SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

SUKARESMI
Nomor :NYK03/SK/031/2023

TENTANG

KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien di Klinik Pratama Nayaka
Husada 03 Sukaresmi sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku diperlukan ketentuan yang jelas
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas perlu
diberlakukan kebijakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Klinik Pratama Nayaka Husada 03
Sukaresmi yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Pratama Nayaka Husada 03
Sukaresmi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI
TENTANG KEBIJAKAN PROGRAM MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRATAMA
NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI.

Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Nayaka
Husada 03 Sukaresmi seperti tersebut dalam lampiran
Kerangka Acuan Kegiatan PMKP;
Kedua : Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi untuk dapat
dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat
Keputusan ini dibebankan pada anggaran biaya Klinik Pratama
Nayaka Husada 03 Sukaresmi;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikarang
Pada tanggal : 11 Januari 2023

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi

Andesty Marya Casanova

 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA NAYAKA
HUSADA 03 SUKARESMI
NOMOR : NYK03/SK/031/2023
TENTANG : TENTANG KEBIJAKAN
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN KLINIK PRATAMA
NAYAKA HUSADA 03
SUKARESMI

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

1. Penanggung Jawab Klinik dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM serta wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Klinik dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
2. Penanggung jawab UKM dan pelaksana meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Upaya Peningkatan Kinerja didapatkan melalui :
a. Monitoring kegiatan melalui capaian program setiap bulan.
b. Melakukan penyusunan matriks PDCA setiap bidang oleh Penanggung Jawab
program.
c. Masukan dari para pasien dan pengguna pelayanan baik yang didapat melalui
survei maupun keluhan dan tanggapan.
d. Melakukan Evaluasi dari Umpan balik kegiatan maupun kepuasan.
4. Adapun Tahapan Peningkatan Kinerja yaitu :
a. Mengumpulkan data cakupan.
b. Melakukan Analisa Masalah.
c. Menyusun rencana perbaikan kinerja.
d. Melakukan Pendokumentasian Perbaikan Kinerja.
e. Melakukan Evaluasi hasil dari Perbaikan kinerja.
5. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
6. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Klinik .
7. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
8. Tata nilai tersebut adalah: “THE WINNERS”
a. TOGETHERNESS (KEBERSAMAAN)
Sebuah ikatan organisasi yang menjalankan program program kerjanya dengan
saling bekerjasama dan bahu membahu untuk memenuhi tujuan visi dan misi
organisasi
b. WISE ( BIJAKSANA)
Sebuah kesesuaian dalam pengambilan keputusan yang didadapat melalui
koordinasi dan komunikasi serta memperhatikan kebutuhan petugas dan
pengguna layanan
c. INTEGRITY (INTEGRITAS)
 Kesesuaian dalam fikiran dan tindakan dalam menjalankan program kerja
d. NORM ( ATURAN)
Melaksanakan kegiatan dan kerja selalu berdasarkan aturan dan perundang-
undangan
e. NO DISCRIMINATION (TIDAK MEMBEDA-BEDAKAN)
Setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan secara merata tidak memandang
perbedaan SARA, relasi,maupun jabatan
f. ENERGIC (SEMANGAT)
Adanya semangat dalam bekerja yang tergambar dalam setiap nuansa kerja
g. RESPONSIVE (CEPAT TANGGAP)
Tanggap dan peduli dengan pengguna layanan secara cepat
h. SAFETY (AMAN)
Keamanan dalam melakukan tindakan pelayanan baik untuk petugas maupun
untuk pengguna layanan
9. Kebijakan mutu dan tata nilai Klinik dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
10. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Klinik .
11. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik Pratama Nayaka Husada
03 Sukaresmi dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
12. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja manajemen,
perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
13. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Klinik lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya.
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan high volume, high cost, kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
 h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien yang terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
j. Semua petugas di Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan
identifikasi.
k. Semua petugas di Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan dokumentasi dan membuat
laporan.
l. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
m. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
n. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
o. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
p. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui rapat atau lokakarya mini.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
Klinik dan keselamatan pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik , dan perencanaan
Klinik ,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Klinik ,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Klinik serta disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis tiap tribulan.
20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Ruang Tindakan
d. Pelayanan rawat jalan gigi
e. Pelayanan rawat jalan umum
f. Pelayanan rawat jalan KIA KB
g. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam medis
21. Menetapkan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik Pandak II adalah
penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut,penilaian pencapaian 6
sasaran keselamatan pasien,kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial,
penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis,pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, KNC dan KPC,penyelenggaraan diklat mutu
dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis, penerapan manajemen risiko pd
area prioritas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab, peningkatan
mutu dan keselamatan obat, keselamatan dan evaluasi kontrak kerja klinis
(PKS Klinis
22. Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di bagian
pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang tindakan,pelayanan pemeriksaan
gigi,pelayanan Kia, pelayanan KB, pelayanan laboratorium, pelayanan
farmasi/obat, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan onsultasi promosi kesehatan
dan pelayanan imunisasi.
23. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator – indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas dalam suatu rapat
Klinik , kemudian melakukan pengumpulan data, menetapkan target,
melakukan analisa, evaluasi dan tindak lanjut.
24. Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Nayaka Husada
03 Sukaresmi yaitu:
1). Ketepatan identifikasi pasien,
2). Komunikasi yang efektif,
3). Ketepatan prosedur atau tindakan medis,
4). Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat LASA
(look alike sound alike),
5). Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas,
6). Pencegahan pasien jatuh,
25. Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan data,
kemudian dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
26. Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh setiap
petugas pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan pasien,
dilaksanakan secara konsisten di semua unit kerja yang berupa nama , tanggal
lahir/umur, alamat dan nama kepala keluarga.
27. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, secara evaluasi
mandiri (self evaluation) atau rekan (peer review) yang mengacu pada tata
nilai Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi , dengan penanggung jawab
 koordinator tim mutu, minimal 1 (satu) tahun sekali.
28. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
melakukan pelayanan klinis di Klinik , serta dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis .
29. Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
30. Hasil evaluasi dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus diinformasikan dan dikomunikasikan kepada seluruh
karyawan Klinik melalui rapat Klinik dan tercatat dalam notulen.

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi

Andesty Marya Casanova