SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

Nomor :NYK03/SK/027/2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

Menimbang : a. bahwa tugas Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

adalah membantu Penanggung jawab Klinik untuk menjaga
dan meningkatkan mutu pelayanan medis Klinik melalui
pencegahan dan pengendalian infeksi;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan tugasnya, Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berkoordinasi dengan
Tim Manajemen Mutu guna mengendalikan infeksi
nosokomial di Klinik;
c. bahwa dalam rangka pemenuhan Akreditasi Klinik, dimana
Klinik diharapkan dapat memenuhi kegiatan standar
pelayanan pengendalian infeksi di Klinik;
d. bahwa Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Klinik
Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi agar dapat berperan
dalam upaya-upaya preventif, promotif, dan sebagainya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Klinik Nayaka Husada 03 Sukaresmi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 27
Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
 Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PEMBENTUKAN

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI KLINIK
PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI.
Kesatu : Struktur organisasi dalam Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan uraian tugas sebagaimana lampiran surat keputusan
ini;

Kedua : Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Klinik Pratama

Nayaka Husada 03 Sukaresmi bertanggung jawab kepada
Penanggung Jawab Klinik Pratama Nayaka Husada 03
Sukaresmi;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikarang
Pada tanggal : 15 Juli 2022

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi

Andesty Marya Casanova

 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA NAYAKA
HUSADA 03 SUKARESMI
NOMOR : NYK03/SK/027/2023
TENTANG : TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
KLINIK PRATAMA NAYAKA
HUSADA 03 SUKARESMI

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03 SUKARESMI

KEDUDUKAN
NO. DALAM TIM NAMA

1 Ketua dr. Novriando Damanik

2. Sekretaris Riris Anggaresta Chastalin
3. Anggota 1. dr. Novriando Damanik (Ruang Tindakan
dan Pemeriksaan umum )
2. Asep Zaenudin (Ruang Tindakan dan
Pemeriksaan umum )
3. Riris Anggaresta Chastalin (Ruang KIA)
4. drg. Nasriana Stephanie (Ruang
Pemeriksaan Gigi)
5. Devi Aprilia Rusmana (Ruang Pemeriksaan
Gigi)
6. Jubaedah (Ruang Farmasi )
B. STRUKTUR ORGANISASI

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Andesty Marya Casanova

KETUA TIM PPI

Novriando Damanik

SEKRETARIS TIM PPI/IPCN

Riris Anggaresta C

ANGGOTA :
1. Alvia
2. Hening Adila Kasih L
3. Asep Zaenudin
4. Ajie Ahmad Nurfawzi

C. URAIAN TUGAS
1. KEPALA KLINIK
a) Membentuk Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Klinik dengan
Surat Keputusan
b) Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi
terhadap penyelenggaraan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana
termasuk anggaran yang dibutuhkan
d) Mengesahkan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksiMengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan saran dari Tim Pencegahan dan
PengendalianInfeksi Klinik
e) Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional
dan disinfektan di Klinik berdasarkan saran dari Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Klinik
f) Mengesahkan standar operasional prosedur (SOP) untuk Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Klinik
 2. KETUA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
a. Kriteria : Seorang dokter yang mempunyai pengetahuan dan
berminat pada penyakit infeksi dan epidemiologi
b. Tanggung jawab :
Secara administratif dan fungsional bertanggungjawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
c. Tugas pokok :
Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Klinik
d. Uraian tugas:
1. Menyusun, merencanakan dan mengevaluasi program kerja
PPI
2. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan
PPI
3. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan
PPI
4. Bekerjasama dengan tim PPI dalam melakukan investigasi
masalah atau KLB HAIs (Healthcare Assosiated Infection)
5. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan
cara pencegahan dan pengendalian infeksi
6. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan Klinik dan
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI
7. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan kesehatan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen yang sesuai
dengan prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan.
8. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan SDM Klinik
dalam PPI
9. Bertanggung jawab terhadap koordinasi dengan bagian unit
kerja terkait
10. Berkoordinasi dengan unit terkait PPI
11. Memimpin pertemuan rutin secara berkala dengan anggota
PPI untuk membahas dan menginformasikan hal – hal
penting yang berkaitan dengan PPI
12. Meningkatkan pengetahuan anggota, membuat dan
memperbaiki cara kerja dan pedoman kerja yang aman dan
efektif
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi
bangunan dan renovasi ruangan sesuai prinsip PPI

3. SEKRETARIS TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

MERANGKAP IPCN (Infection Prevention Control Nurse)
a. Kriteria :
1. Mempunyai pengetahuan, ketrampilan khusus dan epidemiologi
penyakit infeksi, bakteriologi dan sanitasi
2. Perawat dengan pendidikan minimal DIII dan memiliki sertifikasi PPI
3. Memiliki komitmen dibidang pencegahan dan pengendalian infeksi
4. Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan confident
5. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang atau setara
b. Tanggung Jawab :
Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab kepada ketua
Tim PPI
c. Tugas Pokok :
Ikut berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan Program PPI
1. Uraian Tugas :Mengatur rapat dan jadwal rapat PPI
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapannya yang
diperlukan
3. Menyusun kesimpulan sidang dan notulen rapat.
4. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian
infeksi yang terjadi di lingkungan Klinik .
5. Memonitor dan melaksanaan surveillance PPI,
penerapan SOP, kepatuhan petugas dalam menjalankan
kewaspadaan isolasi
6. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada
ketua PPI
7. Bersama tim PPI memberikan pelatihan tentang PPI kepada
petugas di Klinik
8. Melakukan investigasi apabila terjadi KLB infeksi dan
bersama ketua PPI memperbaiki kesalahan yang ada
9. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah
penularan infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau
sebaliknya
10. Bersama ketua PPI menganjurkan prosedur isolasi dan
memberi konsultasi tentang PPI yang diperlukan pada
kasus yang terjadi di Klinik .
11. Audit pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
penatalaksanaan limbah, laundry, gizi dll.
12. Memonitor kesehatan lingkungan Klinik
13. Memonitor terhadap pengendalian pemakaian antibiotika
yang rasional
14. Memberikan saran desain ruangan Klinik agar sesuai
dengan prinsip PPI
15. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan PPI
16. Melakukan edukasi kepada pasien, keluarga pasien dan
pengunjung Klinik tentang PPI
17. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan,
pengunjung dan keluarga tentang topik infeksi yang sedang
berkembang di masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
18. Sebagai koordinator antar unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi di Klinik

19. Membuat laporan surveilans bulanan dan tahunan dan

melaporkan kepada tim PPI
4. ANGGOTA
a. Tanggung Jawab
Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab kepada Ketua
Tim PPI Klinik dalam pelaksanaan program kerja PPI di setiap unitnya
masing- masing
b. Tugas Pokok :
Membantu pelaksanaan semua kegiatan di Program PPI di Unit
masing- masing
c. Uraian Tugas :
1. Melaksanakan semua kegiatan di program PPI di Unit masing-masing
2. Memonitoring pelaksanaan PPI, penerapan SOP terkait PPI di Unit
masing-masing
3. Mengaudit pelaksanaan PPI di Unit masing-masing
4. Membuat laporan evaluasi kegiatan program PPI di Unitnya secara
luring dan daring.
5. Memberikan penyuluhan pendidikan kepada staff tentang
upaya-upaya PPI di unitnya.

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Nayaka Husada 03 Sukaresmi

Andesty Marya Casanova