SK Klinik Shafa Medika

KLINIK SHAFA MEDIKA
Dsn. Mejasem RT 01/ RW 05, DsTawangrejo, Kec. Pandaan – Pasuruan

Telp : (0343) 637223 e-mail : shafa.medika@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,
MENIMBANG : a. bahwa puskesmas merupakan sarana pelayanan

kesehatan tingkat pertama yang diharapkan dapat
memberikan dan memenuhi standar pelayanan dengan
memperhatikan terhadap upaya pencegahan
kemungkinan terjadinya penularan infeksi;
b. bahwa dalam rangka menjalankan dan mendukung upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi, klinik berkewajiban
membentuk adanya tim yang terkait dengan upaya
tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Klinik tentang Tim Pencegahan danPengendalian
Infeksi (PPI).
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Undang – undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
71 Tahun 2013 tentang FKTP;
KLINIK SHAFA MEDIKA

75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi;
27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;dan
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/Menkes/SK/X/2003tentangStandarPelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG TIM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PERTAMA : Menunjuk dan mengangkat nama-nama yang bersangkutan

sebagaimana dalam lampiran tersebut menjadi Tim
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (PPI) di Klinik
……..
KEDUA : Tim Pencegahandan Pengendalian Penyakit (PPI) tersebut

bekerja dengan mempedomani uraian tugas, tanggungjawab
dan wewenang sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
KETIGA : Tim Pencegahandan Pengendalian Penyakit (PPI) tersebut

memiliki masa kerja selama 1 (satu) tahun dan selanjutnya
dapat diadakan penunjukan kembali.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

KEEMPAT :
keputusan ini dibebankan pada dana operasional Klinik
……….
KLINIK SHAFA MEDIKA
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan

KELIMA : berlaku keputusan ini maka Surat Keputusan …..tentang
Penetapan Tim Pencegahan dan pengendalianinfeksi (PPI)
di Klinik Shafa Medika sudah tidak berlaku dan bila terdapat
kekeliruan didalamnya akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pasuruan
Pada tanggal ! Oktober 2019
Pimpinan Layanan Klinik Shafa
Medika
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN
NOMOR :
TENTANG : TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
A. SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No. Nama NIP Jabatan
1. dr. Ika Juli Astuty …. Ketua
2 Miftahul Jannah A.Md, Kep Sekretaris
3. Sinta Islami Ulfa A. Md, Kep anggota
B. URAIAN TUGAS TIM PPI

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SOP PPI.
4. Menyusun program dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare Associated
Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman
bagi yang menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia (SDM) dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkoordinasidengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi.
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodic mengkaji kembali rencana
manajemen PPI agar sesuai kebijakan manajemen.
KLINIK SHAFA MEDIKA
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan
bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen
sesuai dengan prinsip PPI.
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur / monitoring surveilans proses.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada
KLB.
B.1. TUGAS KETUA PPI

1. Bertanggungjawabatas;
a. Terselenggaranya dan evaluasi program PPI.
b. Penyusunan rencana strategis program PPI.
c. Penyusunan pedoman manajerial dan pedoman PPI.
d. Tersedianya SOP PPI.
e. Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
f. Memberikan kajian KLB infeksi di puskesmas.
g. Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI.
h. Terselenggaranya pengkajian pencegahan dan pengendalian resiko infeksi.
i. Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait dengan PPI.
j. Terselenggaranya pertemuan berkala.
2. Melaporkan kegiatan Komite PPI kepada kepala klinik.
B.2. TUGAS SEKRETARIS PPI

1. Memfasilitasi tugas ketua komite PPI.
2. Membantu koordinasi.
3. Mengagendakan kegiatan PPI.
B.3. ANGGOTA PPI

1. Bertanggungjawab kepada ketua komite PPI dan berkoordinasi dengan unit
terkaitlainnya dalam penerapan PPI.
2. Memberikan masukan pada pedoman maupun kebijakan terkait PPI.
KLINIK SHAFA MEDIKA
B. WEWENANG TIM PPI

1. Memiliki wewenang dalam melakukan perencanaan pelaksanaan kegiatan PPI di
klinik.
2. Memiliki wewenang dalam melakukan pengumpulan data surveilans kegiatan terkait
infeksi.
3. Memiliki wewenang untuk melakukan analisis hasil surveilans PPI.
4. Memiliki wewenang dalam melakukan interpretasi hasil pelaksanaan surveilans PPI.
5. Memiliki wewenang dalam melakukan pelaporan dan evaluasi upaya pencegahan
infeksi di klinik untuk perbaikan.
KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Klinik Shafa Medika, diperlukan adanya
pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar dan untuk meningkatkan efisiensi serta
efektivitas pelayanan, maka perlu dilakukan sistem
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis;dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Pelayanan Klinik Shafa
Medika tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan
Dokumentasi
Rekam Medis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
KLINIK SHAFA MEDIKA
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik; dan
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
KLINIK SHAFA MEDIKA
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN KLINIK SHAFA MEDIKA

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
PERTAMA : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

Klinik
Shafa Medika mendapatkan nomor rekam medis di Loket
Pendaftaran
KEDUA : Menentukan sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal 1 Oktober 2019
Pimpinan Layanan Klinik Shafa Medika
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi

utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa semua data yang berkaitan dengan status kesehatan
pasien tertulis dalam rekam medis; dan
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Klinik Shafa
Medika
tentang Akses Rekam Medis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
tentang Kesehatan;
tentang Tenaga Kesehatan;
269/Menkes/Per/2008 tentang Rekam Medis.

Klinik;

KLINIK SHAFA MEDIKA
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

dan

Akreditasi Klinik;
MEMUTUSKAN
TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
PERTAMA : Yang dapat mengakses Rekam Medis Klinik Shafa Medika

adalah pihak internal dan pihak eksternal.
KEDUA : Pihak internal yang dimaksud pada diktum kesatu adalah
Kepala Pelayanan Klinik, dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
perekam Medis, petugas loket pendaftaran dan tenaga
kesehatan
lainnya.
KETIGA : Pihak eksternal yang dimaksud pada diktum kesatu adalah
untuk kepentingan pendidikan dan hukum.

KEEMPAT : Pihak eksternal yang dimaksud pada diktum ketiga dalam
mengakses rekam medis harus sesuai SOP.

KLINIK SHAFA MEDIKA
KELIMA : Semua pihak yang mengakses rekam medis harus dapat
menjaga kerahasiaan isi rekam medis.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal 1 Oktober 2019
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
dirasakan manfaatnya;
b. bahwa untuk mengefisienkan ruang penyimpanan rekam medis
maka diperlukan satu rencana tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang
baru;dan
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas maka
perlu metetapkan surat keputusan kepala Klinik tentang
Penyimpanan
Rekam Medis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
KLINIK SHAFA MEDIKA
Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP;dan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tTahun 2013 tentang
KLINIK SHAFA MEDIKA
MEMUTUSKAN

TENTANG PENYIMPANAN REKAM MEDIS
PERTAMA : Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2

tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Untuk
selanjutnya dapat dimusnahkan dengan melakukan berita acara
pemusnahan Rekam
medis.
KEDUA : Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga
kerahasiaannya.
KETIGA : Dokumen rekam medis harus disimpan dalam ruangan tertutup, tidak
diperbolehkan membawa keluar lingkungan Klinik kecuali untuk
kepentingan hukum dan penanggung jawab penyimpanan rekam
medis
adalah perekam medis.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal 1 Oktober 2019
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENELOLAAN LINGKUNGAN FISIK DAN FASILITAS KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa Klinik sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan tingkat pertama merupakan tempat umum yang
harus terjamin keselamatan dan keamanan bagi pasien, staf
klinik dan pengunjung;
b. bahwa untuk memelihara dan meningkatkan keselamatan
dan keamanan lingkungan fisik di klinik perlu adanya
petugas penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik di klinik; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu di tetapkan keputusan kepala
Klinik Shafa Medika tentang Penanggung jawab
Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Fasilitas
Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
Klinik;
Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP;
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;dan
KLINIK SHAFA MEDIKA
5. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN
LINGKUNGAN FISIK FASILITAS KESEHATAN DI KLINIK
SHAFA MEDIKA
PERTAMA : Menunjuk …………….. sebagai penanggung jawab

pengelolaan keamanan lingkungan fisik fasilitas kesehatan di
Klinik Shafa Medika;
Kedua : Penanggung jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik
Fasilitas Kesehatan agar melakukan pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik Shafa Medika; dan
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa dalam upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien di Klinik Shafa Medika perlu dilakukan
Akses Terhadap Rekam Medis yang digunakan dalam
pelayanan klinis di Klinik Shafa Medika;
dalam huruf (a) dan (b), perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Klinik Shafa Medika tentang Akses Terhadap Rekam
Medis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan ;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
43/MENKES/SK/IX/2016 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269
KLINIK SHAFA MEDIKA
Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN :

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS KLINIK SHAFA MEDIKA
PERTAMA : Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif

dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi. Kebijakan
dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua
nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam
medis, tanggal lahir, alamat;
Pengelolaan rekam medis sebagaimana tercantum dalam

KEDUA :
Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran
ini;
Isi rekam medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran II

KETIGA : merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini;
Akses terhadap rekam medis sebagaimana tercantum dalam

KEEMPAT : Lampiran III merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
lampiran ini;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan semestinya.
KLINIK SHAFA MEDIKA
Dr Rini Anggrahini
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA

MEDIKA
KLINIK SHAFA MEDIKA
NOMOR :
TANGGAL :
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
KLINIK SHAFA MEDIKA
TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Setiap pasien harus memiliki satu rekam medis dan penataan rekam medis
adalah personal folder
2. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
3. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan
4. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
5. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung
6. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
7. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

KLINIK SHAFA MEDIKA
1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk

jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu 5 (lima) tahun rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
2. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 25 (dua puluh lima) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
tersebut. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan
hokum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
5. Permintaan rekam medis harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan
6. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasar
peraturan perundang-undangan
7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin tertulis pasien
berdasar peraturan perundang-undangan
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

KLINIK SHAFA MEDIKA
1. Berkas Rekam medis menjadi milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran menjadi dokumen menjadi milik pasien
2. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu
3. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
 Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
 Alat bukti dalam hal proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
 Keperluan pendidikan dan penelitian
 Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
 Data statistik kesehatan
4. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
terhadap rekam medis
METODE IDENTIFIKASI
..........
KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA

MEDIKA
NOMOR :
TANGGAL :
KETENTUAN ISI REKAM MEDIS
KLINIK SHAFA MEDIKA
 Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik
 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien (Nama, tanggal lahir, Jenis Kelamin, alamat dan
pekerjaan)
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa , mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat/
perjalanan penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan medis
h. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani , apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/Personal Identifikasi Number (PIN)
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Pelaksanaan edukasi informasi dan komunikasi
KLINIK SHAFA MEDIKA
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang –
kurangnya memuat :
pekerjaan)
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa , mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat/
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Pelaksanaan edukasi informasi dan komunikasi
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat :
pekerjaan)
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa , mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat/
f. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan
KLINIK SHAFA MEDIKA
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Pelaksanaan edukasi informasi dan komunikasi
 Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana sekurang – kurangnya
memuat :
a. Identitas Pasien ( Nama, tanggal lahir, Jenis Kelamin, alamat dan pekerjaan
)
e. Hasil anamnesa , mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat/
f. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
KLINIK SHAFA MEDIKA
n. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal

o. Identitas yang menemukan pasien
p. Pelaksanaan edukasi informasi dan komunikasi
 Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
e. Pelaksanaan edukasi informasi dan komunikasi
KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

NOMOR :
TANGGAL :
KEBIJAKAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
1. Berkas Rekam Medis milik Klinik Shafa Medika dan Isi Rekam Medis milik pasien
2. Keluarga pasien yang boleh melihat isi Rekam Medis hanya Orang Tua/ penanggung jawab
pasien saja
3. Semua petugas Klinik Shafa Medika bisa mengakses/ meminjam Berkas Rekam Medis
seizin Kepala Klinik Shafa Medika atau Petugas Rekam Medis
4. Selain petugas Klinik Shafa Medika (anak sekolah PKL AKBID/AKPER, Dokter Muda, dll),
apabila akan meminjam Berkas Rekam Medis harus izin Kepala Klinik Shafa Medika
5. Semua peminjam berkas Rekam Medis wajib mengisi buku Peminjaman Rekam Medis
dibawah tanggungjawab petugas Rekam Medis
6. Apabila Berkas Rekam Medis di Fotocopy harus seizin Kepala Klinik terlebih dahulu
7. Berkas Rekam Medis TIDAK BOLEH di foto
8. Untuk keperluan pendidikan Isi Rekam Medis boleh disalin, tapi identitas pasien harus
dirahasiakan
9. Untuk keperluan Hukum, berkas Rekam Medis boleh dibawa keluar Klinik atas izin Kepala
Klinik
Kepala Klinik mengatur tata tertib akses terhadap Rekam Medis untuk diketahui oleh seluruh
petugas Klinik Shafa Medika.
Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran terhadap tata tertib tersebut diatas maka
pelanggaran tersebut bukan tanggung jawab Kepala Klinik dan proses hukum langsung
ditujukan kepada pelanggar tersebut.
KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya Klinik melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dasar;
b. bahwa dalam rangka penulisan Rekam Medis yang sesuai
standar, perlu ditetapkan Pembakuan Singkatan;
dalam huruf (a) dan (b), perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Klinik Shafa Medika tentang Pembakuan Singkatan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;
Klinik;
6. peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
KLINIK SHAFA MEDIKA
Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP; dan

7. peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
MEMUTUSKAN :

PEMBAKUAN SINGKATAN KLINIK SHAFA MEDIKA
PERTAMA : Menentukan Pembakuan Singkatan yang digunakan dalam Rekam

Medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KEDUA : ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA

MEDIKA
NOMOR :
TANGGAL :
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

KLINIK SHAFA MEDIKA
No Kategori Singkatan Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
T Tensi / tekanan darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory rate
dbN Dalam batas normal
Met Meterismus
Ict Ictus cordis
APS Atas permintaan sendiri
RPD Riwayat penyakit dahulu
Rh Ronchi
Wh Whizing
BU Bising usus
Ext Extremitas
H/L Hepar / lien
An Anemi
Ict Icteric
TTB Tidak teraba
TBJ Taksiran berat janin
HPHT Hari pertama haid terakhir
KLINIK SHAFA MEDIKA
TFU Tinggi fundus uteri

PP Post partum
PUKI Punggung kiri
PUKA Punggung kanan
UK Umur kehamilan
HPL Hari perkiraan lahir
Let Kep Letak kepala
Let Su Letak sungsang
Let Lin Letak lintang
VT Vaginal toucher
DJJ Detak jantung janin
H Holdge
IVA Inspeksi Vagina Dengan Asam Asetat
2 Diagnosis Dx Diagnose
Dd Diferensial diagnose
PJK Penyakit jantung koroner
CVA Cerebro vascular accident / stroke
DC Decompensatio cordis
HT Hipertensi
DM Diabetes mellitus
DB/ DBD Demam berdarah / demam berdarah dengue
ISPA Infeksi saluranpernafasan akut
ISK Infeksi saluran kemih
OMP Otitis media purulenta
IMS Infeksi menular seksual
GGA Glumerulus ginjal akut
GGK Gagal ginjal kronis
GO Gonorhoe
DC Decompensasi cordis
TB Tuberkulosa
OF Observasi febris
KLINIK SHAFA MEDIKA
TF Thifoid fever
FC Febril convulsion
CKB/COB Cedera kepala berat/Cedera otak berat
SKS Surat ketengan sehat
Si Surat ijin
GE Gastro enteritis
PER Pre eklamsi ringan
PEB Pre eklamsi berat
CPD Cephalo pelvic disproportion / panggung sempit
HPP Hemorrhage post partum
FA Flour albus
K1FL Kala 1 fase laten
K1FA Kala 1 fase aktif
G_P_Ab Gravida_ partus_ abortus
BBL Bayi baru lahir
BBLR Berat badan lahir rendah
IUGR Intra uterine growth retardation
IUFD Intra uterine fetal distress
HPP Hemorrhage Post Partum
3 Laroratorium DL Darah lengkap

UL Urine lengkap
FL Feses lengkap
LED Laju endap darah
HB Hemoglobin
PPT Plano tes / tes kehamilan
CHOL Tes Cholesterol
AU/ UA Tes Asam urat /Uric acid
GDA Tes gula darah acak
HBS AG Hepatitits b antigen
OT SGOT
PT SGPT
KLINIK SHAFA MEDIKA
4 Obat Amox Amoxicillin

Cipro Ciprofloxacin
Cotrim Cotrimoxazole
CTM Clhorfenilamin maleate
Dexa Dexametason
Ast N- Asetyl sistein
PCT/PAMOL Paracetamol
Dimen Dimenhidrinat
Gliben Glibenclamid
Asmef Asam mefenamat
Metro Metronidazol
ISDN Iso sorbit dinitrat
HCT Hidroclorotiazid
Capto Captopril
SK Salep kulit
SM Salep Mata
TM Tetes mata
IM Intra muscular
IV Intra vena
SL Sub lingual
IC Intra cutan
SUPP Suppositoria
SYR Syrup
AC Ante coenam / sebelum makan
PC Post coenam / setelah makan
Pulv Pulveres
Tab Tablet
THD Trihexypenidyl
Halo Haloperidol
Cpz Chlorpromazine
Inj. Injeksi
inf Infus
tts tetes
KLINIK SHAFA MEDIKA
Amp Ampul
gr Gram
Asnet / astes Asal netes
RL Ringer laktat
NS Normal saline
D5 Dextrose 5%
Diaz Diazepam
CPZ Chlorpromazine
Fe Sulfas Ferosus / Tablet Tambah Darah
Ibu Ibu Profen
Na Dic Natrium diclovenak
k/p atau prn Jika perlu
Cth/ sdt Sendok teh
C / sdm Sendok makan
5 Lain-lain S Subjective
O Objective
A Assasment
P Plan
Th Tahun
Bln Bulan
Hr Hari
Bapilnas Batuk pilek panas
Bk Bubur kasar
BH Bubur halus
KIE Komunikasi Informasi Edukasi
Ttd Tanda tangan
Ma/min Makan minum
Kll Kecelakaan lalu lintas
COB/CKB Cedera otak berat / cedera kepala berat
COS/CKS Cedera otak sedang / cedera kepala sedang
COR/CKR Cedera otak ringan / cedera kepala ringan
KLINIK SHAFA MEDIKA
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
Menimbang: a.bahwa dalam upaya Klinik melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas dan
fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b.bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
di Klinik Shafa Medika perlu dilakukan Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis
dan Terminologi yang digunakan dalam pelayanan klinis di Klinik Shafa Medika;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf (a) dan
(b), perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik Shafa Medika tentang
Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 35 Tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahiun 2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;dan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
KLINIK SHAFA MEDIKA
tentang Akreditasi FKTP;
MEMUTUSKAN
LAMPIRAN :
NOMOR :
TANGGAL :

KLINIK SHAFA MEDIKA
KODE ICD-X NAMA PENYAKIT

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
A00 Kolera
A01 Typus perut
A04 Infeksi Bakteri lain
A06 Amoebiasis
A07 Infeksi Protozoa lain
A09 Diare dan Gastroenteritis non spesifik
PENYAKIT TUBERKULOSA
A15 TB Paru BTA (+)
A15A TB Relaps
A15B TB Kategori I
A16 TB Klinis Termasuk Rongent (+) BTA (-)
A36 Difteria
A16 TB anak
A18 TB Organ lain
PENYAKIT BAKTERI
KLINIK SHAFA MEDIKA
A22 Anthrax
A27 Leptospirosis
A25 Pes
A30.1 Kusta PB
A30.5 Kusta MB
A37 Batuk Rejan
A34 Tetanus Obstetricus pada kehamilan/persalinan
A35 Tetanus lain misal dewasa tidak hamil
A28 Penyakit karena Bakteri lain
PENYAKIT VIRUS
A17 Trakhoma
A80 Poliomyelitis Akuta
A82 Penyakit gila anjing (Rabies)
A90 Dengue Fever
A91 DHF
B00 Herpes Simplex
B01 Varicella
B02 Herpes Zoster
B05 Campak
B07 Viral Warts misal Condiloma Acuminata
B15 Hepatitis A Akuta
B16 Hepatitis B Akuta
B17 Hepatitis selain A,B, Akuta
B18 Hepatitis Khronika
B24 HIV (+)
B26 Parotitis
B29 Cytomegalovirus
Chikugunya
FLU BURUNG
AIDS
SARS
KLINIK SHAFA MEDIKA
B33 Penyakit karena virus lain
RIKETSIASIS & PENYAKIT KARENA ARTOPODA LAIN

B50 Malaria Tropika (P Falciparum)
B51 Malaria Tertiana (P Vivax)
B52 Malaria Mix (PF Campur P Vivax)
B54 Malaria klinis
B58 Toxoplasmosis
B60 Penyakit karena protozoa lain
PENYAKIT KELAMIN
A54 Infeksi Gonokok
Non Gonokok
A53 Sipilis
A59 TRICHOMONAS
A55 Chlamydial Lymphogranuloma venerum
A64 Penyakit kelamin lain
PENYAKIT KARENA PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN

B35 Penyakit kulit karena jamur
A36 Frambusia M
B68 Cacing pita
A74 Filariasis
B76 Cacing tambang
B77 Ascariasis (cacing gelang)
B80 Cacing kremi
B86 Scabies
B89 Penyakit ok parasit lain
GANGGUAN INDOKRIN
E01 GAKI: Gondok Endemik: STRUMA
E00 Hipotiroidism Congenital: Kretin
KLINIK SHAFA MEDIKA
E02 Hipotiroidism Subklinik

E05 Hipertiroidisme
E10 type 1: Insulin dependen DM
E11 type 2: Non insulin dependen DM
E34 Penyakit gangguan endokrin & metabolik lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF

E40 Kwashiorkor
E41 Marasmus
E42 Marasmic Kwashiorkor
E43 KEP Berat
E44 KEP Sedang
E44A KEP Ringan
E50 Def Vitamin A
E51 Def Thiamina (Vit B1)
E54 Def Vitamin C
E56 Def Vitamin lain: niacin, asam folat,dll
E61 Def Zat gizi mikro lain : Zn, Se, Ca dll
E63 Def zat gizi makro lain
E64 Penyakit Gizi lain
E66 Obesitas
Z05.0 BBLR < 2500 gram
P05.0 Pertumbuhan janin lambat
P07.2 Imaturitas < 28 minggu
P07.3 Preterm: umur kehamilan 28-37 minggu
P08.0 Berat badan lahir > 4500 gram
PENYAKIT PENYALAHGUINAAN OBAT & GANGGUAN JIWA

F10 Penyalahgunaan Alkohol
F17 Penyalahgunaan tembakau
F19 Penyalahgunaan Narkoba
F20 Schizofrenia
KLINIK SHAFA MEDIKA
F48 Gangguan Neurotik

F69 Gangguan kepribadian
F29 Gangguan Psikotik
F79 Retardasi Mental
F98 Gangguan jiwa bermula pada bayi, anak/remaja
F32 DEPRESI
F99 Gangguan Jiwa lain2
PENYAKIT PADA OTAK & JARINGANNYA

G00 Meningitis
G04 Encephalitis
G40 Epilepsi
G43 Migraina
G51 Bell's Palsy
G62 Polineuropathy
G80 Cerebral Palsy
G89 Acute Flaccid Paralysis (LUMPUH LAYU AKUTA)
G91 Hydrocephalus
G99 Peny susunan syaraf lain2
PENYAKIT MATA
H00 Hordeolum (Bintilan)
H04 Radang saluran kelenjar mata
H10 Conjunctivitis
H11 Pterigium
H16 Kerattitis
H18 Kekeruhan Kornea
H20 Iridociclitis termasuk Uveitis
H25 Katarak
H40 Glaukoma
H53 Kebutaan
H54 Gangguan Refraksi
H58 Penyakit mata lain-2
KLINIK SHAFA MEDIKA
PENYAKIT TELINGA
H60 Otitis Externa
H66 Otitis Media
H91 Tuli
H93 Gangguan telinga lain misal Cerumen
H62.4 Penyakit Telinga lain
PENYAKIT JANTUNG
I20 Angina Pectoris
I49 Gangguan irama Jantung
I50 Gagal Jantung
I52 Penyakit Jantung lain-2
I00 Demam rematik & peny jantung rematik
PENYAKIT VASKULER
I10 Hipertensi Primer
I15 Hipertensi Sekunder
I96 Hipotensi
PENYAKIT PEMBULUH DARAH

I84 Wasir (Hemorrhoid)
I83 Varises
I80 Phlebitis
I89 Penyakit pembuluh darah lain-2
PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN ATAS

J00 Nasopharingitis Akuta (common cold) ISPA
J02 Pharingitis
J03 Tonsilitis
J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan atas
J11 Influenza, virus tidak teridentifikasi
J39 Peny lain pada sal pernafasan bag atas.
KLINIK SHAFA MEDIKA
PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAWAH

J04 Laringitis &
J18 Pneumonia
J20 Bronkhitis Akuta
J21 Bronkhitis Khronika
J45 Asma
J94 Pleuritis
J98 Peny lain dari sal pernafasan bag bawah
PENYAKIT GIGI DAN MULUT

K00 Gg pertumbuhan Gigi dan Erupsi
K01 Impacted
K02 Carries Gigi
K03 Calculus dan Deposit lain
K04 Peny Pulpa & Jaringan Perapikal
K05 Peny Gusi & Jaringan Periodental
K07 Kelainan Dento Fasial termasuk Mal Oklusi
K08 Gg gigi & struktur penyangga lain: strain, trauma
K09 Kista di rongga mulut
K12 Stomatitis termasuk pada bibir dan mukosa mulut
K14 Glossitis dan penyakit lidah lain
K08.9 Penyakit Gigi/ lidah lain-2
PENYAKIT SALURAN PENCERNAAN

K25 Tukak lambung
K29 Gastritis
K30 Dyspepsia
K35 Apendicitis Akuta
K36 Apendicitis Khronik
K73 Peny Hati menahun / Cerrhosis Hepatis
K77.8 Penyakit Saluran Pencernaan dan Hati lain-2
KLINIK SHAFA MEDIKA
PENYAKIT SALURAN PERKEMIHAN

N04 Nephrotic Syndrome
N08 Glumerulo Nephritis Akuta
N10 Nephritis Akuta
N11 Nephritis Khronila
N14 Gagal Ginjal Akut
N18 Gagal Ginjal Khronika
N20 Batu Ginjal dan Ureter
N21 Batu Kandung Kemih
N23 Renal Kolik
N30 Cystitis
N34.3 Penyakit Saluran Kencing lain-2
PENYAKIT GENETALIA
N40 Hypertropy Prostate
N43 Hydrocele
N45 Orchitis
N47 Phymosis
Q54 Hypospadia
N51.8 Penyakit Alat kelamin laki-laki lain
PENYAKIT SALURAN REPRODUKSI

N73 Peradangan Pinggul (PID ) tidak spesifik
N76 Peradangan Vagena dan Vulva
N89 Bukan peradangan Vagena lain mis, Leukorrhoe
N94 Dysmenorrahea
N91 Oligomenorrhea
N92 Meno / Metrorhagia
N95 Menopause dan gejala ikutan lain
N94.9 Penyakit Alat Kelamin perempuan lain
KEHAMILAN
003 Keguguran
KLINIK SHAFA MEDIKA
PERSALINAN
O15 Perdarahan dalam masa kehamilan (diluar inpartu)
O20 Keracunan kehamilan
O44 Placenta Pravia
O45 Solutio Placenta
O46 Pendarahan Antepartum lain (menjelang persalinan)
O61 Rintangan Persalinan : Induksi gagal
O63 Rintangan Persalinan : Partus lama
O64 Rintangan Persalinan : Malposisi
O66 Rintangan Persalinan Rintangan lain
O72 Pendarahan Pastportum
O85 Infeksi masa hamil persalinan dan nifas
O91 Mastitis
O21 Hyperemesis Gravidarum
O65.8 Rintangan Persalinan : Panggul Sempit
O64.9 Kelainan Kandungan langsung lain
ANC
Z34.0 Supervisi kehamilan normal K1 akses
Z36.9 Antenatal skreening : K4
Z37.1 Hasil Persalinan Tunggal
Z38.0 Lahir hidup menurut penolongan Nakes
Z38.1 Lahir hidup menurut penolongan Bukan Nakes
Z39 Perawatan Pospartum = masa nifas
Z39.1 Ibu Menyusui = buteki
Z34.1 K1 murni
Z34.2 K2
Z34.3 K3
Kunjungan >= K4
RESIKO KEHAMILAN
Z35.0 Resti anemia HB < 10 g%
KLINIK SHAFA MEDIKA
Z35.1 Resti jarak antara anak < 2 tahun

Z35.2 Resti tinggi badan < 145 cm
Z35.3 Resti penyakit kronis
Z35.4 Multi paritas > 3 anak
Z35.5 Primi tua > 35 tahun
Z35.6 Primi muda < 20 tahun
Z35.7 Resti masalah sosial JPS, gakin
Z35.8 Reti KEK : LILA < 23.5 cm
Z35.9 Tekanan darah tinggi > 140 & D > 90
080 Persalinan spontan
081 Persalianan Vakum
082 Persanan SC
083 Persalinan dengan bantuan lain
084 Melahirkan Ganda
Z35.10 BB ibu <45 kg
Z35.11 Preeclampsia / Eclampsia
Z35.12 Kehamilan malposisi
Z35.13 Riwayat obstetri jelek
O21 Hiperemesis Graviarum
Kehamilan resti lain2
KONTRASEPSI
Z30.0 Konseling KB
Z30.1 KB IUD
Z30.2 KB Lestari Tubektomi
Z30.3 KB Vasektomi
Z30.4 KB Suntik
Z30.5 KB Pil
Z30.6 KB Kondom
Z30.7 KB Implant
Z30.4 Papaniculou smear
KEAGALAN KB
EFEK SAMPING KB
KLINIK SHAFA MEDIKA
KB LAIN2
IMUNISASI
Z23.2 BCG
Z23.5.1 TT1 Calon Pengantin
Z23.5.2 TT1 Ibu Hamil = T3
Z23.5.3 TT Anak Sekolah
Z23.6 Diphteria
Z24.0 Polio 1
Z24.1 Viral Encephalitis (MENINGITIS HAJI)
Z24.4 Campak bayi
Z24.6 Viral Hepatitis (HB < 0-7 HARI)
Z25.1 Influennza
Z27.1 DPT 1
Z27.3 DPT 2
DPT 3
Polio 2
Polio 3
Polio 4
HB >7HARI : HB1
HB 2
HB 3
TT2 Calon Pengantin
TT2 Bumil = T4
TT3 bumil = T5
Immunisasi lain-2
Z23.56 DT Anak Sekolah
SURAT KETERANGAN
Z02.1 Masuk Pendidikan
Z02.2 Melamar Pekerjaan
Z02.3 Masuk / Mendaftarkan TNI
Z02.4 SIM
Z02.5 Peserta Event Olah Raga
KLINIK SHAFA MEDIKA
Z02.6 Asuransi
Z02.8 Keperluan Administrasi lain misal PNS
Z02.9 Kir Kesehatan Jamaah Haji
Kir Kesehatan lain-2
PENYAKIT BAWAAN
Q01 Encephalocele
Q02 Microcephaly
Q03 Congenital Hydrocephalus
Q05 Spinabifida
Q35 Cleft Palate : Palatum Sumbing
Q36 Cleft Lip: Bibir Sumbing
Q37 Bibir dan Palatum Sumbing
Q66 Cacat pada telapak kaki
Q69 Polydactily
Q70 Syndactily
Q90 Down's Syndrome
Cacat Congenital lain2
KELAINAN NEONATUS
P10 Trauma lahir
P21 Asfiksi
A33 Tetanus Neonatorum
P57 Kern Icterus
P59 Icteric Neonatus sebab tidak jelas
P75 lleus Meconium
P95 Kematian Fetus tidak jelas : lahir mati & IUFD
Keadaan lain-2 pada masa perinatal
KANKER
C10 Tumor ganas : Nasopharynx
C46 Tumor ganas : Kaposi's Sarcoma
C50 Tumor ganas : Payudara
C53 Tumor ganas : Cervix
KLINIK SHAFA MEDIKA
C61 Tumor ganas : Prostate

C76 Tumor ganas lain2
C95 Tumor ganas darah: Leukemia, Thalasemia
D17 Tumor jinak : Lipoma
D18 Tumor jinak : Hemangioma, Lymphangioma
D22 Tumor jinak : Melanocyclic Naevy
D24 Tumor jinak : Payudara
D25 Tumor jinak : Leiomyoma
D36 Tumor jinak : lain-2
C22 Ca Hepar
C34 Ca Paru-2
BEDAH
S00 Kecelakaan lalu lintas + C45
S00 Trauma Kepala Superfisial
S06 Trauma Intrakranial misal : Comotio Cerebri
S12 Fraktur leher
S42 Fraktur bahu dan lengan atas
S52 Fraktur lengan bawah
S62 Fraktur pergelangan tangan dan telapak tangan
S72 Fraktur Femur
S82 Fraktur Tibia, Fibula, Achiles
S92 Fraktur telapak kaki
T14 Trauma tidak disebut bagian tubuh
T20 Luka bakar
T32 Korosi
T50 Keracunan obat, Medikamentosa, Bahan Biologi
T60 Keracunan Pestisida
T62 Keracunan Makanan
T65 Keracunan Bahan Kimia
LECET-2 / V.LACERATUM/SCISSUM
KECELAKAAN & KERACUNAN LAIN2
KLINIK SHAFA MEDIKA
KEKURANGAN ZAT BESI

D50 Anemia: Deff Fe
D51 Anemia :Deff B12
D52 Anemia: Asam Folat
D53 Anemia lain
PENYAKIT KULIT
L01 Impetigo
L02 Abses, Furuncle, Carbuncle
L03 Cellulitis
L04 Lymphadenitis Akuta
L08 Peny kulit infeksi lain
L20 Atopic Dermatitis
L21 Seborrhoic Dermatitis
L23 Penyakit Kontak Alergi
L29 Pruritus
L40 Psoriasis
L50 Urticaria
L70 Acne Vulgaris
L89 Decubitus
Peny kulit lain2
PENYAKIT SEREBRO VASKULER

I61 Stroke Non Hemarrhage
I64 Meningeal Hemorrhage: Stroke Haemorrhage
Peny Cerebrovaskuler lain-2
PENYAKIT PERSENDIAN
M06 Rhumatoid Arthritis lain
M10 Gout
M40 Kyphosis dan Lordosis
M41 Scoliosis
M80 Osteoporosis dengan atau tanpa Fraktur
KLINIK SHAFA MEDIKA
M86 Osteomyelitis
M51 Gg Cincin Intravertebra : HNP
M13 Arthritis tidak spesifik
Penyakit otot dan jaringan pengikat lain
OBGYN
I - 087 Kematian Kehamilan
Kematian Persalinan
Kematian Pasca Persalinan
Penyeb+C568ab Mortalitas Ibu lain-2
NEONATAL
3 -005 Tetanus Neonatorum
3 - 015 Infeksi lain
3 - 016 Neoplasma
3 - 024 Malnutrisi
3 - 031 Infeksi Pernafasan
3 - 035 Infeksi Gastrointestinal
3 - 040 Trauma lahir
3 - 041 Asfiksia
3 - 049 Cacat Kongenital
3 - 059 Penyakit lain-2 pada bayi
3 - 060 Kecelakaan pada bayi
BBLR
KECELAKAAN
V89 Kecelakaan lalu lintas
W19 Jatuh
W74 Tenggelam
X29 Kontak dengan tanaman dan binatang beracun
X39 Bencana alam, Gunung Api, Gempa bumi, Longsor, Banjir, dll.
X84 Tindakan melukai diri sendiri termasuk bunuh diri
Y05 Perkosaan
KLINIK SHAFA MEDIKA
Y07 Kecelakaan Kerja

Kekerasan lain kekerasan dalam rumah tangga ( KDRT )
Penyebab Extermal kesakitan Lain-2
TINDAKAN
Z41.2 Sunat / Sirkumsisi
Z14.3 Tindakan
Z14.9 Jahit Luka
Z48 Follow up tindakan operasi misal buka jahitan, buka pembalut dsb
Donor Darah
Oxygen
Infus
Doppler
Tindakan lain-2
Z01.0 Posyandu Balita
Z01.1 Posyandu Lansia
Z01.2 UKS- TK
Z01.3 UKS- SD
Z01.4 UKS- SMP
Z01.5 UKS- SMA
Z01.6 UKS- Pesantren
Z01.7 Pemeriksaan Kelompok Petani
Z01.8 Pemeriksaan Kelompok Kerja
Z01.9 Pemeriksaan Kelompok Lain-2
Z03.2 Pemeriksaan Rumah dengan Jentik Malaria
Z03.3 Pemeriksaan PCD
Z03.4 Pemeriksaan ACD
Z03.5 Pemeriksaan Epidemilogi Hepatitis
Z03.6 Pemeriksaan Epidemilogi DBD
Z03.7 Pemeriksaan Epidemilogi Diare
Z03.8 Pemeriksaan HIV / AIDS
Z03.9 Pemeriksaan Epidemilogi Malaria
KLINIK SHAFA MEDIKA
Z03.10 Pemeriksaan Epidemilogi Folio

Z03.11 Pemeriksaan Epidemiologi Flu Burung
Z03.12 Pemeriksaan Epidmiologi SARS
Z03.13 Pemeriksaan Epidemilogi lain
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE INDENTIFIKASI
Menimbang : a. Bahwa sebagai institusi Pelayanan Masyarakat, Klinik Shafa

Medika perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik
( good governance );
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Pelayanan Klinik Shafa Medika.
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112 dan
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
2. Undang-undang no.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
(lembaran negara tahun 2004 no.116, tambahan lembaran
negara nomor 4431);
tentang Kesehatan;
4. Perpres Republik Indonesia No.72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan menteri kesehatan nomor 296/menkes/per/1992
tentang Rekam Medis; dan
6. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor : 11 Tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
Klinik;
KLINIK SHAFA MEDIKA

Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP; dan
9. Peraturan Menteri Keseahtan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
MEMUTUSKAN :

TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE
INDENTIFIKASI.
PERTAMA : Melaksanakan pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

sesuai denganketentuan Kepala Pelayanan Klinik Shafa Medika
terlampir;
KEDUA : Keputusan sebagaimana tersebut dalam diktum pertama wajib
dilakukan olehPenanggung jawab dan pelaksana rekam medis di
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal
ditetapkan.
dr. Rini Anggrahini
Lampiran 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN

KLINIK SHAFA MEDIKA TENTANG
PELAKSANAAN REKAM MEDIS DAN METODE
KLINIK SHAFA MEDIKA
IDENTIFIKASI Klinik Shafa Medika Tentang

Pelaksanaan rekam medis dan metode
identifikasi
Nomor :
Tanggal :
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
Kegiatan rekam medis adalah pengumpulan data dan Pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seorang sehingga dapat di tetapkan dan menyamakan keterangan tersebut
dengan individu seorang, dengan kata lain indentifikasi kita dapat mengetahui identitas seorang
dengan membedakan dari orang lain.
Pelayanan rekam medis menjadi salah satu nilai penting dalam keselamatan pasien. Contoh;
jika terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien, dengan rekam medis dapat ditemukan
keluhan pasien dan obat yang diberikan sehingga apabila ditemukan ketidak sesuaian maka
menjadi kegagalan identifikasi Klinik yang memberikan pelayanan.
Guna mencegah kesalahan dari kejadian yang tidak diharapkan, atau bahkan menjadi centinel,
maka klinik Hamid Rusdi membuat kebijakan, panduan dan SOP (standar prosedur operasional
yang menjadi acuan bagi staf klinik dalam melakukan identifikasi pada pasien.
Berikut kebijakan Klinik Shafa Medika dalam hal identifikasi:
1. Identifikasi dari penamaan

a. Mengenali secara fisik
KLINIK SHAFA MEDIKA
 Melihat wajah/ fisik seorang secara umum

 Membandingkan seorang dengan gambar/ foto
b. Memperoleh keterangan pribadi
 Nama
 Alamat
 Agama
 Tempat tanggal lahir
 Sesuai KTP
c. Melakukan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi
2. Pengumpulan data identifikasi

a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan
c. Gabungan wawancara dengan hasil dari form fomulir.
3. Persyaratan bagi petugas rekam medis dalam mengidentifikasi:
a. Petugas harus tenang, ramah sopan dalam menghadapi pasien, mendengar
dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan,
b. Ketelitian dalam pencatatan
c. Melaksanakan sesuai petunjuk maupun SOP.
4. Identifikasi Penulisan penamaan
a. Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan identitas sesuai dengan KTP/ SIM/ Paspor yang masih berlaku.
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan penggunaan huruf cetak.
d. Tidak diperkenankan untuk mencantumkan title/ jabatan/ gelar.
e. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
Menimbang : c. bahwa sebagai institusi Pelayanan Masyarakat, Klinik Shafa

Medika perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pelayanan
Klinik Shafa Medika.

tentang Kesehatan;
Klinik;
atshun 2015 tentang Akreditasi FKTP;
Kesehatan Nasional; dan
KLINIK SHAFA MEDIKA

MEMUTUSKAN :
TENTANG ISI REKAM MEDIS.
PERTAMA : Memberlakukan ketentuan tentang isi rekam medis sebagaimana

terlampir;
dilakukan oleh Penanggung jawab dan Petugas Rekam Medis Klinik
Shafa Medika;
ditetapkan.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN
KLINIK SHAFA MEDIKA
NOMOR
TANGGAL :
ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas;

2. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa;
c. Vital sign dan antropometri
d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosis ditulis lengkap, bila memungkinkan diberi kode ICD-10;
i. Rencana terapi;
j. Pengobatan dan /atau tindakan;
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan.
3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar asuhan keperawatan harus
diisi lengkap;
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:
a. Identitas Pasien
e. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
KLINIK SHAFA MEDIKA
h. Pengobatan dan /atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
5. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan;
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,tanggal dan tanda tangan/
paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung;
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan;
8. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
9. Dokter,dokter gigi,dan/ atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis;
10. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap dibubuhi stempel “lengkap” oleh petugas di
Unit Rekam Medis.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
Menimbang : e. bahwa sebagai institusi Pelayanan Masyarakat, Klinik Shafa

medika perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pelayanan
aklinik Shafa Medika.

tentang Kesehatan;
3. Peraturan menteri Kesehatan Nomr 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP;
Kesehatan Nasional; dan
KLINIK SHAFA MEDIKA
MEMUTUSKAN:
TENTANG ISI REKAM MEDIS.
PERTAMA : Memberlakukan ketentuan tentang isi rekam medis sebagaimana

terlampir;
dilakukan oleh Penanggung jawab dan Petugas Rekam Medis Klinik
Shafa Medika;
ditetapkan.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN
KLINIK Shafa Medika
NOMOR
TANGGAL :
ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas;

2. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
m. Identitas Pasien;
n. Tanggal Periksa;
o. Vital sign dan antropometri
p. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;
q. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
r. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);
s. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
t. Diagnosis ditulis lengkap, bila memungkinkan diberi kode ICD-10;
u. Rencana terapi;
v. Pengobatan dan /atau tindakan;
w. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
x. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan.
3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar
asuhan keperawatan harus diisi lengkap;
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:
k. Identitas Pasien
l. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
m. Idenditas pengantar pasien
n. Tanggal dan waktu
o. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
p. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
KLINIK SHAFA MEDIKA
q. Diagnosis
r. Pengobatan dan /atau tindakan
s. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
t. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
6. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan;
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,tanggal dan tanda tangan/
paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung;
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan;
9. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
10. Dokter,dokter gigi,dan/ atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis;
11. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap dibubuhi stempel “lengkap” oleh petugas di
Unit Rekam Medis.
KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PENDAFTARAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinis

di Klinik SHAFA MEDIKA maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pendaftaran pasien yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan pendaftaran pasien di Klinik SHAFA
MEDIKA dapat terlaksana dengan baik;dan
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut
diatas,perlu
dibuat kebijakan tentang Pendaftaran Pasien.

tentang Kesehatan;
Klinik;
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan;
KLINIK SHAFA MEDIKA
Nasional;
377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan
Informasi Kesehatan;
KLINIK SHAFA MEDIKA
-2-
MEMUTUSKAN

PENDAFTARAN PASIEN
PERTAMA :
Pendaftaran pasien di Klinik Rawat Jalan Shafa Medika
harus memperhatikan keselamatan pasien.
KEDUA : Pendaftaran pasien dilaksanakan oleh petugas pendaftaran
sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional.

KETIGA : Pemberian informasi ditempat pendaftaran harus dapat
dijalankan dengan baik sesuai dengan standard prosedur
operasional yang
berlaku dan harus dapat dievaluasi secara periodik.
KEEMPAT : Distribusi rekam medis dan proses transfer pasien sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional yang berlaku.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
` Ditetapkan di Pasuruan
dr Rini Anggrahini
KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Menimbang : d. bahwa rekam medis pasien merupakan sumber informasi

utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
e. bahwa rekam medis disimpan oleh Klinik Shafa Medika
sebagai dokumen yang dirahasiakan;dan
f. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut
diatas,perlu
menetapkan kebijakan kepala Klinik Shafa Medika tentang

kerahasiaan rekam medis.

tentang Kesehatan;
Klinik;
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP;
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan;
Nasional;
KLINIK SHAFA MEDIKA

377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan
Informasi Kesehatan;
KLINIK SHAFA MEDIKA
MEMUTUSKAN

KERAHASIAAN REKAM MEDIS
PERTAMA : Rekam medis merupakan catatan riwayat pengobatan pasien;

KEDUA : Rekam medis harus dikelola serta disimpan dengan baik, sehingga perlu
pengaturan akses terhadap rekam medis;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan di adakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya
` Ditetapkan di Pasuruan
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN

KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK DAN FASILITAS
KESEHATAN
Menimbang : d. bahwa Klinik sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan tingkat pertama merupakan tempat umum yang
harus terjamin keselamatan dan keamanan bagi pasien, staf
klinik danpengunjung;
e. bahwa untuk memelihara dan meningkatkan keselamatan
dan keamanan lingkungan fisik di klinik perlu adanya
petugas penanggungjawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik di klinik; dan
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu di tetapkan keputusan
kepalaKlinik Hamid RusditentangPenanggungjawab
Pengelolaan Keamanan Lingkungan FisikFasilitas
Kesehatan.
Mengingat : 6. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
7. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
KLINIK SHAFA MEDIKA
KLINIK SHAFA MEDIKA
-2-
MEMUTUSKAN

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN
LINGKUNGAN FISIK FASILITAS KESEHATAN DI
KLINIK SHAFA MEDIKA.
Pertama : Menunjuk …………….. sebagai penanggung jawab

pengelolaan keamanan lingkungan fisik fasilitas kesehatandi
Kedua : Penanggung jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik
Fasilitas Kesehatan agar melakukan pengelolaan keamanan
lingkungan fisikKlinik Shafa Medika; dan
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
mestinya.
dr. Rini Anggrahini

KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2019
TENTANG
PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin keamanan dan

kenyamanan pasien/ keluarga yang berkunjung ke klinik,
maka dipandang perlu menciptakan lingkungan yang aman
sesuai denganpersyaratanataustandarthukum, regulasidan
perijinan yangberlaku;
b. bahwa dalam menciptakan pelayanan yang memuaskan
maka perlu dilakukan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan yang dilakukan oleh
petugas yang kompeten; dan
c. maka untuk menindak lanjuti butir a dan b perlu disusun
kebijakan tentang pemantauan, pemeliharaandan
perbaikan sarana dan peralatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

dan
2. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
Klinik;
Tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik; dan
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
KLINIK SHAFA MEDIKA
MEMUTUSKAN

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN
Pertama : Menunjuk tim mutu sebagai pelaksana pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan Klinik Shafa
Medika.
Kedua : Pelaksanaan pemantauan pemeliharaan sarana dan peralatan
Klinik Shafa Medika dilakukan secara berkala setiap tahun sekali
Ketiga : Pelaksanaan perbaikan sarana dan peralatan Klinik Shafa

Medika dilakukan setiap kali diperlukan.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
mestinya.
dr. Rini Anggrahini

SK Klinik Shafa Medika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Klinik Shafa Medika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK SHAFA MEDIKA

Dsn. Mejasem RT 01/ RW 05, DsTawangrejo, Kec. Pandaan – Pasuruan

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,

MENIMBANG : a. bahwa puskesmas merupakan sarana pelayanan

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG TIM

PERTAMA : Menunjuk dan mengangkat nama-nama yang bersangkutan

KEDUA : Tim Pencegahandan Pengendalian Penyakit (PPI) tersebut

KETIGA : Tim Pencegahandan Pengendalian Penyakit (PPI) tersebut

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan

dr. Rini Anggrahini

A. SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

B. URAIAN TUGAS TIM PPI

B.1. TUGAS KETUA PPI

B.2. TUGAS SEKRETARIS PPI

B.3. ANGGOTA PPI

B. WEWENANG TIM PPI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN KLINIK SHAFA MEDIKA

PERTAMA : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

dr. Rini Anggrahini

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

269/Menkes/Per/2008 tentang Rekam Medis.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN KLINIK SHAFA MEDIKA

TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

PERTAMA : Yang dapat mengakses Rekam Medis Klinik Shafa Medika

untuk kepentingan pendidikan dan hukum.

mengakses rekam medis harus sesuai SOP.

KELIMA : Semua pihak yang mengakses rekam medis harus dapat

menjaga kerahasiaan isi rekam medis.

dr. Rini Anggrahini

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang

Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP;dan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PELAYANAN KLINIK SHAFA MEDIKA

PERTAMA : Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2