KLINIK PRATAMA BUANA SYIFA

NO IZIN : 441/0010/DPMPTSP/VII/2021
Dsn.Binong Tengah Ds.Citrajaya, Binong – Subang – Jawa Barat .
Email: buanasyifa.klinik@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA BUANA SYIFA
Nomor : KBS / SK / 019 / 2024

TENTANG
KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA BUANA SYIFA

Menimbang  a. bahwa dalam rangka program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama Buana Syifa sesuai dengan undang-
undang dan peraturan yang berlaku diperlukan
ketentuan yang jelas mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama Buana Syifa;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di
atas perlu diberlakukan kebijakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama Buana Syifa yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Penanggung Jawab
Klinik Pratama Buana syifa;
Mengingat  1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan,
Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi
Darah;
7. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 1983
Tahun 2022 Tentang Standar Akreditasi Klinik,
 MEMUTUSKAN
Menetapkan  SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PRATAMA BUANA SYIFA TENTANG KEBIJAKAN
PROGRAM MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRATAMA BUANA
SYIFA

Kesatu  Memberlakukan Kebijakan Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik Pratama
Buana Syifa seperti tersebut dalam lampiran
Kerangka Acuan Kegiatan PMKP;

Kedua  Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Buana Syifa
untuk
dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan;

Ketiga  Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat

Keputusan ini dibebankan pada anggaran biaya
Klinik Pratama Buana syifa

Keempat  Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN1  SURAT
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA BUANA
NOMOR  SYIFA
KBS / SK / 019 / 2024
TENTANG  TENTANG KEBIJAKAN
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN KLINIK PRATAMA
BUANA SYIFA

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA BUANA SYIFA

1. Penanggung Jawab Klinik dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM serta wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Penanggung jawab UKM dan pelaksana meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Upaya Peningkatan Kinerja didapatkan melalui :
a. Monitoring kegiatan melalui capaian program setiap bulan.
b. Melakukan penyusunan matriks PDCA setiap bidang oleh Penanggung
Jawab program.
c. Masukan dari para pasien dan pengguna pelayanan baik yang didapat
melalui survei maupun keluhan dan tanggapan.
d. Melakukan Evaluasi dari Umpan balik kegiatan maupun kepuasan.
4. Adapun Tahapan Peningkatan Kinerja yaitu :
a. Mengumpulkan data cakupan.
b. Melakukan Analisa Masalah.
c. Menyusun rencana perbaikan kinerja.
d. Melakukan Pendokumentasian Perbaikan Kinerja.
e. Melakukan Evaluasi hasil dari Perbaikan kinerja.
5. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
6. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Klinik .
7. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat.
8. Tata nilai tersebut adalah: “THE WINNERS”

a. TOGETHERNESS (KEBERSAMAAN)
Sebuah ikatan organisasi yang menjalankan program program kerjanya
dengan saling bekerjasama dan bahu membahu untuk memenuhi
tujuan visi dan misi organisasi
b. WISE ( BIJAKSANA)
Sebuah kesesuaian dalam pengambilan keputusan yang didadapat
melalui koordinasi dan komunikasi serta memperhatikan kebutuhan
petugas dan pengguna layanan
c. INTEGRITY (INTEGRITAS)
Kesesuaian dalam fikiran dan tindakan dalam menjalankan program
kerja
d. NORM ( ATURAN)
Melaksanakan kegiatan dan kerja selalu berdasarkan aturan dan
perundangundangan
e. NO DISCRIMINATION (TIDAK MEMBEDA-BEDAKAN)
Setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan secara merata tidak
memandang perbedaan SARA, relasi,maupun jabatan
f. ENERGIC (SEMANGAT)
Adanya semangat dalam bekerja yang tergambar dalam setiap nuansa
kerja
g. RESPONSIVE (CEPAT TANGGAP)
Tanggap dan peduli dengan pengguna layanan secara cepat
h. SAFETY (AMAN)
Keamanan dalam melakukan tindakan pelayanan baik untuk petugas
maupun untuk pengguna layanan
9. Kebijakan mutu dan tata nilai Klinik dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
10. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi,
misi, dan tujuan Klinik .
11. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik Pratama buana
syifa dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
12. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja
manajemen, perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis.
13. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Klinik lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya.
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak:
 a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan high volume, high
cost, kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien yang terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
j. Semua petugas di Klinik Pratama Buana Syifa apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan
identifikasi.
k. Semua petugas di Klinik Pratama Buana Syifa apabila menemukan
kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan dokumentasi dan membuat
laporan.
l. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
m. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
n. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
o. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
p. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui rapat atau lokakarya mini.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik , dan
perencanaan Klinik ,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Klinik ,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Klinik serta
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis tiap tribulan.
20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Ruang Tindakan
d. Pelayanan rawat jalan gigi
e. Pelayanan rawat jalan umum
f. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam medis
21. Menetapkan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik adalah
penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut,penilaian
pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien,kinerja dan perilaku SDM
klinis dan rekredensial, penyusunan dan monitoring pelaksanaan
pedoman praktis klinis,pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC,
KNC dan KPC,penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien
untuk praktisi klinis, penerapan manajemen risiko pd area prioritas
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab, peningkatan mutu dan
keselamatan obat, keselamatan dan evaluasi kontrak kerja klinis (PKS
Klinis.
22. Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di
bagian pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang tindakan,pelayanan
pemeriksaan gigi, pelayanan KB, pelayanan laboratorium, pelayanan
farmasi/obat, pelayanan onsultasi promosi Kesehatan.
23. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator – indikator klinis
dan indikator perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas dalam suatu
rapat Klinik , kemudian melakukan pengumpulan data, menetapkan
target, melakukan analisa, evaluasi dan tindak lanjut.
24. Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Buana syifa
yaitu:
1) Ketepatan identifikasi pasien,
2) Komunikasi yang efektif,
3) Ketepatan prosedur atau tindakan medis,
4) Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat LASA
(look alike sound alike),
5) Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas,
6) Pencegahan pasien jatuh,
25. Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan data,
kemudian dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
26. Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh
setiap petugas pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan pasien,
dilaksanakan secara konsisten di semua unit kerja yang berupa nama ,
tanggal lahir/umur, alamat dan nama kepala keluarga.
27. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan, secara evaluasi mandiri (self evaluation) atau rekan (peer
review) yang mengacu pada tata nilai Klinik Pratama Buana Syifa ,
dengan penanggung jawab
koordinator tim mutu, minimal 1 (satu) tahun sekali.
28. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam melakukan pelayanan klinis di Klinik , serta dilakukan evaluasi
dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis .
29. Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
30. Hasil evaluasi dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus diinformasikan dan dikomunikasikan kepada
seluruh karyawan Klinik melalui rapat Klinik dan tercatat dalam notulen.