASI DI REKAM
MEDIK

RS MENETAPKAN KRITERIA MASUK DAN KELUAR DI UNIT PELAYANAN

INTENSIF MENGGUNAKAN PARAMETER DIAGNOSTIK ATAU PARAMETER
C
OBJEKTIF TERMASUK KRITERIA BEBBASIS FISIOLOGIS DAN TERDOKUMENTASI
DI REKAM MEDIK

STAF YANG KOMPETEN DAN BERWENANG DI UNIT PELAYANAN KHUSUS DAN

D UNIT PELAYANAN INTENSIF TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN KRITERIA MASUK
DAN KRITERIA KELUAR DI UNITNYA
 PASIEN DAN KELUARGA DIBERI INFORMASI JIKA ADA PENUNDAAN ATAU
1.3 A KETERLAMBATAN PELAYANAN BESERTA ALASANNYA DAN DICATAT DI REKAM
MEDIS

PASIEN DAN KELUARGA DIBERI INFORMASI TENTANG ALTERNATIF YANG

B
TERSEDIA SESUAI KEBUTUHAN KLINIS PASIEN DAN DICATAT DI REKAM MEDIS

2 A RS TELAH MENERAPKAN PROSES PENERIMAAN PASIEN SPO DI PRINT

RS TELAH MENERAPKAN SISTEM PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN DAN

B RAWAT INAPBAIK SECARA OFFLINE MAUPUN ONLINE DAN DILAKUKAN
EVALUASI DAN TINDAK LANJUTNYA

RS TELAH MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG RENCANA ASUHAN YANG

C AKAN DIBERIKAN, HASIL ASUHAN YANG DIHARAPKAN SERTA PERKIRAAN
BIAYA YANG HARUS DIBAYARKAN OLEH PASIEN

SAAT DITERIMA SEBAGAI PASIEN RAWAT INAP, PASIEN DAN KELUARGA

D
MENDAPAT EDUKASI DAN ORIENTASI TENTANG RUANG RAWAT INAP

RS TELAH MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ALUR PASIEN UTK MENGHINDARI

2.1 A PANDUAN
PENUMPUKAN
MPP BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAKSANAAN PENGATURAN ALUR
B
PASIEN UNTUK MENGHINDARI PENUMPUKAN

RS TELAH MELAKUKAN EVALUASI TERHDAP PENGELOLAAN ALUR PASIEN

C
SECARA BERKALA DAN MELAKSANAKAN UPAYA PERBAIKANNYA
ADA SISTEM INFORMASI TENTANG KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR SECARA
D
ONLINE KEPADA
PARA PPA TELAHMASYARAKAT
MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN SECARA TERINTEGRASI
3 A
BERFOKUS PADA PASIEN
B ADA PENUNJUKAN MPP DENGAN URAIAN TUGAS SK MBA NURCHOT
 PARA PPA DAN MPP TELAH MELAKSANAKAN KESINAMBUNGAN DAN
C
KOORDINASI
PENCATATAN PELAYANAN
D PENCATATAN PERKEMBANGAN
DI UNIT INTENSIF PASIEN DIDOKUMENTASIKAN
MENGGUNAKAN PARA PPA DI
LEMBAR PEMANTAUAN
CPPT
PASIEN KHUSUS, PENCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DILAKUKAN PADA
E PERENCANAAN DANOLEH
PELAYANAN KEBIJAKAN PAP
LEMBAR TERSEBUT DPJP DI PASIEN SECARA TERINTEGRASI
UNIT TERSEBUT, PPA LAIN MELAKUKAN
F DIINFORMASIKAN
PENCATATAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA SECARA
DI CPPT BAHWA SETIAP PASIEN MEMILIKI DPJP DAN TELAH
RS TELAH MENETAPKAN BERKALA SESUAI
3.1 A KETENTUAN
MELAKUKAN RS PEDOMAN DPJP
RS JUGA MENETAPKANPASIEN
ASUHAN PROSESSECARA TERKOORDINASI
PERPINDAHAN TANGGUNG DALAM REKAM
JAWAB
B MEDIS PASIEN
KOORDINASI ASUHAN PASIEN DARI 1 DPJP KE DPJP LAIN, TERMASUK BILA SPO ALIH RAWAT
BILA DILAKSANAKAN
TERJADI PERUBAHANRAWAT BERSAMA DITETAPKAN DPJP UTAMA SEBAGAI
DPJP UTAMA
C
KOORDINATOR ASUHAN PROSES
RS TELAH MENETAPKAN PASIEN TRANSFER PASIEN ANTAR UNITPELAYANAN
4 A PANDUAN TRANFER PASIEN
DI DALAM RS DILENGKAPI DENGAN FORMULIR TRANSFER PASIEN
B FORMULIR TRANSFER INTERNAL
RS TELAH MENETAPKAN KRITERIA PEMULANGAN PASIEN SESUAI DENGAN
PANDUAN KRITERIA
5 A KONDISI KESEHATAN DAN KEBUTUHAN PELAYANAN PASIEN BESERTA
RS TELAH MENETAPKAN KEMUNGKINAN PASIEN DIIZINKAN KELUAR RS PEMULANGAN PASIEN
B EDUKASINYA
PENYUSUNAN
DALAM JANGKA RENCANA DAN INSTRUKSI
WAKTU TERTENTU UNTUKPEMULANGAN DIDOKUMENTASIKAN SPO CUTI PERAWATAN
KEPERLUAN PENTING
C TINDAK LANJUT MEDIS
DALAM REKAM PEMULANGAN
PASIEN DANPASIEN BILA DIPERLUKAN
DIBERIKAN DAPATSECARA
KEPADA PASIEN
DITUNJUKKAN
TERTULIS KEPADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BAIK
D
PERORANGAN ATAUPUN DIMANA PASIEN UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
5.1 A RS TELAH MENETAPKAN RINGKASAN PASIEN PULANG
BERKELANJUTAN SPO PENGISIAN RESUME MEDIS
RS MEMBERIKAN SALINAN RINGKASAN PASIEN PULANG KEPDA PIHAK YANG
B
BERKEPENTINGAN
FORMULIR RINGKASANDAN PASIEN
TERSIMPAN DI DALAM REKAM MEDIK
C RS TELAH MENETAPKAN PROSESPULANG
UNTUK DIJELASKAN
MENGELOLAKEPADAPASIEN PASIEN
RAWAT DAN
JALAN
KELUARGA
DAN RAWAT INAP YANG MENOLAK RENCANA ASUHAN MEDIS TERMASUK SPO PASIEN APS, SPO PASIEN
5.2 A
KELUAR RS ATAS PERMINTAAN SENDIRI DAN PASIEN YANG
ADA BUKTI PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN TENTANG RISIKO MEDIS MENGHENDAKI MENOLAK TINDAKAN MEDIS
B PENGHENTIAN
AKIBAT ASUHANRSPENGOBATAN
MEDIS
C PASIEN KELUAR ATASYANG BELUM LENGKAP
PERMINTAAN SENDIRI, TETAPI TETAP MENGIKUTI
PROSES PEMULANGAN PASIEN
DOKTER KELUARGA (BILA ADA) ATAU DOKTER YANG MEMBERI ASUHAN
D ADA DOKUMENTASI
BERIKUTNYA KEPADARSPASIEN
MELAKUKAN PENGKAJIAN
DIBERITAHU TENTANG UNTUK MENGETAHUI
KONDISI TERSEBUT
E ALASAN PASIEN KELUAR RS APAKAH PERMINTAAN SENDIRI, MENOLAK
5.3 A ADA REGULASI
ASUHAN MEDIS,YANG
ATAUMENGATUR PASIEN RAWAT
TIDAK MELANJUTKAN INAP DAN
PROGRAM RAWAT JALAN
PENGOBATAN SPO PASIEN KABUR
YANG MENINGGALKAN RS TANPA PEMBERITAHUAN
RS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN MENDERITA PENYAKIT (MELARIKAN DIRI)
B RS MELAPORKAN KEPADA
MEMBAHAYAKAN DIRINYAPIHAK YANG
SENDIRI ATAUBERWENANG
LINGKUNGAN BILA ADA INDIKASI
C KONDISI PASIEN YANG MEMBAHAYAKAN DIRINYA SENDIRI
RS MEMILIKI STAF YANG BERTANGGUNG JAWAB DALAM PENGELOLAAN ATAU SPO PASIEN KABUR
LINGKUNGAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN
5.5 A RUJUKAN TERMASUK
SELAMA PROSES UNTUK
RUJUKAN ADAMEMASTIKAN PASIEN DITERIMA
STAF YANG KOMPETEN SESUAIDIDENGAN
RS RUJUKAN
RAWAT INAP, IGD
B YANG DAPAT
KONDISI MEMENUHI
PASIEN YANG SELALUKEBUTUHAN
MEMANTAU PASIENDAN MENCATATNYA DALAM
SELAMA PROSES RUJUKAN TERSEDIA OBAT, BHP, ALAT KESEHATAN, DAN
REKAM MEDIS
C
PERALATAN
RS MEMILIKIMEDIS
PROSES SESUAI
SERAHDENGAN
TERIMA KEBUTUHAN
PASIEN ANTARA KONDISI
STAF PASIEN
PENGANTAR DAN
D
YANG MENERIMA
PASIEN DAN KELUARGA DIJELASKAN APABILA RUJUKAN YANG DIBUTUHKAN
E
TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN
ADA REGULASI TENTANG RUJUKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
5.4 A PANDUAN RUJUKAN PASIEN
PERUNDANG2N
RUJUKAN PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
B
KESINAMBUNGAN
RS YANG MERUJUKASUHANMEMASTIKANPASIENBAHWA FASILITAS KESEHATAN YANG
C
MENERIMA DAPAT MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN YANG DIRUJUK
 ADA KERJASAMA RS YANG MERUJUK DENGAN RS YANG MENERIMA RUJUKAN
D
YANG SERING
DOKUMEN DIRUJUK
RUJUKAN BERISI NAMA DARI FASKES YANG MENERIMA DAN
5.6 A
NAMA ORANG YANG MENYETUJUI
DOKUMEN RUJUKAN BERISI ALASAN MENERIMA PASIEN MEMUAT KONDISI
PASIEN DIRUJUK,
B
PASIEN,
DOKUMEN DAN KEBUTUHAN
RUJUKAN JUGAPELAYANAN LEBIH LANJUT
MEMUAT PROSEDUR DAN INTERVENSI YANG
C
SUDAH DILAKUKAN
PROSES RUJUKAN DIEVALUASI DALAM ASPEK MUTU DAN KESELAMATAN
D RS TELAH MENETAPKAN KRITERIA PASIEN RAWAT JALAN DENGAN ASUHAN
PASIEN
5.7 A YANG KOMPLES ATAU YANG DIAGNOSIS NYA KOMPLEKS DIPERLUKAN PROFIL
RS MEMILIKI
RINGKAS PROSES
MEDIS YANG
RAWAT DAPAT DIBUKTIKAN BAHWA PRMRJ MUDAH
JALAN
B
DITELUSUR
PROSES DAN
TESEBUT MUDAH DIREVIEW
DIEVALUASI NTUK MEMENUHI KEBUTUHAN
C RS MEMILIKI PROSES TRANSPORTASI PASIEN SESUAI DENGAN PARA DPJP DAN
MENINGKATKAN MUTU SERTA KESELAMATAN PASIEN SPO TRANSFER PASIEN
KEBUTUHANNYA YANG MELIPUTI PENGKAJIAN KEBUTUHAN TRANSPORTASI,
6 A INTERNAL, SPO RUJUKAN
SDM, OBAT,
BILA RS BAHAN
MEMILIKI MEDIS HABIS
KENDARAAN PAKAI, ALAT
TRANSPORT KESEHATAN,
SENDIRI, PERALATAN
ADA BUKTI
B PASIEN
MEDIS, DAN
PEMELIHARAAN PERSYARATAN
KENDARAAN PPI YANG
TERSEBUTSESUAI DENGAN KEBUTUHAN
SESUAI PERATURAN PASIEN
PERUNDANGAN
C BILA
KRITERIA ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MERUJUK, ADA
RS BEKERJASAMA DENGAN JASA TRANSPORTASI PASIEN MANDIRI, TDL
BUKTI KERJASAMAATAU MEMULANGKAN PASIEN DITENTUKAN OLEH RS (STAF
MEMINDAHKAN, PANDUAN TRANSFER PASIEN
D INTERNAL DAN PANDUAN
YANG KOMPETEN), HARUS SESUAI DENGAN PROGRAM PPI, MEMENUHI
PELAYANAN AMBULAN
ASPEK MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN KESELAMATAN TRANSPORTASI
 SUDAH MASUK DIREKTUR

FORM SKRINING KEBUTUHAN SOSIALISASI ULANG SUDAH, BUKU

LAYANAN, BUKU RUJUKAN RUJUKAN DIREVISI

FORM IGD

FORM IGD

BELUM DILAKUKAN KREDENSIAL

FORM IGD KREDENSIAL NAKES
PERAWAT

FORM IGD

FORM IGD, FORM OBSERVASI

TTV

FORM IGD

FORM SKRINING GANDA

FORM KRITERIA KELUAR MASUK

ICU

UMAN RAPAT PENYUSUNAN

FORM KRITERIA KELUAR MASUK
ICU DAN UNIT KHUSUS
FORM PENUNDAAN DAN
KETERLAMBATAN

FORM PENUNDAAN DAN

KETERLAMBATAN

FOTO2 PASIEN IGD DAN POLI DI

SIMRS, UNIT PENDAFTARAN,
PROSES ADMISI, SERAH TERIMA
PASIEN IGD KE RANAP, FORM
OBSERVASI DAN EWS,

FOTO2 UNIT PENDAFTARAN,

KOMPUTER ANTRIAN, FOTO DI
INSTAGRAM TENTANG
PENDAFTARAN VIA WA

EDUKASI TERINTEGRASI,
INFORMED CONSENT TINDAKAN
INVASIF

FORM ASESMEN AWAL

KEPERAWATAN DAN FOTO2
PERAWAT SEDANG ORIENTASI
PASIEN

WAWANCARA DENGAN MPP

UMAN RAPAT PEMBUKAAN

MARWAH SEBAGAI RG ISOLASI
COVID
KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR
DI JKN ONLINE
CPPT LENGKAP DIISI SEMUA PPA
CATATAN MPP, FORM MPP
CPPT LENGKAP DIISI SEMUA PPA
CPPT ICU LENGKAP
EDUKASI TERINTEGRASI
LEMBAR PUTIH YANG DI DEPAN
CARI FORM BELUM TERISI LENGKAP
ATAUPASIEN ALIHMEDIS
ASESMEN RAWAT, FORM
AWAL
KONSULTASI
LEMBAR PUTIHDPJP ADADIKATA
YANG DEPAN PASIEN ALIH RAWAT BELUM ADA
ALIH RAWATKONSULTASI DPJP
DAN FORM
FORM TRANSFER PASIEN
LAIN
INTERNAL
FORM TRANSFER PASIEN
INTERNAL
TIDAK ADA PASIEN CUTI
FORM CUTI PERAWATAN PERAWATAN, FORM KOSONG
FORM DISCHARGE PLANNING ADA
RESUME MEDIS TERISI LENGKAP FORM BELUM TERISI LENGKAP
AJUKAN DIREKTUR
RESUME MEDIS RANGKAP 3
RESUME MEDIS TERISI LENGKAP
AJUKAN DIREKTUR,
FORM APS,
APS RESUME MEDIS,
DISCHARGE PLANNING,
RINGKASAN MASUK KELUAR
FORM APS, RESUME MEDIS
TERISI LENGKAP
TERISI LENGKAP
LAPORAN ANALISIS KUNJUNGAN
AJUKAN DIREKTUR
FORM IGD YANG MERAH TERISI
LENGKAP
SURAT LAPORAN KE KEPOLISIAN,
STRUKTUR
BELUM ADAORGANISASI,
KASUS ADA PJ
RUJUKAN UTK SETIAP UNIT TINGGAL PERINA DAN ARAFAH
PELAYANAN URAIAN TUGAS PERAWAT,
KREDENSIAL PERAWAT
DAFTAR OBAT, BHP, ALKES DI SAMPAIKAN KE MBA RAHMA
OBSERVASI, PENGAJUAN BILA
BELUM PENGAJUAN
AMBULAN TIDAK LENGKAP
SURAT RUJUKAN TERISI LENGKAP
FORM PENUNDAAN, UTK KASUS
RUJUKAN

FORM RUJUKAN TERISI LENGKAP

FORM RUJUKAN TERISI LENGKAP
 WA RUJUKAN PKU KE DORIS
FORM RUJUKAN TERISI LENGKAP
FORM RUJUKAN TERISI LENGKAP
FORM RUJUKAN TERISI LENGKAP
FORM MONITORING RUJUKAN MINTA BUATKAN KE TIM IT
UNTUK MEMBUAT PRMRJ DI
SIMRS, FORMAT SAMA DENGAN
PRMRJ YANG
RPMRJ DI SIMRS
KERTAS
UMAN RAPAT PENYUSUNAN
PRMRJ
ASESMEN KEBUTUHAN
TRANSPORTASI
FORM PEMELIHARAAN
AMBULAN
FOTO KEDUA AMBULANS, KRITERIA ALAT TRANSPORTASI
PADA PANDUAN TRANFER
BRANKAR, KURSI RODA
INTERNAL BELUM ADA
1 A RS MENERAPKAN REGULASI HPK PANDUAN DAN KEBIJAKAN HPK

RS MEMILIKI PROSES MENGIDENTIFIKASI SIAPA YANG DIINGINKAN PASIEN

B UTK BERPARTISIPASI DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN TERKAIT SPO GENERAL CONSENT
PERAWATANNYA

RS MEMILIKI PROSES UNTUK MENENTUKAN PREFERENSI PASIEN DAN

C PREFERENSI KELUARGA PASIEN, DALAM MENENTUKAN INFORMASI APA SPO EDUKASI TERINTEGRASI
MENGENAI PERAWATAN PASIEN YANG DAPAT DIBERIKAN KEPADA
KELUARGA/PIHAK LAIN DAN DALAM SITUASI APA

SEMUA STAF DILATIH TENTANG PROSES DAN PERAN MEREKA DALAM

D MENDUKUNG HAK SERTA PARTISIPASI PASIEN DAN KELUARGA DALAM
PERAWATAN

RS MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN SERTA MENERAPKAN PROSES UTK

1.1 A MENGURANGI HAMBATAN BAGI PASIEN DALAM MENDAPATKAN AKSES,
PROSES PENERIMAAN DAN PELAYANAN PERAWATAN

INFORMASI TERKAIT ASPEK PERAWATAN DAN TATALAKSANA MEDIS PASIEN

B
DIBERIKAN DENGAN CARA DAN BAHASA YANG DIPAHAMI PASIEN

INFORMASI MENGENAI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN TERPAMPANG

C DI AREA RS ATAU DIBERIKAN KEPADA SETIAP PASIEN SECARA TERTULIS
ATAU DALAM METODE LAIN DALAM BAHASA YANG DIPAHAMI PASIEN

STAF MEMBERIKAN PERAWATAN DENGAN PENUH PENGHARGAAN DENGAN

1.2 A
MEMPERHATIKAN HARKAT DAN MARTABAT PASIEN
RS MENGHORMATI KEYAKINAN SPIRITUAL DAN BUDAYA PASIEN SERTA
B
NILAI2 YANG DIANUT PASIEN

1.3 A RS MENJAMIN KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN SELAMA PERAWATAN DAN

PENGOBATAN DI RS
 KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN DIJAGA SESUAI DENGAN PERATURAN
B
PERUNDANGAN
RS MEMILIKI PROSES UNTUK MEMINTA PERSETUJUAN PASIEN TERKAIT
C
PEMBERIAN INFORMASI
RS MENETAPKAN PROSES UNTUK MENCATAT DAN MELINDUNGI PANDUAN PERLINDUNGAN
1.4 A
PERTANGGUNGJAWABAN HARTA BENDA PASIEN HARTA BENDA PASIEN

B PASIEN MENDAPAT INFORMASI MENGENAI TANGGUNG JAWAB RS UTK

MELIDUNGI HARTA BENDA PRIBADI MEREKA

RS MENGEMBANGKAN DAN MENERAPKAN PROSES UTK MELINDUNGI PANDUAN PERLINDUNGAN

1.5 A
SEMUA PASIEN DARI SERANGAN FISIK DAN VERBAL KEKERASAN FISIK

RS MENGIDENTIFIKASI POPULASI YANG MEMILIKI RISIKO LEBIH TINGGI UTK

B
MENGALAMI SERANGAN
C RS MEMANTAU AREA FASILITAS YANG TERISOLASI DAN TERPENCIL
RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MENDUKUNG PASIEN DAN KELUARGA
2 A TERLIBAT DAN BERPARTISIPASI DALAM PROSES PERAWATAN DALAM PANDUAN
PENGAMBILAN KEPUTUSAN

RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MEMBERIKAN EDUKASI KEPADA PASIEN

B DAN KELUARGANYA MENGENAI KONDISI MEDIS, DIAGNOSIS, SERTA
RENCANA PERAWATAN DAN TERAPI YANG DIBERIKAN

C PASIEN DIBERIKAN INFORMASI MENGENAI HASIL ASUHAN DAN

TATALAKSANAN YANG DIHARAPKAN
D PASIEN DIBERIKAN INFORMASI MENGENAI KEMUNGKINAN HASIL YANG
RS MEMFASILITASI
TIDAK PERMINTAAN
DAPAT DIANTISIPASI PASIENDAN
DARI TERAPI UNTUK MENCARI PENDAPAT
PERAWATAN
E KEDUA TANPA PERLU KHAWATIR AKAN MEMPENGARUHI PERAWATANNYA PANDUAN
RS
RS MENERAPKAN
SELAMA DI DALAM
MEMBERI PROSE
ATAUMENGENAI
INFORMASI LUAR RUMAH
KEPDA PEMBERIAN
PASIEN SAKIT PELAYANAN
DAN KELUAGA RESUSITASI
MENGENAI HAK
2.1 A DAN PENGHENTIAN TERAPI PENUJANG KEHIDUPAN UTK PASIEN
B MEREKA UTK MENOLAK ATAU MENGHENTIKAN TERAPI, KONSEKUENSI DARI
KEPUTUSAN YANGPROSES
RS MENERAPKAN DIBUATUNTUK
SERTA MENGHARGAI
TERAPI ALTERNATIF LAIN YANG DAPAT
DAN MENDUKUNG HAK
2.2 A DIJADIKAN
RS PILIHAN
MENERAPKAN PROSES UNTUK MENGEHARGAI DAN MENDUKUNG HAK
PASIEN MENDAPATKAN PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN NYERI
B PASIEN UTK MENDAPATKAN PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN TERHADAP
PASIEN DIBERIKAN INFORMASI MENGENAI PROSES UNTUK MENYAMPAIKAN
KEBUTUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT SK TIM PIP, PEDOMAN
3 A KELUHAN
KELUHAN,DAN PROSES
KONFLIK, DANYANG HARUS
PERBEDAAN DILAKUKAN
PENDAPAT PADA SAATDIKAJI
TERSEBUT TERJADI
DAN MANAJEMEN KOMPLAIN
B KONFLIK/ PERBEDAAN PENDAPAT PADA PROSES PERAWATAN
DISELESAIKAN OLEH UNIT/PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB MELALUI
PASIEN
SEBUAHDAN KELUARGA
ALUR/ BERPARTISIPASI DALAM PROSES PENYELESAIAN
PROSES SPESIFIK
C
KELUHAN,
RS MENERAPKAN PROSESPERBEDAAN
KONFLIK, DAN BAGAIMANAPENDAPAT
PERSETUJUAN UMUM
4 A SPO GENERAL CONSENT
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN
 PASIEN DAN KELUARGA DIBERIKAN INFORMASI MENGENAI PEMERIKSAAN,
B PASIEN MENERIMA INFORMASIYANG
MENGENAI KEMUNGKINAN KETERLIBATAN
TINDAKAN DAN PENGOBATAN MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
C PESERTA DIDIK, MAHASISWA, RESIDEN TRAINEE DAN FELLOW YANG ADA DALAM KEBIJAKAN
RS MENERAPKANDALAM
BERPARTISIPASI PROSESPROSES
BAGI PASIEN UNTUK MENDAPATKAN INFORMED
PERAWATAN
4.1 A PEMBERIAN INFORMED CONSENT DILAKUKAN OLEH STAF YANG KOMPETEN
CONSENT
B DAN DIBERIKAN DENGAN CARA DAN BAHASA YANG MUDAH DIPAHAMI
RS MEMILIKI
OLEH PASIENDAFTAR TINDAKAN INVASIF PEMERIKSAAN DAN TERAPI
C ADA DALAM PANDUAN
TAMBAHAN YANGPROSES
RS MENERAPKAN MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
UNTUK PEMBERIAN INFORMED CONSENT OLEH
4.2 A
ORANG LAIN SELAIN
REKAM MEDIS PASIEN
PASIEN SESUAI PERUNDANGAN
MENCANTUMKAN YANG
1 ATAU LEBIH BERLAKU
NAMA INDIVIDU
B
YANG MENYATAKAN PERSETUJUAN
GENERAL CONSENT

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

RENCANA AGUSTUS, BARENG

IN HOUSE TRAINING HPK SAMA YANG LAIN

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

HAK DAN TANGGUNG JAWAB

PASIEN DIBUAT BERBINGKAI DI
PPI ACC, PENGAJUAN DALAM
TIAP RUANG PELAYANAN.
LEAFLET DICETAK DALAM BENTUK BINGKAI. LEAFLET
SUDAH MASUK PKRS
BAHASA INDONESIA, INGGRIS,
BANJAR, DAYAK

OBSERVASI LANGSUNG

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

MASUK DALAM GENERAL

CONSENT
MASUK DALAM GENERAL
CONSENT
MASUK DALAM GENERAL
CONSENT
BUKU PENITIPAN BARANG,
LOKER
FORM PENITIPAN BARANG
BUKU PENITIPAN BARANG, LOKER
FORM PENITIPAN BARANG

CCTV, SECURITY AKTIF, BUKU

MASUK DALAM FORM ASESMEN PENGUNJUNG, KARTU TAMBAH LAMPIRAN DENAH
KEPERAWATAN PENUNGGU/ PENGUNJUNG/ CCTV
TAMU

MASUK DALAM FORM ASESMEN

KEPERAWATAN
CCTV DI RUANG ISOLASI

INFORMED CONSENT

INFORMED CONSENT TINDAKAN

EDUKASI TERINTEGRASI

EDUKASI TERINTEGRASI
FORM SECOND OPINION, DAN
FORM ADA, NAMUN TDK ADA
FORM PENGANTAR SECOND YANG TERISI
FORM PERMINTAAN DNR DAN
OPINION
PERINTAH DNR
FORM PERMINTAAN DNR
CATATAN TATALAKSANA NYERI
DI CPPT
FORM ASESMEN TERMINAL SK TIM PIP SUDAH ADA.
CONTOH KOMPLAIN ALUR KOMPLAIN TERSEDIA DI PEDOMAN MASIH REVISI ALUR
FORM KOMPLAIN
TERTULIS,DISERTAI TINDAK AREA PELAYANAN KOMPLAIN,
MINTA SAMA ALUR KOMPLAIN
RUANGAN LAIN
BUKTI TTD DARI PIHAK BELUM TERSEDIA DI RANAP
LANJUTNYA, MINTATERHADAP
PASIEN/KELUARGA SAMA AJA
HUMAS
TINDAK LANJUT KOMPLAIN
FORM GENERAL
DALAM LAPORANCONSENT
MPP
FORM GENERAL CONSENT

FORM GENERAL CONSENT

FORM INFORMED CONSENT

FORM INFORMED CONSENT

FORM INFORMED CONSENT
 PEDOMAN PELAYANAN DAN
3 A RS MENETAPKAN REGULASI PELAYANAN LABORATORIUM DI RS PENGORGANISASIAN
LABORATORIUM
LABORATORIUM BUKA 24 JAM, 7 HARI SEMINGGU, SESUAI KEBUTUHAN
B
PASIEN

3.1 A DIREKTUR RS MENETAPKAN PENANGGUNG JAWAB LAB YANG MEMILIKI

KOMPETENSI SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN TANGGUNG JAWAB PIMPINAN

B
LABORATORIUM

STAF LABORATORIUM YANG MEMBUAT INTERPRETASI TELAH MEMENUHI

3.2 A SYARAT KREDENSIAL

STAF LABORATORIUM DAN STAF LAIN YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN,

B TERMASUK YANG MENGERJAKAN POINT OF CARE TESTING, MEMENUHI
SYARAT KREDENSIAL
RS MENETAPKAN DAN MENERAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN
3.3 A ADA DALAM PANDUAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM REGULER DAN CITO
TERDAPAT BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN
B
PEMERIKSAAN LAB
 TERDAPAT BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN
C
PEMERIKSAAN LAB CITO

TERDAPAT BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN

D
PEMERIKSAAN LAB RUJUKAN

TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN SEMUA REAGENSIA ESENSIAL DISIMPAN DAN

3.4 A DIBERI LABEL, SERTA DIDISTRIBUSI SESUAI PROSEDUR DARI PEMBUATNYA SPO REAGEN
ATAU INSTRUKSI PADA KEMASANNYA

B TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI / AUDIT SEMUA REAGEN

SPO PENGELOAAN SPESIMEN

3.5 A PENGELOLAAN SPESIMEN DILAKSANAKAN
(ADA BANYAK)

TERDAPAT BUKTI PEMANTAUAN DAN EVALUASI TERHADAP PENGELOLAAN

B
SPESIMEN

NILAI NORMAL HASIL LAB,

RS MENETAPKAN DAN MENGEVALUASI RENTANG NILAI NORMAL UNTUK
3.6 A MASUK DALAM PEDOMAN
INTERPRETASI, PELAPORAN HASIL LAB KLINIS
PELAYANAN LAB
SETIAP HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILENGKAPI DENGAN RENTANG
B
NILAI NORMAL

3.7 A TERDAPAT BUKTI BAHWA UNIT LABORATORIUM TELAH MELAKUKAN SPO PMI
PEMANTAPAN MUTU INTERNAL SECARA RUTIN
TERDAPAT BUKTI BEHAWA UNIT LABORATORIUM TELAH MELAKUKAN
B SPO PME
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL SECARA RUTIN
UNIT LABORATORIUM MEMILIKI BUKTI SERTIFIKAT AKREDITASI LAB RUJUKAN
3.8 A
YANG MASIH BERLAKU

TELAH DILAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI KERJASAMA PELAYANAN

B
KONTRAK SESUAI DENGAN KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK
 MASUK DALAM PANDUAN
RS MENERAPKAN REGULASI TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN
3.9 A PELAYANAN DARAH DAN
DARAH DI RS
PENYELENGGARAAN PELAYANAN DARAH DI BAWAH TANGGUNG JAWAB
B KOMPONEN
TDL DARAH
SEORANG
RS TELAH MELAKUKANKOMPETEN
STAF YANG PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU TERHADAP
C
PENYELENGGARAAN PELAYANAN DARAHTINDAKAN
RS MENERAPKAN PROSES PERSETUJUAN DI RS PASIEN UNTUK
D
PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

PANDUAN PELAYANAN
RS MENETAPKAN DAN MELAKSANAKAN REGULASI PELAYANAN RADIOLOGI
4 A RADIOLOGI KLINIK, PEDOMAN
KLINIK
TERDAPAT PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK SELAMA 24 JAM, 7 HARI
B PENGORGANISASIAN
DIREKTUR
SEMINGGU, MENETAPKAN PENANGGUNG
SESUAI KEBUTUHAN PASIEN JAWAB RADIOLOGI KLINIK YANG
4.1 A MEMILIKI KOMPETENSI SESUAI KETENTUAN DENGAN PERATURAN
TERDAPAT BUKTI PENGAWASAN PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK OLEH
PERUNDANGAN
B
PENANGGUNG
STAF RADIOLOGIJAWAB
YANGRADIOLOGI
MEMBUAT KLINIK
INTERPRETASI TELAH MEMNUHI SYARAT
4.2 A STAF RADIOLOGI DAN STAF LAIN YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN
KREDENSIAL
B TERMASUK YANG MENGERJAKAN TINDAKAN DI RUANG RAWAT PASIEN,
RS MENETAPKAN
MEMENUHI SYARATKERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN
KREDENSIAL
4.3 A MASUK DALAM PANDUAN
RADIOLOGI KLINIK
DILAKUKAN PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN
B
PEMERIKSAAN RADIOLOGIDAN
DILAKUKAN PENCATATAN KLINIK
EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN
C
PEMERIKSAAN CITO
TERDAPAT BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI PELAYANAN RADIOLOGI
D MOU DENGAN RS DORIS
RUJUKAN
RS MENETAPKAN PROSES PENGELOLAAN LOGISTIK FILM X-RAY, REAGENS, DAN SPO PENGELOLAAN LOGISTIK
4.4 A SPO
BAHAN
SEMUA LAINNYA,
FILM X-RAYTERMASUK
DISIMPANKONDISI BILALABEL,
DAN DIBERI TERJADI KEKOSONGAN
SERTA DIDISTRIBUSI SESUAI FILMPENYIMPANAN
DAN REAGEN FILM X-RAY,
B PEDOMAN DARI PEMBUATNYA, ATAU INSTRUKSI PADA KEMASANNYA PEMUSNAHAN FILM X-RAY,
4.5 A TERDAPAT BUKTI BAHAWA UNIT RADIOLOGI KLINIK TELAH MELAKSANAKAN DISTRIBUSI FILM X-RAY
PEMANTAPAN
TERDAPAT BUKTIMUTU INTERNAL
BAHWA UNIT RADIOLOGI KLINIK TELAH MELAKSANAKAN
B
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
 SUDAH MASUK DIREKTUR,
BELUM BALIK

JADWAL JAGA

SK DR.FRAULEIN SEBAGAI
PENANGGUNG JAWAB LAB

UMAN PENYUSUNAN DAN

EVALUASI REGULASI,
PENGAWASAN PELAKSANAAN
ADMINISTRASI, MELAKSANAKAN
PROGRAM KENDALI MUTU (PMI
DAN PME), MENGINTEGRASIKAN
YANG BELUM : UMAN,
PROGRAM MUTU LAB DENGAN
INDIKATOR MUTU LAB RUJUKAN
PROGRAM MFK DAN PROGRAM
PPI DI RS, PEMANTAUAN DAN
EVALUASI PELAYANAN LAB,
MEREVIEW DAN
MENINDAKLANJUTI HASIL
PEMERIKSAAN LAB RUJUKAN

KREDENSIAL ANALIS LAB

ANALIS LAB TDK ADA YG MASUK
KTKL, KTKL HARUS DIBENTUK
ULANG
KREDENSIAL ANALIS LAB

INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU BELUM ADA,

TAMBAH INDIKATOR BARU,
INDIKATOR MUTU
KOORDINASI DENGAN PMKP
BELUM

CATATAN DISTRIBUSI/
OBSERVASI PENYIMPANAN
PENERIMAAN REAGEN (AUDIT
REAGEN, FEFO
REAGEN) SEJAK JANUARI 2022
FORM AUDIT REAGEN SEJAK
JANUARI 2022

FOTO2 SPESIMEN,
PENGAMBILAN, PENYIMPANAN,
PEMBUANGAN, TRACKING, DLL

INDIKATOR MUTU BARU

KOORDINASI DENGAN PMKP
(TRACKING SPESIMEN TERISI
BELUM
LENGKAP)

HASIL LAB

LEMBAR PEMBACAAN STANDAR

DAN FAKTOR 2022

SERTIFIKAT PME

SERTIFIKAT LAB2 RUJUKAN

UMAN RAPAT EVALUASI LAB

RUJUKAN
INDIKATOR MUTU TENTANG
TRANSFUSI, MINTA SAMA
INFORMED CONSENT NAILA
TRANSFUSI
TERISI LENGKAP
UMAN PENYUSUNAN DAN
EVALUASI REGULASI,
PENGAWASAN PELAKSANAAN SUDAH SELESAI, BELUM MASUK
ADMINISTRASI, MELAKSANAKAN DIREKSI
PROGRAM
JADWAL KENDALI MUTU (PMI
JAGA
SK
DANDR.UUSARA SEBAGAI
PME), MENGINTEGRASIKAN
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM MUTU LRADIOLOGIINS
RADIOLOGI KLINIK
DENGAN PROGRAM MFK DAN
KREDENSIAL
PROGRAM PPI DOKTER
DI RS, RADIOLOGI KOORDINASI DENGAN
DAN RADIOGRAFER
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
KREDENSIAL DOKTER RADIOLOGI RADIOGRAFER YANG MASUK
PELAYANAN RADIOLOGI,
DAN RADIOGRAFER KOMITE KTKL
MEREVIEW DAN
MENINDAKLANJUTI
INDIKATOR MUTU DAN HASIL
LAPORAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
RUTIN
INDIKATOR
RUJUKAN MUTU DAN LAPORAN
RUTIN INDIKATOR MUTU BARU
BUAT INDIKATOR MUTU BARU
TUNGGU RAPAT KOMITE MUTU
REVISI
LABEL PADA FILM X-RAY OBSERVASI LANGSUNG REVISI
LAPORAN PMI
LAPORAN PME
1 A RS MENETAPKAN REGULASI TENTANG PAP PANDUAN, SPO, KEBIJAKAN

B ASUHAN YANG SERAGAM DAN TERINTEGRASI DIBERIKAN PADA CPPT

SETIAP PASIEN

RS TELAH MELAKUKAN PELAYANAN DAN ASUHAN YANG

1.1 A CPPT
TERINTEGRASI SERTA TERKOORDINASI KEPADA SETIAP PASIEN

RS TELAH MENETAPKAN KEWENANGAN PEMBERIAN INSTRUKSI

CPPT KOLOM INSTRUKSI TERISI
B OLEH PPA YANG KOMPETEN, TATA CARA PEMBERIAN INSTRUKSI
DAN CABAK
DAN PENDOKUMENTASIANNYA

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

C IMAJING HARUS DISERTAI INDIKASI KLINIS APABILA MEMINTA BLANKO LAB DAN RADIOLOGI
HASILNYA BERUPA INTERPRETASI

PROSEDUR DAN TINDAKAN TELAH DILAKUKAN SESUAI INSTRUKSI

DAN PPA YANG MEMBERIKAN INSTRUKSI, ALASAN DILAKUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN
D INVASIF, ASESMEN MEDIS,
PROSEDUR ATAU TINDAKAN SERTA HASILNYA TELAH
DIDOKUMENTASIKAN DI DALAM REKAM MEDIS PASIEN LAPORAN OPERASI

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN,

PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN INVASIF/ BERISIKO DI RAWAT ASESMEN PRA BEDAH,
E JALAN TELAH DILAKUKAN PENGKAJIAN DAN DIDOKUMENTASIKAN PERSETUJUAN INVASIF,
DALAM REKAM MEDIS LAPORAN TINDAKAN OPERASI
DITULIS DI REKAM MEDIS

PPA TELAH MEMBUAT RENCANA ASUHAN UNTUK SETIAP PASIEN

ASESMEN AWAL MEDIS TERISI
1.2 A SETELAH DITERIMA SEBAGAI PASIEN RAWAT INAP DALAM WAKTU
<24 JAM SEJAK PASIEN MRS
24 JAM BERDASARKAN HASIL PENGKAJIAN AWAL

RENCANA ASUHAN DIEVALUASI SECARA BERKALA, DIREVISI, SERTA

B CPPT
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS OLEH SETIAP PPA

INSTRUKSI BERDASARKAN RENCANA ASUHAN DIBUAT OLEH PPA

CPPT KOLOM INSTRUKSI TERISI
C YANG KOMPETEN DAN BERWENANG, DENGAN CARA YANG
DAN CABAK
SERAGAM, DIDOKUMENTASIKAN DI CPPT
 RENCANA ASUHAN PASIEN DIBUAT DENGAN MEMBUAT SASARAN
D INSTRUKSI TARGET DI CPPT
YANG TERUKUR DAN DIDOKUMENTASIKAN

DPJP TELAH MELAKUKAN EVALUASI/ REVIEW BERKALA DAN

VERIFIKASI HARIAN UNTUK MEMANTAU TERLAKSANANYA ASUHAN
E VERIFIKASI DPJP
SECARA TERINTEGRASI DAN MEMBUAT NOTASI SESUAI
KEBUTUHAN

PIMPINAN RS TELAH MELAKSANAKAN TANGGUNG JAWAB UNTUK

FORM ASESMEN KEPERAWATAN
2 A MEMBERIKAN PELAYANAN PADA PASIEN RISIKO TINGGI DAN PANDUAN PASIEN RISIKO TINGGI
BAGIAN SKRINING RISIKO TINGGI
PELAYANAN BERISIKO TINGGI

RS TELAH MEMBERIKAN PELAYANAN PADA PASIEN RISIKO TINGGI

BERKAS RM TERISI LENGKAP
DAN PELAYANAN RISIKO TINGGI YANG TELAH DIIDENTIFIKASI
B (PASIEN ANAK, DEWASA,
BERDASARKAN POPULASI, YAITU PASIEN ANAK, DEWASA, GERIATRI
GERIATRI)
SESUAI MAKSUD DAN TUJUAN

PIMPINAN RS TELAH MENGIDENTIFIKASI RISIKO TAMBAHAN YANG

C DAPAT MEMPENGARUHI PASIEN DAN PELAYANAN RISIKO TINGGI LAPORAN TRIWULAN PPI

RS TELAH MENETAPKAN REGULASI TENTANG PENYELENGGARAAN

2.1 A PELAYANAN GERIATRI DI RS SESUAI KEMAMPUAN, SUMBER DAYA, PEDOMAN PELAYANAN GERIATRI
DAN SARANA PRASARANANYA

RS TELAH MENETAPKAN TIM TERPADU GERIATRI DAN TELAH

B MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI TINGKAT JENIS SK TIM GERIATRI
PELAYANAN
RS TELAH MELAKSANAKAN PROSES PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAPORAN TAHUNAN TIM
C
KEGIATAN PELAYANAN GERIATRI GERIATRI

D ADA PELAPORAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN GERIATRI DI RS LAPORAN TAHUNAN TIM

GERIATRI
ADA PROGRAM PKRS TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN WARGA PROGRAM KERJA TIM GERIATRI
2.2 A
LANSIA DI MASYARAKAT BERBASIS RS (SENAM LANSIA)
RS TELAH MEMBERIKAN EDUKASI SEBAGAI BAGIAN DARI
B PELAYANAN KESEHATAN WARGA LANSIA DI MASYARAKAT
RS TELAH MELAKSANAKAN
BERBASIS RS KEGIATAN SESUAI PROGRAM DAN
C LEAFLET GERIATRI
TERSEDIA LEAFLET ATAU ALAT BANTU KEGIATAN
 RS TELAH MELAKUKAN EVALUASI DAN MEMBUAT LAPORAN LAPORAN TAHUNAN TIM
D RS TELAH MENERAPKAN PROSESBERKALA
PENGENALAN PERUBAHAN
KEGIATAN PELAYANAN SECARA GERIATRI
2.3 A KONDISI PASIEN YANG MEMBURUK (EWS) DAN PANDUAN EWS FORM EWS DEWASA DAN ANAK
B MENDOKUMENTASIKANNYA DALAM REKAM
RS MEMILIKI BUKTI PPA DILATIH MENGGUNAKAN EWS MEDIS IN HOUSE TRAINING EWS
2.4 A PELAYANAN RESUSITASI TERSEDIA DAN DIBERIKAN SELAMA 24 JAM PANDUAN CODE BLUE
PERALATAN
SETIAP HARI MEDIS UNTUK
DI SELURUH RESUSITASI
AREA RS DAN OBAT UNTUK DAFTAR OBAT DAN ALAT DALAM
B BANTUAN HIDUP DASAR DAN LANJUT TERSTANDAR
DI SELURUH AREA RS, BANTUAN HIDUP DASAR DIBERIKAN SESUAISEGERA TROLI EMERGENCY DAN TAS
C KEBUTUHAN POPULASI PASIEN
SAAT DIKENALI HENTI JANTUNG PARU DAN BANTUAN HIDUP EMERGENCY
STAF DIBERI
LANJUT PELATIHAN
DIBERIKAN KURANGPELAYANAN BANTUAN HIDUP
DARI 5 MENIT
D IN HOUSE TRAINING BHD
DASAR/LANJUT SESUAI KETENTUAN RS
2.5 A RS MENERAPKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN DARAH PANDUAN, SPO
PANDUAN KLINIS DAN PROSEDUR DISUSUN DAN DITERAPKAN PPK ANEMIA DI PPK PENYAKIT
B
UNTUK PELAYANAN DARAH SERTA PRODUK
STAF YANG KOMPETEN BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP DARAH DALAM
MASUK DALAM KREDENSIAL
C BERBAGAI PILIHAN FORM PEMANTAUAN TRANSFUSI
PELAYANAN DARAHMAKANAN
DI RS ATAU TERAPI NUTRISI YANG SESUAI PERAWAT BIDAN
ASESMEN GIZI, CATATAN DIET
3 A UNTUK
SEBELUM KONDISI,
PASIENPERAWATAN, DAN KEBUTUHAN
RAWAT INAP DIBERI MAKANAN,PASIEN TERSEDIA
TERDAPAT PASIEN
ASESMEN MEDIS, DILANJUTKAN
B DAN DISEDIAKAN
INSTRUKSI TEPAT
PEMBERIAN WAKTU
UNTUK MAKANAN YANGMAKANAN
DISEDIAKANDALAM REKAMEDUKASI
KELUARGA, MEDIS PASIEN EDUKASI
ASESMENTERINTEGRASI,
GIZI TERISI
C YANG DIDASARKAN PADA STATUS GIZI DAN KEBUTUHAN
DIBERIKAN MENGENAI BATASAN-BATASAN DIET PASIEN DAN PASIEN BATASAN DIET DAN TEKNIK
FORMULIR PEMBERIAN DIET
D MEMILIKI BUKTI PEMBERIAN TERAPI GIZI TERINTEGRASI
PENYIMPANAN YANG BAIK UNTUK MENCEGAH KONTAMINASI (RENCANA, PENYIMPANAN
PASIEN, TULISANMAKANAN
AHLI GIZI DI
PEMBERIAN,
PEMANTAUAN EVALUASI) PADA PASIEN
DAN EVALUASI TERAPI RISIKO GIZI DI REKAM
GIZI DICATAT
E CPPT
TULISAN AHLI GIZI DI CPPT
MEDIS
RS PASIENPROSES UNTUK MELAKUKAN SKRINING, PENGKAJIAN,
MEMILIKI
4 A INFORMASI MENGENAI KEMUNGKINAN ADANYA NYERI DAN PANDUAN DAN SPO NYERI PERSETUJUAN TINDAKAN
DAN TATALAKSANAN
PILIHAN TATALAKSANANYANYERI DIBERIKAN KEPADA PASIEN YANG INVASIF (KOMPLIKASI TERTULIS
B PASIEN DANTERAPI/
KELUARGA MENDAPATKAN EDUKASI MENGENAIYANG
MENERIMA PROSEDUR/ PEMERIKSAAN TERENCANA NYERI,
EDUKASIPENANGANANNYA
TERINTEGRASI
C PENGELOLAAN NYERI SESUAI
SUDAH DAPAT DIPREDIKSI DENGAN LATAR
MENIMBULKAN BELAKANG
RASA NYERI AGAMA, TERTULIS
(MANAJEMENMANAJEMEN
NYERI) NYERI)
D STAF RS MENDAPATKAN
BUDAYA, PELATIHAN MENGENAI CARA MELAKUKAN
NILAI2 YANG DIANUT
RS MENERAPKAN
EDUKASI PENGKAJIANNYERI
BAGI PENGELOLAAN PASIEN MENJELANG AKIR
PANDUAN PELAYANAN PASIEN
5 A KEHIDUPAN DAN DAPAT DILAKUKAN
ASUHAN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN PENGKAJIAN
DITUJUKANULANG SAMPAI
TERHDAPA ASESMEN TERMINAL
TERMINAL
B PASIEN YANGPSIKOSOSIAL,
KEBUTUHAN MEMASUKI FASE AKHIR KEHIDUPANNYA
EMOSIONAL, KULTURAL DAN SPIRITUAL STATUS PASIEN TERMINAL
PASIEN DAN KELUARGANYA
OBSERVASI, WAWANCARA
PPK DAN CP TERSEDIA DI RG
PPK MASIH PROSES TTD
PERAWATAN

KREDENSIAL PERAWAT
DISEBUTKAN SPESIFIK
(MEMBERIKAN ASUHAN
KEPERAWATAN KEPADA PASIEN
ANAK, DEWASA, GERIATRI)

BELUM TTD
KEGIATAN SENAM LANSIA
DISERTAI EDUKASI
 BELUM TTD
YANG ANAK PENGISIAN BELUM
BENAR

SIMULASI CODE BLUE DAN BHD VIDEO BELUM

ASESMEN MEDIS YANG

MENYERTAKAN DIET PASIEN
BELUM ADA

BELUM TTD

INHOUSE TRAINING NYERI

 RS TELAH MENETAPKAN REGULASI PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI DAN
1 A PANDUAN, KEBIJAKAN, SPO
PEMBEDAHAN
DAFTAR LAYANAN ANESTESI,
PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI YANG TELAH DIBERIKAN DAPAT
B ADA DALAM PANDUAN
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
PELAYANAN ANESTESI

C PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI TERSEDIA 24 JAM SESUAI KEBUTUHAN

PASIEN
RS TELAH MENERAPKAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI SECARA SERAGAM
2 A PANDUAN DIREVISI, SPO DIBUAT
DI SELURUH AREA SESUAI REGULASI YANG DITETAPKAN
RS TELAH MENETAPKAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI DAN
B SEDASI ADALAH SEORANG DOKTER ANESTESI YANG KOMPETEN YANG
MELAKSANAKAN TANGGUNG JAWABNYA

BILA MEMERLUKAN, TERDAPAT PPA DARI LUAR RS UNTUK MEMBERIKAN

PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI, MAKA ADA BUKTI REKOMENDASI DAN
C EVALUASI PELAYANAN DARI PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI DAN
SEDASI TERHADAP PPA TERSEBUT

RS TELAH MELAKSANAKAN PEMERIAN SEDASI MODERAT DAN DALAM YANG

3 A
SERAGAM DI SEMUA TEMPAT DI RS
PERALATAN DAN PERBEKALAN GAWAT DARURAT TERSEDIA DI TEMPAT
B DILAKUKAN SEDASI MODERAT DAN DALAM SERTA DIPERGUNAKAN SESUAI
JENIS SEDASI, USIA, DAN KONDISI PASIEN

PPA YANG TERLATIH DAN BERPENGALAMAN DALAM MEMBERIKAN BANTUAN

C HIDUP LANJUT HARUS SELALU MENDAMPINGI DAN SIAGA SELAMA TINDAKAN
SEDASI DIKERJAKAN

3.1 A TENAGA MEDIS YANG DIBERIKAN KEWENANGAN KLINIS MEMBERIKAN SEDASI

MODERAT DAN DALAM HARUS KOMPETEN

PPA YANG BERTANGGUNG JAWAB MELAKUKAN PEMANTAUAN SELAMA

B
PELAYANAN SEDASI MODERAT DAN DALAM HARUS KOMPETEN

KOMPETENSI SEMUA PPA YANG TERLIBAT DALAM SEDASI MODERAT DAN

C
DALAM TERCATAT D FILE KEPEGAWAIAN
RS TELAH MENERAPKAN PENGKAJIAN PRA SEDASI DAN DICATAT DALAM
3.2 A
REKAM MEDIS
 RS TELAH MENERAPKAN PEMANTAUAN PASIEN SELAMA DILAKUKAN
B PELAYANAN SEDASI MODERAT DAN DALAM OLEH PPA YANG KOMPETEN DAN
DICATAT DI REKAM MEDIS

KRITERIA PEMULIHAN TELAH DIGUNAKAN DAN DIDOKUMENTASIKAN UNTUK

C MENGIDENTIFIKASI PASIEN YANG SUDAH PULIH KEMBALI DAN SIAP UNTUK
DITRANSFER

4 A PENGKAJIAN PRA ANESTESI TELAH DILAKUKAN UNTUK SETIAP PASIEN YANG

AKAN DILAKUKAN ANESTESI

PENGKAJIAN PRA INDUKSI TELAH DILAKUKAN SECARA TERPISAH UNTUK

B
MENGEVALUASI ULANG PASIEN SEGERA SEBELUM INDKSI ANESTESI

KEDUA PENGKAJIAN TERSEBUT TELAH DILAKUKAN OLEH PPA YANG

C KOMPETEN DAN TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN KLINIS,
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS

RS TELAH MENERAPKAN PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN

KELUARGA ATAU PIHAK YANG AKAN MEMBERIKAN KEPUTUSAN TENTANG
5 A
JENIS, RISIKO, MANFAAT, ALTERNATIF, ANALGESIA PASCA TIDAKAN
SEDASI/ANSESTESI

PEMBERIAN INFORMASI DILAKUKAN OLEH DOKTER SPESIALIS ANESTESI DAN

B DIDOKUMENTASIKAN DALAM FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
ANESTESI/SEDASI
FREKUENSI DAN JENIS PEMANTAUAN SELAMA TINDAKAN ANESTESI DAN
6 A PEMBEDAHAN DIDASARAKN PADA STATUS PRAANESTESI PASIEN, ANESTESI
PEMANTAUAN
YANG DIGUNAKAN,STATUS FISIOLOGIS
SERTA PROSEDURPASIEN SESUAI DENGAN
PEMBEDAHAN PPK DAN
YANG DILAKUKAN
B RS TELAH MENERAPKAN PEMANTAUAN PASIEN PASCA ANESTESI BAIK DI
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN
6.1 A RUANG INTENSIF MAUPUN DI RUANG PEMULIHAN DAN DIDOKUMENTASIKAN SPO
B PASIEN
DALAM DIPINDAHKAN
REKAM MEDIS DARI UNIT PASCA ANESTESI (ATAU PEMANTAUAN
PASIEN
PEMULIHAN DIHENTIKAN)
WAKTU DIMULAI SESUAI DENGAN
DAN DIHENTIKANNYA KRITEIA
PROSES BAKU YANG
PEMULIHAN DITETAPKAN
DICATAT DI
C
DALAM REKAM MEDIS PASIEN
RS TELAH MENERAPKAN PENGKAJIAN PRABEDAH PADA PASIEN YANG AKAN
7 A RS TELAH MENERAPKAN PEMBERIAN INFORMASI SPO
DIAGNOSIS
DIOPERASI PRAOPERASI
OLEH DAN RENCANA
DPJP SEELUM OPERASI DIMULAI KEPADA
PROSEDUR/ PASIEN
TINDAKAN DAN
OPERASI
B KELUARGA
BERDASARKANATAU PIHAK
HASIL YANG AKANPRABEDAH
PENGKAJIAN MEMBERIKAN
DAN KEPUTUSAN TENTANGDI
DIDOKUMENTASIKAN
JENIS,
REKAMRISIKO,
MEDIKMANFAAT, KOMPLIKASI DAN DAMPAK SERTA ALTERNATIF
7.1 A
PROSEDUR/
PEMBERIAN TEKNIK TERKAIT
INFORMASI DENGANOLEH
DILAKUKAN RENCANA
DPJP, OPERASI (TERMASUK DALAM
DIDOKUMENTASIKAN
B PEMAKAIAN PRODUK DARAH BILA DIPERLUKAN) KEPADA PASIEN DAN
FORM
LAPORANPERSETUJUAN TINDAKAN
7.2 A KELUARGAOPERASI MEMUAT
ATAU MEREKA POIN
YANG A-H SERTA DICATAT
BERWENANG MEMBERIPADA FORMULIR YANG
KEPUTUSAN
LAPORAN
DITETAPKANOPERASI
RS TELAH TERSEDIA SEGERA SETELAH OPERASI SELESAI DAN
B SEBELUM PASIEN DIPINDAH KE RUANG LAIN UNTUK PERAWATAN
SELANJUTNYA
 RENCANA ASUHAN PASCA OPERASI DICATAT DI REKAM MEDIS PASIEN DALAM
7.3 A
WAKTU
RENCAN24 JAM OLEH
ASUHAN DPJP
PASCA OPERASI TERMASUK RENCANA ASUHAN MEDIS,
B
KEPERAWATAN, PPA LAINNYA BERDASAR
RENCANA ASUHAN PASCA OPERASI DIUBAHATAS KEBUTUHANPENGKAJIAN
BERDASARKAN PASIEN
C DAFTAR IMPLAN MASUK DALAM
ULANG PASIEN
RS TELAH MENGIDENTIFIKASI JENIS ALAT IMPLAN YANG TERMASUK DALAM
7.4 A PANDUAN PENGGUNAAN
CAKUPAN LAYANANNYA
B KEBIJAKAN DAN PRAKTIK MENCAKUP POIN A-H IMPLAN
REVISI PANDUAN
RS MEMPUNYAI PROSES UNTUK MELACAK IMPLAN MEDIS YANG TELAH
C RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MENGHUBUNGI DAN MEMANTAU PASIEN SPO PELACAKAN IMPLAN MEDIS
DIGUNAKAN PASIEN
D DALAM JANGKA WAKTU YANG DITENTUKAN SETELAH MENERIMA SPO PENARIKAN IMPLAN
PEMBERITAHUAN ADANYA PENARIKAN/ RECALL SUATU IMPLAN MEDIS
PENGORGANISASIAN DI UPDATE

JADWAL JAGA

LAPORAN ANESTESI UNTUK

KASUS SERUPA

SK DR.SAMAD

TDL

LAPORAN ANESTESI DI OK, VK,

ICU
MONITOR DI VK GINEKOLOGI
BESERTA PERKAKAS EMERGENCY
NYA

SERTIFIKAT ACLS TIM ANESTESI ACLS RENCANA SEPTEMBER

URAIAN TUGAS PENATA BELUM DIKETIK

ANESTESI DITAMBAH

KREDENSIAL EDI
TUNGGU KOMITE KTKL

KREDENSIAL EDI

ASESMEN PRA SEDASI

CATATAN SEDASI ANESTESI

CATATAN RR

ASESMEN PRA ANESTESI

ASESMEN PRA INDUKSI

KREDENSIAL DR ANESTESI ADA

MELAKUKAN ASESMEN PRA
TTD DR.SpAn
SEDASI, PRA INDUKSI, PRA
ANESTESI

EDUKASI PRA ANESTESI/ SEDASI

EDUKASI PRA ANESTESI/ SEDASI

CATATAN SEDASI DAN RR TERISI

LENGKAP
CATATAN SEDASI DAN RR TERISI
LENGKAP
CATATAN RR DIISI PERAWAT
ANESTESI, DITRANSFER DAN
APLUSAN OLEH PERAWAT
CATATAN RR TERISI LENGKAP
ANESTESI
ASESMEN PRABEDAH TERISI
LENGKAP
ASESMEN PRABEDAH TERISI
LENGKAP
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN
FORM
INVASIFPERSETUJUAN TINDAKAN
TERISI LENGKAP
INVASIF TERISI LENGKAP, DI TTD
DPJP
LAPORAN OPERASI KOSONGAN
LAPORAN OPERASI TERISI
LENGKAP
INSTRUKSI POST OP DI CPPT
CPPT POST OP TERISI LENGKAP
CPPT POST OP TERISI LENGKAP

BUKU BATIK, ATAU PROGRAM

DALAM CATATAN TERSEBUT
KOMPUTER
TERCANTUM NOMOR TELP DAN
ALAMAT PASIEN
 RS MENETAPKAN REGULASI TENTANG SISTEM PELAYANAN PEDOMAN PELAYANAN KEBIJAKAN LAYANAN
KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT, TERMASUK KEFARMASIAN, PEDOMAN KEFARMASIAN
1 A PENGORGANISASIANNYA SESUAI PERATURAN PERUNDANG2AN PENGORGANISASIAN

MEMILIKI BUKTI APOTEKER MEMILIKI IZIN DAN KOMPETEN SERTA SIPA MBA EVI SUPERVISI LAYANAN FARMASI
TELAH MELAKUKAN SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
B MEMASTIKAN KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN
PERUNDANG2AN

MEMILIKI BUKTI KAJIAN SISTEM PELAYANAN KEFARMASIAN DAN KAJIAN PELAYANAN

C PENGGUNAAN OBAT YANG DILAKUKAN SETIAP TAHUN KEFARMASIAN 2021 DAN 2022

MEMILIKI SUMBER INFORMASI OBAT UNTUK SEMUA STAF YANG FORMULARIUM 2022
D TERLIBAT PENGGUNAAN OBAT
RS TELAH MEMILIKI PROSES PENYUSUNAN FORMULARIUM RS PEDOMAN PENYUSUNAN UMAN
2 A SECARA KOLABORATIF FORMULARIUM
RS MELAKUKAN PEMANTAUAN KEPATUHAN TERHADAP EVALUASI KEPATUHAN
B FORMULARIUM, BAIK DARI PERSEDIAAN, MAUPUN FORMULARIUM 2021 2022
PENGGUNAANNYA

RS MELAKUKA EVALUASI TERHADAP FORMULARIUM UMAN

SEKURANG2NYA SETAHUN SEKALI BERDASARKAN INFORMASI
C TENTANG EFEKTIVITAS, KEAMANAN, DAN BIAYA

RS MELAKUKAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI TERHADAP BERKAS TRANSAKSI BMHP

D PERENCANAA DAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN BMHP

RS MELAKUKAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN BMHP SURAT PESANAN ADA TTD MBA
E MELIBATKAN APOTEKER UTK MEMASTIKAN PROSES BERJALAN EVI
SESUAI PERATURAN PERUNDANG2AN

SEDIAAN FARMASI DAN BMHP DISIMPAN DENGAN BENAR DAN SPO

AMAN DALAM KONDISI YANG SESUAI UTK STABILITAS PRODUK,
3 A TERMASUK YANG DISIMPAN DI LUAR INSTALASI FARMASI
 NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA DISIMPAN DAN DILAPORKAN LAPORAN SIPNAP
B PENGGUNAANNYA SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

RS MELAKSANAKAN SUPERVISI SECARA RUTIN OLEH APOTEKER FORM SUPERVISI

UTK MEMASTIKAN PENYIMPANAN SEDIAN FARMASI DAN BMHP
C DILAKUKAN DENGAN BENAR DAN AMAN

OBAT DAN ZAT KIMIA YANG DIGUNAKAN UNTUK PERACIKAN OBAT SPO ELEKTROLIT KONSENTRAT STIKER MERAH
DIBERI LABEL SECARA AKURAT YANG TERDIRI NAMA ZAT DAN
D KADARNYA, TANGGAL KADALUARSA, DAN PERINGATAN KHUSUS

OBAT YANG MEMERLUKAN PENANGANAN KHUSUS DAN BAHAN SPO PENYIMPANAN B3, PENYIMPANAN B3, ELEKTROLIT
BERBAHAYA DIKELOLA SESUAI SIFAT DAN RISIKO BAHAN ELEKTROLIT, NARKOTIK, OBAT KONSENTRAT, NARKOTIKA, OBAT
3.1 A EMERGENCY EMERGENCY

RADIOAKTIF DIKELOLA SESUAI SIFAT DAN RISIKO BAHAN SPO REAGEN REDIOLOGI DISIMPAN
B RADIOAKTIF KHUSUS (B3)
C OBAT PENELITIAN DIKELOLA SESUAI PROTOKOL PENELITIAN TDL
PRODUK NUTRISI PARENTERAL DIKELOLA SESUAI STABILITAS SPO NUTRISI PARENTERAL DISIMPAN
D PRODUK KHUSUS
OBAT/BMHP DARI PROGRAM/DONASI DIKELOLA SESUAI SPO LAPORAN OBAT2 PROGRAM/
E PERATURAN PERUNDANGAN DAN PEDOMAN TERKAIT DONASI DARI DINKES
OBAT DAN BMHP UNTUK KONDISI EMERGENCY YANG TERSIMPAN SPO PENYIPANAN OBAT FORM MONITORING PERSEDIAAN
DI LUAR INSTALASI FARMASI TERMASUK DI AMBULANS DIKELOLA EMERGENCY DI AMBULANS, SPO OBHP EMERGENCY, DI TROLI DAN
SECARA SERAGAM DALAM HAL PENYIMPANAN, PEMANTAUAN, PENGELOAAN OBAT EMERGENCY DI AMBULANS
3.2 A PENGGANTIAN KARENA DIGUNAKAN, RUSAK/KADALUARSA, DAN DI TROLI EMERGENCY DAN BOX
DILINDUNGI DARI KEHILANGAN DAN PENCURIAN AMBULANS

RS MENERAPKAN TATALAKSANA OBAT EMERGENCY UTK SPO PENGGUNAAN OBAT LEMBAR PEMAKAIAN OBAT
B MENINGKATKAN KETEPATAN DAN KECEPATAN PEMBERIAN OBAT EMERGENCY EMERGENCY
 BATAS WAKTU OBAT DAPAT DIGUNAKAN TERCANTUM PADA SPO PELAYANAN RESEP RAWAT
3.3 A LABEL OBAT JALAN DAN RAWAT INAP

RS MEMILIKI SISTEM PELAPORAN SEDIAAN FARMASI DAN BMHP SPO PELAPORAN SEDIAAN RUSAK BUKTI RETUR BARANG
B SUBSTANDAR (RUSAK)
RS MENERAPKAN PROSES RECALL OBAT, BMHP, DAN IMPLAN BUKTI RECALL TIDAK ADA, TDK
C YANG MELIPUTI IDENTIFIKASI, PENARIKAN, DAN PENGEMBALIAN ADA OBAT YANG DI RECALL
PRODUK YANG DI RECALL

RS MENRAPKAN PROSES PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN SPO PEMUSNAHAN OBAT DAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN
D BMHP BMHP OBAT
RS MENERAPKAN REONSILIASI OBAT SAAT PASIEN MASUK RS, SPO REKONSILIASI OBAT FORM REKONSILIASI OBAT
4 A PINDAH ANTAR UNIT PELAYANAN DI DALAM RS DAN SEBELUM
PASIEN PULANG

HASIL REKONSILIASI OBAT DIDOKUMENTASIKAN DI REKAM MEDIS FORM REKONSILIASI OBAT TERISI
B LENGKAP
4.1 A RESEP DIBUAT LENGKAP SESUAI REGULASI SPO PENULISAN RESEP RESEP TERISI BENAR
TELAH DILAKUKAN EVALUASI TERHADAP PENULISAN RESEP/ SPO RESEP TIDAK JELAS/ TDK EVALUASI SESUAI KAIDAH
B INSTRUKSI PENGOBATAN YANG TIDAK LENGKAP DAN TIDAK TERBACA PENULISAN RESEP 2022
TERBACA

TELAH DILAKSANAKAN PROSES UNTUK MENGELOLA RESEP MANAJEMEN RESEP CPPO, DIBEDAKAN OBAT YANG
KHUSUS SEPERTI EMERGENCY, AUTOMATIC STOP ORDER, EMERGENCY, AUTOMATIC STOP EMERGENCY, AUTOMATIC STOP
TAPERING ORDER, DAN TAPERING, DIREVISI ORDER, DAN TAPERING
C SPO CPPO AJA DIBEDAKAN DARI OBAT LAIN

DAFTAR OBAT YANG DIRESEPKAN TERCATAT DALAM REKAM FORM TRANSFER INTERNAL
D MEDIS PASIEN DAN MENYERTAI PASIEN KETIKA DIPINDAHKAN/ TERISI LENGKAP
TRANSFER

DAFTAR OBAT PULANG DISERAHKAN KEPADA PASIEN DISERTAI FORM EDUKASI TERINTEGRASI
E EDUKASI PENGGUNAANNYA
TELAH MEMILIKI SISTEM DISTRIBUSI DAN DISPENSING YANG SPO PELAYANAN RESEP RAWAT
5 A SAMA/ SERAGAM DITERAPKAN DI RS SESUAI PERATURAN INAP DAN RAWAT JALAN
PERUNDANGAN
 STAF YANG MELAKUKAN DISPENSING SEDIAAN OBAT NON STERIL KREDENSIAL APOTEKER DAN AA
B KOMPETEN
STAF YANG MELAKUKAN DISPENSING SEDIAAN OBAT STERIL NON KREDENSIAL APOTEKER DAN AA
C SITOSTATIKA TERLATIH DAN KOMPETEN
STAF YANG MELAKUKAN PENCAMPURAN SITOSTATIKA TERLATIH TDL
D DAN KOMPETEN
TERSEDIA FASILITAS DISPENSING SESUAI STANDAR PRAKTIK
E KEFARMASIAN
TELAH MELAKSANAKAN PENYERAHAN OBAT DALAM BENTUK
F YANG SIAP DIBERIKAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP
OBAT YANG SUDAH DISIAPKAN DIBERI ETIKET YANG MELIPUTI
IDENTITAS PASIEN, NAMA OBAT, DOSIS ATAU KONSENTRASI, CARA
G PEMAKAIAN, WAKTU PEMBERIAN, TANGGAL DISPENSING DAN
TANGGAL KADALUARSA

TELAH MELAKSANAKAN PENGKAJIAN RESEP YANG DILAKUKAN PENGKAJIAN RESEP DI LEMBAR

OLEH STAF YANG KOMPETEN DAN BERWENANG SERTA DIDUKUNG BELAKANG RESEP RAWAT JALAN
5.1 A TERSEDIANYA INFORMASI KLINIS PASIEN YANG MEMADAI

TELAH MEMILIKI PROSES TELAAH OBAT SEBELUM DISERAHKAN SPO TELAAH OBAT TELAAH OBAT
B
STAF YANG MELAKUKAN PEMBERIAN OBAT KOMPETEN DAN KREDENSIAL APOTEKER DAN AA
6 A BERWENANG DENGAN PEMBATASAN YANG DITETAPKAN
TELAH DILAKSANAKAN VERIFIKASI SEBELUM OBAT DIBERIKAN TELAAH OBAT
KEPADA PASIEN MINIMAL MELIPUTI : IDENTITAS PASIEN, NAMA
B OBAT, DOSIS, RUTE, DAN WAKTU PEMBERIAN

TELAH MELAKSANAKAN DOUBLE CHECKING UNTUK OBAT HIGH CPPO, ADA OBAT HIGH ALERT
C ALERT
PASIEN DIBERI INFORMASI TENTANG OBAT YANG AKAN DIBERIKAN EDUKASI TERINTEGRASI BAGIAN
D FARMASI TERISI LENGKAP
 TELAH MELAKUKAN PENILAIAN OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI FORM REKONSILIASI OBAT
6.1 A LUAR RS UNTUK KELAYAKAN PENGGUNAANNYA DI RS

TELAH MELAKSANAKAN EDUKASI KEPADA PASIEN/ KELUARGA JIKA EDUKASI TERINTEGRASI BAGIAN
B OBAT AKAN DIGUNAKAN SECARA MANDIRI FARMASI TERISI LENGKAP

TELAH MEMANTAU PELAKSANAAN PENGGUNAAN OBAT SECARA CPPT BAGIAN FARMASI

C MANDIRI SESUAI EDUKASI
TELAH MELAKSANAKAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT SECARA CPPT BAGIAN FARMASI
7 A KOLABORATIF
TELAH MELAKSANAKN PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK CPPT BAGIAN FARMASI
B SAMPING OBAT SERTA ANALISIS LAPORAN UNTUK
MENINGKATAKAN KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT

RS TELAH MEMILIKI REGULASI TENTANG MEDICATION SAFETY PANDUAN PENGGUNAAN OBAT

YANG BERTUJUAN MENGARAHKAN PENGGUNAAN OBAT YANG YANG AMAN
AMAN DAN MEMINIMALKAN RISIKO KESALAHAN PENGGUNAAN
7.1 A OBAT SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN

RS MENERAPKAN SISTEM PELAPORAN KESALAHAN OBAT YANG

MENJAMIN LEPAORAN AKURAT DAN TEPAT WAKTU YANG
B MERUPAKAN BAGIAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RS MEMILIKI UPAYA UNTUK MENDETEKSI, MENCEGAH, DAN

C MENURUNKAN KESALAHAN OBAT DALAM MENINGKATKAN MUTU
PROSES PENGGUNAAN OBAT

SELURUH STAF RS DILATIH TERKAIT KESALAHAN OBAT

D (MEDICATION ERROR)
 KEBIJAKAN MASIH PROSES

MASIH PROSES

UMAN BELUM

SAMA MBA EVI

SAMA MBA EVI

OBSERVASI, AJUKAN PENYIMPANAN OBAT MASIH

TERMOMETER RUANGAN BERCAMPUR FIFO FEFO
IN HOUSE TRAINING DISPENSING
OBAT

TINGGAL B3 YANG BELUM

LAPORAN OBAT NARKOTIKA
DISUSUN

AJUKAN KE DIREKSI

AJUKAN KE DIREKSI
TAMBAH EXPIRED DATE OBAT DI
ETIKET OBAT RAJAL DAN RANAP

REVISI SPO

CARI DI ICU, PASIEN NYERI, DAN

PASIEN ANAK2 PAKAI MP
FOTO2 TEMPAT DISPENSING
OBAT DI FARMASI
CPPO BERSAMA OBAT2 YANG
DISIAPKAN

ETIKET OBAT, TAMBAHKAN

TANGGAL KADALUARSA

ETIKET OBAT RAJAL

1 A RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI PKRS PEDOMAN PKRS

B TERDAPAT TIM PKRS YANG MENGKOORDINASI PEMBERIAN SK TIM PKRS BESERTA URAIAN
EDUKASI KEPADA PASIEN TUGAS
C TIM PKRS MENYUSUN PROGRAM PKRS TIAP TAHUNNYA PROGRAM KERJA TIM PKRS
RUMAH SAKIT MENETAPKAN PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN
D DAN KELUARGA MENGGUNAKAN MEDIA, FORMAT, DAN METODE
YANG TELAH DITETAPKAN

TERSEDIA INFORMASI UNTUK PASIEN DAN KELUARGA MENGENAI

ASUHAN DAN PELAYANAN YANG DISEDIAKAN OLEH RS SERTA
2 A PROFIL RS
AKSES UNTUK MENDAPATKAN LAYANAN TERSEBUT. INFORMASI
DAPAT DISAMPAIKAN LANGSUNG DAN TIDAK LANGSUNG

RS MENYAMPAIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

TERKAIT ALTERNATIF ASUHAN DAN PELAYANAN DI TEMPAT LAIN,
B
APABILA RS TIDAK DAPAT MEMBERIKAN ASUHAN DAN PELAYANAN
YANG DIBUTUHKAN PASIEN

AKSES MENDAPATKAN INFORMASI KESEHATAN DIBERIKAN SECARA

C TEPAT WAKTU, DAN STATUS SOSIAL EKONOMI PERAWATAN
PASIEN TIDAK MENGHALANGI PASIEN DAN KELUARGA UNTUK
MENDAPATKAN INFORMASI YANG DIBUTUHKAN

TERDAPAT BUKTI PEMBERIAN INFORMASI UNTUK PASIEN DAN

D
KELUARGA MENGENAI ASUHAN DAN PELAYANAN DI RS

KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA DINILAI

BERDASARKAN PENGKAJIAN TERHADAP KEMAMPUAN DAN
3 A
KEMAUAN BELAJAR PASIEN DAN KELUARGA, DICATAT DALAM
REKAM MEDIS

HAMBATAN DARI PASIEN DAN KELUARGA DALAM MENERIMA

B EDUKASI DINILAI SEBELUM PEMBERIAN EDUKASI DAN DICATAT DI
REKAM MEDIS

TERDAPAT BUKTI DILAKUKAN PENGKAJIAN KEMAMPUAN DAN

KEMAUAN BELAJAR PASIEN/KELUARGA, SERTA HASIL PENGKAJIAN
C
DIGUNAKAN PPA UNTUK MEMBUAT PERENCANAAN KEBUTUHAN
EDUKASI

TERDAPAT BUKTI BAHWA EDUKASI YANG DIBERIKAN KEPADA

4 A PASIEN DAN KELUARGA TELAH DIBERIKAN DENGAN CARA DAN
BAHASA YANG MUDAH DIPAHAMI

TERDAPAT BUKTI BAHWA PASIEN/KELUARGA TELAH DIJELASKAN

MENGENAI HASIL PENGKAJIAN, DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN,
B DAN HASIL PENGOBATAN, TERMASUK HASIL PENGOBATAN YANG
TIDAK DIHARAPKAN
 TERDAPAT BUKTI EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
TERKAIT DENGAN CARA CUCI TANGAN YANG AMAN,
PENGGUNAAN OBAT YANG AMAN, PENGGUNAAN PERALATAN
C
MEDIS YANG AMAN, POTENSI INTERAKSI OBAT-OBAT DAN OBAT-
MAKANAN, PEDOMAN NUTRISI, MANAJEMEN NYERI, DAN TEKNIK
REHABILITASI, SERTA EDUKASI ASUHAN LANJUTAN DI RUMAH

RS MEMILIKI PROSES UNTUK MEMASTIKAN BAHWA PASIEN DAN

5 A
KELUARGANYA MEMAHAMI EDUKASI YANG DIBERIKAN

PROSES PEMBERIAN EDUKASI DIDOKUMETASIKAN DALAM REKAM

B MEDIK SESUAI DENGAN METODE EDUKASI YANG DAPAT DITERIMA
PASIEN DAN KELUARGANYA

MATERI EDUKASI UNTUK PASIEN DAN KELUARGA SELALU TERSEDIA

C
DAN DIPERBAHARUI SECARA BERKALA

INFORMASI DAN EDUKASI DISAMPAIAKN KEPADA PASIEN DAN

D KELUARGA DENGAN MENGGUNAKAN FORMAT YANG PRAKTIS DAN
DENGAN BAHASA YANG DIPAHAMI PASIEN DAN KELUARGA

RS MENYEDIAKAN PENERJEMAH (BAHASA DAN BAHASA ISYARAT) SK PENERJEMAH BAHASA

E (BANJAR, DAYAK, INGGRIS,
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
JAWA)
RS MENGIDENTIFIKASI SUMBER-SUMBER YANG ADA DI
6 A MASUK DALAM PEDOMAN PKRS
KOMUNITAS UNTUK MENDUKUNG PROMOSI
RS MEMILIKI JEJARING DI KOMUNITAS UNTUK MENDUKUNG
B ASUHAN PASIEN BEKELANJUTAN

MEMILIKI BUKTI TELAH DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN DAN

KELUARGA TENTANG EDUKASI LANJUTAN DI KOMUNITAS.
C
RUJUKAN EDUKASI TERSEBUT DILAKSANAKAN OLEH JEJARING
UTAMA YAITU FKTP

D TERDAPAT BUKTI EDUKASI BERKELANJUTAN TERSEBUT DIBERIKAN

KEPADA PASIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

7 A PPA TELAH DIBERIKAN PELATIHAN DAN TERAMPIL

MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
PPA TELAH MEMBERIKAN EDUKASI YANG EFETIF KEPADA PASIEN
B
DAN KELUARGA SECARA KOLABORATIF
TERCANTUM DALAM PEDOMAN
PKRS

LEAFLET PROFIL RS OBSERVASI

WAWANCARA

LEAFLET2 DI RS LEAFLET TERSEDIA DI MASING2 BELUM DITARUH DI POLI DAN

RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN

PETUGAS RS MEMBERIKAN
VIDEO INFORMASI LAYANAN
INFORMASI DAN LEAFLET
BELUM
PELAYANAN RS KEPADA PASIEN

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP
FORM EDUKASI TERINTEGRASI
TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

FORM EDUKASI TERINTEGRASI

TERISI LENGKAP

LEAFLET INFORMASI KESEHATAN

ADA DI RUANG PELAYANAN

VIDEO INFORMASI KESEHATAN

PASIEN

GRUP WA UNTUK PASIEN RAJAL

GRUP WA UNTUK PASIEN RAJAL

WA KEPADA PASIEN

IN HOUSE TRANING KOMUNIKASI

EFEKTIF

EDUKASI TERINTEGRASI
1 A RS MENETAPKAN REGULASI SKP PANDUAN, KEBIJAKAN

RS MENERAPKAN PROSES IDENTIFIKASI PASIEN MENGGUNAKAN

B MINIMAL 2 IDENTITAS, DAPAT MEMENUHI TUJUAN IDENTIFIKASI SPO IDENTIFIKASI PASIEN
PASIEN DAN SESUAI DENGAN KETENTUAN RS

C PASIEN TELAH DIIDENTIFIKASI MENGGUNAKAN MINIMAL 2 JENIS SPO IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTITAS
RS MEMASTIKAN PASIEN TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT PADA
D SITUASI KHUSUS, DAN PENGGUNAAN LABEL SEPERTI TERCANTUM
DALAM MAKSUD DAN TUJUAN

RS MENERAPKAN KOMUNIKASI SAAT MENERIMA INSTRUKSI

SPO MENERIMA INSTRUKSI VIA
MELALUI TELPON (CABAK) DAN SBAR SAAT MELAPORKAN KONDISI
2 A TELPON/LISAN. SPO STEMPEL CABAK
PASIEN KEPADA DPJP, SERTA DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM
MELAPORKAN KONDISI PASIEN
MEDIK

RS TELAH MENERAPKAN KOMUNIKASI SAAT PELAPORAN HASIL

B SPO PELAPORAN HASIL KRITIS
KRITIS PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK MELALUI TELPON

RS TELAH MENERAPKAN KOMUNIKASI SAAT SERAH TERIMA SESUAI BUKU APLUSAN, FORM
C SPO SERAH TERIMA PASIEN
DENGAN JENIS SERAH TERIMA TRANSFER

RS MENETAPKAN DAFTAR OBAT KEWASPADAAN TINGGI (HIGH DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN
3 A
ALERT) TERMASUK OBAT2 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) LASA

RS MENERAPKAN PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT DAN LASA

B SECARA SERAGAM DI SELURUH AREA RS UTK MENGURANGI RISIKO SPO HIGH ALERT, PANDUAN
DAN CEDERA

RS MENGEVALUASI DAN MEMPERBAHARUI DAFTAR OBAT HIGH

UMAN EVALUASI OBAT2 HIGH
C ALERT DAN LASA SEKURANG2NYA 1 TAHUN SEKALI BERDASARKAN
ALERT DAN LASA
LAPORAN LOKAL, NASIONAL, DAN INTERNASIONAL
 RS MENERAPKAN PROSES PENYIMPANAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT TERTENTU HANYA DI INSTALASI FARMASI , KECUALI
3.1 A DI UNIT PELAYANAN DENGAN PERTIMBANGAN KLINIS UNTUK SPO DIREVISI
MENGURANGI RISIKO DAN CEDERA PADA PENGGUNAAN
ELEKTROLIT KONSENTRAT

PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSENTRAT DI LUAR INS FARMASI DAFTAR ELEKTROLIT

B DIPERBOLEHKAN HANYA DALAM UNTUK SITUASI YANG TENCANTUM DALAM SPO KONSENTRAT DI INS FARMASI,
DITENTUKAN SESUAI DALAM MAKSUD DAN TUJUAN IGD, VK, OK, ICU

RS TELAH MELAKSANAKAN PROSES VERIFIKASI PRA OPERASI

4 A DENGAN DAFTAR TILIK UTK MEMASTIKAN BENAR PASIEN, BENAR PANDUAN, SPO BUNDEL OPERASI
TINDAKAN DAN BENAR SISI

RS TELAH MENETAPKAN DAN MENERAPKAN TANDA YANG

TANDA LOKASI OPERASI DI
B SERAGAM, MUDAH DIKENALI DAN TIDAK BERMAKNA GANDA UTK
TUBUH PASIEN
MENGIDENTIFIKASI SISI OPERASI ATAU TINDAKAN INVASIF

RS TELAH MENERAPKAN PENANDAAN SISI OPERASI ATAU

TINDAKAN INVASIF DILAKUKAN OLEH DOKTER OPERATOR/ DOKTER
C DPJP MENANDAI LOKASI OPERASI
ASISTEN YANG MELAKUKAN OPERASI ATAU TINDAKAN INVASIF
DENGAN MELIBATKAN PASIEN BILA MEMUNGKINKAN

RS TELAH MENERAPKAN PROSES TIME OUT MENGGUNAKAN

D SURGICAL SAFETY CHECKLIST DARI WHO TERKINI PADA TINDAKAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
OPERASI TERMASUK TINDKAAN MEDIS INVASIF

5 A RS TELAH MENERAPKAN KEBERSIHAN TANGAN YANG MENGACU PANDUAN, SPO

PADA STANDAR WHO TERKINI

TERDAPAT PROSES EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM

B KEBERSIHAN TANGAN DI RS SERTA UPAYA PERBAIKAN YANG LAPORAN PPI PER 3 BULAN
DILAKUKAN UNTUK MENINGKATKAN PELAKSANAAN PROGRAM
 RS TELAH MELAKSANAKAN SKRINING PASIEN RAWAT JALAN PADA
KONDISI, DIAGNOSIS, SITUASI ATAU LOKASI YANG DAPAT ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT
6 A PANDUAN, SPO
MENYEBABKAN PASIEN BERISIKO JATUH, DENGAN MENGGUNAKAN JALAN
ALAT BANTU/ METODE SKRINING YANG DITETAPKAN RS

TINDAKAN DAN INTERVENSI DILAKUKAN UNTUK MENGURANGI

ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT
B RISIKO JATUH PADA PASIEN JIKA HASIL SKRINING MENUNJUKKAN SPO RISIKO JATUH RAWAT JALAN, STIKER KUNING RISIKO
ADANYA RISIKO JATUH DAN HASIL SKRINING SERTA INTERVENSI JALAN DIREVISI
JATUH
DIDOKUMENTASIKAN

RS TELAH MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO JATUH UNTUK SEMUA

PASIEN RAWAT INAP BAIK DEWASA MAUPUN ANAK
6 A PANDUAN, SPO ASESMEN RISIKO JATUH
MENGGUNAKAN METODE PENGKAJIAN YANG BAKU SESUAI
DENGAN KETENTUAN RS

RS TELAH MELAKSANAKAN PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP KARENA ADANYA PERUBAHAN KONDISI, ASESMEN RISIKO JATUH DIISI
B ATAU MEMANG SUDAH MEMPUNYAI RISIKO JATUH DARI HASIL SETIAP HARI
PENGKAJIAN

TINDAKAN DAN INTERVENSI UNTUK MENGURANGI RISIKO JATUH

C PADA PASIEN RAWAT INAP TELAH DILAKUKAN DAN ASESMEN TERISI LENGKAP,
GELANG PENANDA TERPASANG
DIDOKUMENTASIKAN
SIMULASI, WAWANCARA

SIMULASI, WAWANCARA

GELANG PASIEN, PENANDA.

SIMULASI DAN WAWANCARA

SIMULASI, WAWANCARA

FORM APLUSAN TIDAK MASUK

SIMULASI, WAWANCARA
RM LAGI

LASA SUDAH, HIGN ALERT BELUM

OBSERVASI, WAWANCARA
DI TTD

OBSERVASI

UMAN BELUM DIBUAT

OBSERVASI

TINGGAL DI RUANG IBS YANG

BELUM

SIMULASI

SIMULASI, WAWANCARA
 REVISI SPO RISIKO JATUH

OBSERVASI, WAWANCARA, STIKER KUNING SUDAH ADA

SIMULASI

OBSERVASI, SIMULASI PEGANGAN TANGAN DI WC

BELUM ADA
4 A RS MENETAPKAN KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM GIZI

B TERDAPAT TIM UNTUK PROGRAM PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN

WASTING DI RS
RS TELAH MENETAPKAN SISTEM RUJUKAN UNTUK KASUS GANGGUAN GIZI
C
YANG PERLU PENANGANAN LANJUT

RS MEMBUKTIKAN TELAH MELAKUKAN PENDAMPINGAN INTERVENSI DAN

PENGELOLAAN GIZI SERTA PENGUATAN JEJARING RUJUKAN KEPADA RUMAH
4.1 A
SAKIT KELAS DI BAWAHNYA DAN FKTP DI WILAYAHNYA SERTA RUJUKAN
MASALAH GIZI

RS TELAH MENERAPKAN SISTEM PEMANTAUAN DAN EVALUASI, BUKTI

B
PELAPORAN, DAN ANALISIS

RS MENERAPKAN REGULASI TENTANG PELAKSANAAN PENANGGULANGAN TB

2 A DI RS

B DIREKTUR MENETAPKAN TIM TB PARU RS BESERTA PROGRAM KERJANYA

ADA BUKTI PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN, SURVEILANS, DAN UPAYA

C
PENCEGAHAN TB

D TERSEDIANYA LAPORAN PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN

2.1 A TERSEDIA RUANG PELAYANAN RAWAT JALAN YANG MEMENUHI PEDOMAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB

BILA RS MEMBERIKAN PELAYANAN RAWAT INAP BAGI PASIEN TUBERKULOSIS

B PARU DEWASA MAKA RS HARUS MEMILIKI RUANG RAWAT INAP YANG
MEMENUHI PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB

TERSEDIA RUANG PENGAMBILAN SPESIMEN SPUTUM YANG MEMENUHI

C
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB

2.2 A RS TELAH MENERAPKAN KEPATUHAN STAF MEDIS TERHADAP PPK TB

B RS MERENCANAKAN DAN MENGADAKAN PENYEDIAAN OAT

C RS MELAKSANAKAN PELAYANAN TB MDR

RS MELAKSANAKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS TB PARU SESUAI

D
KETENTUAN

RS TELAH MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PROGRAM PEANGGULANGAN HIV/AIDS

3 A
SESUAI KETENTUAN PERUNDANGAN
 RS TELAH MENERAPKAN FUNGSI RUJUKAN HIV/AIDS PADA RS SESUAI DENGAN
B
KEBIJAKAN YANG BERLAKU

C RS MELAKSANAKAN PELAYANAN PITC DAN PMTC

D RS MEMBERIKAN PELAYANAN ODHA DENGAN FAKTOR RISIKO IO

E RS MERENCANAKAN DAN MENGADAKAN PENYEDIAAN ARV
RS MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM PENANGGULANGAN
F
HIV/AIDS
5 A RS MENETAPKAN KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN PKBRS
TERDAPAT TIM PKBRS YANG DITETAPKAN OLEH DIREKTUR DISERTAI PROGRAM
B
KERJANYA
C RS MELAKSANAKAN PROGRAM KB PASCA SALIN DAN PASCA KEGUGURAN
D RS TELAH MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN PKBRS
RS TELAH MENYEDIAKAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI DAN SARANA
5.1 A
PENUNJANG PELAYNAN
RS MENYEDIAKAN KB KONSELING BAGI PESERTA DAN CALON PESERTA
LAYANAN
B
PROGRAM KB
RS TELAH MERANCANG DAN MENYEDIAKAN RUANG PELAYANAN KB
C
MEMADAI
1 A RS MENETAPKAN REGULASI TENTANG PELAKSANAAN PONEK 24 JAM
B TERDAPAT TIM PONEK YANG DITETAPKAN OLEH RS DENGAN RINCIAN TUGAS
DAN TANGGUNG
TERDAPAT JAWABNYA
PROGRAM KERJA YANG MENJADI ACUAN DALAM PELAKSANAAN
C
PONEK RS
D TERDAPAT BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PONEK RS
E PROGRAM PONEK RS DIPANTAU DAN DIEVALUASI SECARA RUTIN
1.1 A RS MENETAPKAN PROGRAM PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN RS
B RS MELAKUKAN PEMBINAAN TERHADAP JEJARING SECARA BERKALA
C TELAH DILAKUKAN EVALUASI PROGRAM PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN
 PEDOMAN TATALAKSANA PROGRAM KERJA TIM STUNTING
PANDUAN ASESMEN GIZI
STUNTING DAN WASTING DAN WASTING

SK TIM STUNTING

SPO ALUR TATALAKSANA BUAT KERJASAMA DENGAN RS/

STUNTING DAN WASTING KLINIK

UMAN, PERTEMUAN DENGAN

MASUK DALAM PROGRAM FKTP TENTANG PROGRAM GIZI
KERJA UNTUK STUNTING DAN
WASTING DI RS

LAPORAN MONITORING DAN

EVALUASI STUNTING DAN
WASTING DI RS

PEDOMAN, SPO

SK TIM TB DOTS PROGRAM KERJA TB DOTS

LAPORAN TIM TB (LAPORAN

TAHUNAN DAN LAPORAN NYA
DR.PUPUT)

LAPORAN TIM TB (LAPORAN

TAHUNAN DAN LAPORAN NYA
DR.PUPUT)

POLI PARU

RUANG ISOLASI TB DI MARWAH

DAN ARAFAH

BILIK DAHAK

PPK TB AUDIT CLINICAL PATHWAY TB

MASUK DALAM PROGRAM

BUKTI PENGADAAN OAT
KERJA TB DOTS
LAPORAN TIM TB (LAPORAN
TAHUNAN DAN LAPORAN NYA
DR.PUPUT)

LAPORAN TIM TB (LAPORAN

TAHUNAN DAN LAPORAN NYA
DR.PUPUT)

PEDOMAN/ PROGRAM HIV LAPORAN TAHUNAN TIM HIV

 FORMULIR RUJUKAN PASIEN
HIV

PANDUAN SKRINING IBU HAMIL LAPORAN IMS DAN SIHA HASIL LAB SKRINING IBU HAMIL,
ANAK YANG SUSP
STATUS PASIEN HIV DGN IO
MASUK DALAM PROGRAM
KERJA
LAPORAN TAHUNAN TIM HIV
KEBIJAKAN PELAKSANAAN
PKBRS
SK TIM PKBRS PROGRAM KERJA PKBRS
LAPORAN OPERASI, CATATAN DI
LAPORAN
CPPT MONITORING DAN
EVALUASI PKBRS JULI-
DESEMBER 2022 KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT
DI OK, VK, POLI DAN FARMASI
SPO KONSELING KB POLI KANDUNGAN
POLI KANDUNGAN, TERSEDIA
PERALATAN KB
PEDOMAN PONEK
SK TIM PONEK
PROGRAM KERJA PONEK
LAPORAN TAHUNAN PONEK
LAPORAN TAHUNAN PONEK
MASUK DALAM PROGRAM UNDANGAN DAN SOSIALISASI
KERJA PONEK KEPADA PUSKESMAS DAN
SPO MENERIMA RUJUKAN
MASUK DALAM LAPORAN BIDAN PRAKTEK TENTANG
TAHUNAN PONEK PONEK RS PKU
SUDAH SELESAI, BELUM MASUK
DIREKSI

URAIAN TUGAS BELUM

SPO SUDAH, KERJASAMA KLINIK

BELUM

KOORDINASI DENGAN
DR.ANDINA DAN AHLI GIZI,
KAPAN MEREKA BISA

SUDAH TANYA DINKES, TIDAK

ADA FORMAT LAPORAN KHUSUS

MINTA SAMA MBA MEGA

EXHOUSE SDH DIAJUKAN

MINTA SAMA MBA NURCHOT, CP

TB BELUM ADA

MINTA SAMA FARMASI

MINTA SAMA MBA MEGA

SUDAH MASUK SEBAGIAN
SPO TUNGGU ACC DIREKTUR