BAB.I.

Tata Kelola Klinik (TKK)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

SKOR
STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10 Ada SK Pimpinan Klinik ttg visi, misi, dan tujuan
ditetapkan pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang klinik, ada bukti penyusunan Visi, Misi, dan Tujuan;
ada undangan, daftar hadir, Notulen, dan
Dokumentasi.
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10 Ada SK Pimpinan Klinik ttg Struktur organisasi
ditetapkan oleh pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah klinik, ada dokumen pendirian klinik, dan ada
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur banner struktur organisasi yang terpasang di klinik
organisasi klinik
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan 10 Ada uraian tugas, tanggung jawab, wewenang
wewenang yang ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan Pimpinan dan para Penanggung jawab klinik yang
wewenang tercantum dalam SK struktur organisasi , ada
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam uraian tugas dan tugas tambahan bagi staf klinik,
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dan ada bukti pemahaman petugas terhadap uraian
tugas.
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR 1.2. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga 10 Ada Hasil analisis kebutuhan tenaga, ada rencana
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang kebutuhan tenaga, ada bukti-bukti upaya
jenis kebutuhan layanan yang mengacu mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai jumlah, jenis,
kepada ketentuan peraturan perundang- telah ditetapkan dan kompetensi, dan ada SISDMK yang telah
undangan. 2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik verifikasi dan divalidasi oleh Dinkes Kab/Kota, dan
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai ada bukti proses perencanaan kebutuhan tenaga
dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik yang dibutuhkan di klinik

EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM 10 Ada file kepegawaian untuk tiap pegawai yang berisi;
diperbaharui secara berkala yang diperbaharui secara berkala 1) foto kopy ijazah,2) STR dan SIP, 3) Uraian tugas,4)
Sertifikat pelatihan,
5) Penilaian kinerja,6) Uraian kompetensi.
dan ada bukti perbaharuannya

EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang
dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf
klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM secara berkala
10 Ada dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang
dilakukan secara berkalam ada hasil wawancara
kepada pimpinan dan staf klinik untuk memastikan
dilaksanakannya proses penilaian kinerja
SDMsecara berkala

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR 1.3. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku perundang-undangan yang berlaku
EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang
sebagaimana diuraikan dalam maksud dan meliputi:
tujuan angka 1) sampai dengan angka 7) 1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik tersedia di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia
EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik
pengawasan akses keluar masuk fasyankes 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses keluar masuk klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan
dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai Beracun (B3) serta limbah B3
ketentuan peraturan perundang-undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta
serta pengelolaan air limbah sesuai pengelolaan air limbah
peraturan perundang-undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan
ketentuanperaturan perundang_x0002_undangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik
serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR
dan bukti pemeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen
bukti pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan
yang jelas rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan
jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi
10 Ada Izin operasional Klinik, ada izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3, yang masih berlaku
10 Ada Perencanaan program MFK yang meliputi 1)
Keselamatan dan keamanan, 2) Bahan berbahaya
dan beracun (B3) serta limbah B3, 3)
Penanggulangan Bencana, 4) Sistem proteksi
kebakaran, 5) Peralatan medis, 6) Sistem utilitas, 7)
Sampah domestik dan limbah.
10 Ada ada SOP ttg pemeliharaan sarana, ada dokumen
inventarisasi sarana, ada bukti pemeliharaan
sarana, ada kartu inventarisasi ruangan (KIR), ada
ASFAK, ada observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana, dan ada hasil wawancara terkait
prosespemeliharaan sarana yang tersedia
10 Ada SOP ttg pengamanan Klinik, ada dokumen bukti
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik, ada hasil observasi dan
wawancara terhadap pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses keluar masuk klinik
10 SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3, ada dokumen bukti
pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan, dan ada hasil observasi dan wawancara
terhadap proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3
10 Ada SOP ttg pengelolaan sampah dan pengelolaan
air limbah, ada dokumen bukti pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, dan ada hasil observasi pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air limbah dan
hasil wawancara dengan petugas tentang proses
pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air
limbah
10 Ada SOP ttg pemeliharaan APAR, ada APAR dan
dokumen bukti pemeliharaan APAR, ada hasil
wawancara terkait proses pemeliharaan APAR, dan
ada hasil simulasi penggunaan APAR
10 Ada jalur evakuasi dan penanda sesuai standar,
ada titik kumpul, ada hasil observasi untuk
melihat ketersediaan rambu- rambu atau penunjuk
arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi, dan ada
hasil wawancara pengetahuan staf klinik terkait
rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda jalur)
dan jalur evakuasi.
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan
merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan
memiliki pelayanan radiologi medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan medis
Jumlah
10 Ada SK ttg larangan merokok, ada
poster/stiker/informasi larangan merokok yang
terpasang, tidak adanya orang yang merokok , dan
tidak adanya bekas-bekas abu/ sisa rokok di klinik.
10 Ada SOP ttg pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
medis, ada dokumen berupa daftar inventaris
peralatan medis, ada bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis, ada bukti izin BAPETEN
untuk yang memiliki pelayanan radiologi, ada hasil
observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan terpelihara dengan
baik, dan ada hasil wawancara tentang proses
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis.
0 100 0.00%

SKOR
STANDAR 1.4. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10 Ada Dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
sama yang jelas jika ada kerjasama dengan pihak ketiga

EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10 Ada indikator kinerja pihak yang melakukan
pihak yang melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak.

EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta 10
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator tindak lanjut terhadap pemenuhan
kinerja yang tercantum di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
Ada dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum di dalam kontrak, dan ada hasil
wawancara terkait monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam kontrak.

Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0
Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 0.00%
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

SKOR
STANDAR 2.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10 Ada SK ttg penunjukan koordinator atau penanggung
penanggung jawab program mutu. jawab program mutu, dan ada uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab.

EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan
dilaporkan sesuai dengan ketentuan. pelaporan indikator mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu
10 Ada SK ttg penetapan indikator mutu dan SK ttg.
pengukuran dan pelaporan indikator mutu
Klinik, ada dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik, ada dokumen bukti umpan balik
perbaikan dari penanggung jawab klinik dan pemilik,
ada dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional Mutu
yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan,
dan ada hasil wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu

EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan. keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung
jawab mutu tentang pelaporan dan proses
investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
10 Ada dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan
pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan ada
hasil wawancara dengan penanggung jawab mutu
tentang pelaporan dan proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien

EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat 10 Ada dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali
dalam setahun dan dilakukan mitigasi resiko sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko, dan ada
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung hasil wawancara dengan penanggung jawab mutu
jawab mutu tentang proses penetapan daftar risiko tentang proses penetapan daftar risiko klinik dan cara
klinik dan cara mitigasi risiko mitigasi
Risiko

EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10 Ada dokumen bukti tindak lanjut mitigasi risiko, ada
2. Melakukan wawancara dengan penanggung hasil wawancara dengan penanggung jawab mutu
jawab mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko
risiko

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR 2.2. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum 1. Terdapat SPO identifikasi pasien
intevensi kepada pasien sesuai dengan 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas
tentang proses identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik
EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif
yang didokumentasikan di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas
tentang proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik
EP 3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat 1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko
resiko tinggi. tinggi
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang
diperbaharui secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
EP 4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara 1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan medis
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi
prosedur yang ditetapkan yang operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
didokumentasikan di rekam medik pasien. pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di rekam Checklist
medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan
tangan sesuai ketentuan WHO. 2. Terdapat media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan
petugas tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan
petugas
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena
mencegah pasien cedera karena jatuh. jatuh
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah 1.Melaksanakan observasi bukti implementasi
pencegahan pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh.
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
implementasi pencegahan pasien jatuh
Jumlah
STANDAR 2.3. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik
di klinik. 2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai
dengan pelayanan dan risiko yang ada di klinik
10 Ada SOP ttg identifikasi pasien, ada bukti dilakukan
identifikasi pasien; ada wawancara kepada petugas
tentang proses identifikasi pasien, dan ada simulasi
pelaksanaan identifikasi pasien di klinik
10 Ada SOP ttg komunikasi efektif, ada bukti komunikasi
efektif yang tertulis di rekam medik pasien, ada hasil
wawancara kepada petugas tentang proses komunikasi
efektif, dan ada hasil simulasi pelaksanaan komunikasi
efektif di klinik
10 Ada SOP ttg pengelolaan obat risiko tinggi, ada daftar
obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala, dan
ada observasi dan wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi.
10 Ada SOP ttg penandaan sisi operasi/tindakan medis,
ada dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan ada hasil wawancara
terkait pelaksanaan Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
10 Ada SOP ttg surical safety checklist, ada dokumen bukti
pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada rekam
medis pasien. dan ada hasil wawancara terkait
pelaksanaan Surgical Safety Checklist.
10 Ada SOP ttg kebersihan tangan, ada hasil wawancara
dengan pasien dan petugas tentang penerapan
kebersihan tangan, dan ada hasil Simulasi kebersihan
tangan oleh pasien dan petugas.
10 Ada SOP ttg pencegahan pasien cedera karena jatuh.
10 Ada hasil observasi bukti implementasi pencegahan
pasien jatuh, ada hasil wawancara dengan petugas
terkait implementasi pencegahan pasien jatuh.
0 80 0.00%
SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
10 Ada SK ttg. PPI (dapat berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di Klinik), ada SOP ttg.
pelaksanaan program PPI sesuai dengan pelayanan dan
risiko yang ada di klinik
EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik. 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh 10 Ada Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung
Penanggung jawab klinik jawab klinik, ada bukti pelaksanaan program PPI sesuai
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber daya
sesuai dengan dengan pelayanan kesehatan, risiko yang ada di klinik, ada hasil observasi dan wawancara
dan sumber daya yang ada di klinik pelaksanaan program PPI.
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program
PPI
EP 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 10 Ada SK Pimpinan klinik ttg penunjukan penanggung
jawab melaksanakan, monitoring, mengevaluasi jawab PPI, dan uraian tugas, wewenang dan tanggung
implementasi PPI di klinik serta melakukan jawab terlampir dalam SK.
edukasi dan sosialisasi secara berkala dan
terdokumentasi.
EP 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan 1. Terdapat SPO hand hygiene 10 Ada SOP ttg hand hygiene, ada sarana kebersihan
staf klinik mampu mempraktekkan langkah 2. Tersedia sarana kebersihan tangan tangan di setiap unit, ada bukti pelaksanaan sosialisasi
langkah kebersihan tangan. 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan dan pelatihan hand hygiene kepada seluruh pegawai,
hand hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan pasien dan pengunjung, ada bukti pelaksanaan
pengunjung kebersihan tangan pada staf klinik.
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada
staf klinik
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah 10 Ada bukti pelaksanaan program PPI, dan ada bukti
klinik. dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan laporan pelaksanaan PPI kepada penanggung jawab
pemilik dan pemilik klinik.

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 0.00%
 BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

SKOR
STANDAR 3.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak Terdapat dokumen bukti klinik telah 10 Ada media sosialisasi hak dan kewajiban pasien di
dan kewajiban pasien. mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien klinik mis; banner, poster, leaflet

EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah
hak dan kewajiban pasien beserta menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
keluarganya. beserta keluarganya.
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan
petugas tentang cara menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya
EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien
kewajibannya. mengerti dan memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah
pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien
khusus atau dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada
petugas dan pasien terkait proses pemenuhan
hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain
menyampaikan keluhan pelayanan bagi 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan
pasien atau keluarga. oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau
sarana untuk menyampaikan keluhan pelayanan
bagi pasien atau keluarga.
10 Ada dokumen bukti petugas telah menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya, ada hasil observasi dan wawancara
dengan petugas tentang cara menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya.
10 Ada dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan
memahami hak dan kewajibannya, ada hasil
wawancara dengan pasien apakah pasien mengerti
dan memahami hak dan kewajibannya.
10 Ada SPO tentang pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus,
ada hasil observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.
10 Ada SPO penanganan keluhan/komplain,
adadokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga,
ada hasil observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga, dan ada hasil wawancara
pasien terkait penanganan keluhan.

EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait 10 Ada dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut
dikomunikasikan dengan pasien atau penanganan keluhan yang telah dilakukan, ada hasil wawancara kepada
keluarga. petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
lanjut Pengaduan

EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan 10 Ada buku registrasi pengaduan, ada bukti dokumen
lanjut yang telah dilakukan. tindak lanjut yang telah dilakukan tindak lanjut, dan ada dokumentasi hasil tindak
2. Melakukan wawancara kepada lanjut.
petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
lanjut pengaduan
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
STANDAR 3.2. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan 10 Ada SPO ttg. persetujuan tindakan kedokteran, ada
kedokteran dan terdokumentasi di rekam kedokteran dokumen bukti persetujuan tindakan kedokteran dan
medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan terdokumentasi di rekam medik pasien.
kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10 Ada dokumen bukti pasien atau keluarga mengetahui
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan. kemungkinan hasil asuhan yang diberikan. asuhan yang diberikan, ada hasil wawancara kepada
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau pasien atau keluarga tentang pengetahuan rencana
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil yang diberikan
asuhan yang diberikan
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR 3.3. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. Terdapat SPO pendaftaran 10 Ada SOP pendaftaran
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan 10 Ada hasil observasi terhadap pelaksanaan
regulasi yang ditetapkan. pendaftaran pendaftaran, dan ada wawancara dengan petugas dan
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien terkait pelaksanaan pendaftaran.
pasien terkait pelaksanaan pendaftaran
EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining 10 Ada SOP Skrining

EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan skrining, dan ada
regulasi yang ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara hasil observasi dan wawancara petugas dan pasien
petugas dan pasien terkait pelaksanaan skrining terkait pelaksanaan skrining.

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR 3.4. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien 10 Ada bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
ke dalam rekam medis. dituangkan ke dalam rekam medis dalam rekam medis, ada hasil observasi pengkajian
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien pasien oleh PPA.
oleh PPA

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat Terdapat bukti pengkajian awal 10 Ada bukti pengkajian awal sekurang kurangnya
data angka 1) sampai angka 5) sekurang kurangnya memuat data: memuat data:
1. Status fisik 1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual 2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien 3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat 4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien 5. Screening gizi pasien Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam awal dilakukan 1x24 jam
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat 10 Ada bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam
terdokumentasi di rekam medik. dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik.
Rekam Medik
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR 3.5. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan Terdapat dokumen bukti rencana asuhan 10 Ada dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi
terdokumentasi di rekam medik pasien. terintegrasi antar PPA (rencana asuhan bersifat antar PPA (rencana asuhan bersifat kolaboratif) dan
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis terdokumentasi di
pasien rekam medis pasien.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien. dan terdokumentasi di rekam medis
terdokumentasi di rekam medis pasien pasien.

EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan 10 Ada dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi
berkala oleh pemberi asuhan. dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi asuhan, ada hasil
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas wawancara dengan petugas terkait evaluasi rencana
terkait evaluasi rencana asuhan secara berkala asuhan secara berkala.

Jumlah 0 30 0.00%
 SKOR
STANDAR 3.6. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif 10 Ada dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif
dilakukan secara berkala. dan preventif yang dilakukan secara berkala. yang dilakukan secara berkala, ada dokumen bukti
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan pelayanan Program Nasional yang
pelayanan Program Nasional yang disesuaikan disesuaikan dengan jenis klinik termasuk
dengan jenis klinik termasuk penatalaksanaan penatalaksanaan sesuai standar, dan ada hasil
sesuai standar wawancara dengan
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak pihak manajemen klinik/petugas tentang pelayanan
manajemen klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif Program Nasional yang disesuaikan dengan
termasuk Program Nasional yang disesuaikan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll).
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan 10 Ada bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
pelaksanaan program promotif dan preventif. pelaksanaan program promotif dan preventif program promotif dan preventif, ada bukti pencatatan
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan dan pelaporan pelaksanaan Program Nasional
pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan (Pelaporan TB- SITB/Stunting dan wasting/HIV-
TB_x0002_SITB/Stunting dan SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan dengan
wasting/HIV_x0002_SIHA/Kesehatan Ibu Anak jenis pelayanan di klinik
dll),
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR 3.7. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko 10 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di
pada klinik. tinggi di klinik. klinik, dan penetapan pelayanan
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di risiko tinggi di klinik
klinik
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian 10 Ada SPO ttg. pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, dan
tinggi sesuai SPO yang ada. pelayanan risiko tinggi ada dokumen bukti pelaksanaan pemberian
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
pemberian risiko tinggi, ada hasil observasi dan wawancara pada
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan petugas dan pasien terkait pemberian pelayanan
pelayanan risiko tinggi. terhadap pasien risiko tinggi dan pelayanan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada risiko tinggi
petugas dan pasien terkait pemberian pelayanan
terhadap pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR 3.8. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah 10 Ada SOP ttg. Pelayanan anestesi, dan bedah
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan 10 Ada dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
ketentuan peraturan perundang-undangan. yang kompeten sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,
perundangan yang berlaku. ada bukti hasil wawancara dengan manajemen klinik
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen ttg. kompetensi petugas anestesi dan bedah.
klinik, petugas anestesi dan bedah tentang
kompetensi petugas anestesi dan bedah
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan 10 Ada dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik
pemantauan status fisiologi pasien selama teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien
pemberian anestesi oleh petugas dicatat pasien selama pemberian anestesi oleh petugas selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. dicatat dalam rekam medis pasien. dalam rekam medis pasien.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah
bedah
EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
anestesi
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan 10 Ada dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
anestesi dan bedah. evaluasi selama tindakan pembedahan. selama tindakan pembedahan, dokumen bukti
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah.
evaluasi paska anestesi dan bedah
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR 3.9. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Terdapat dokumen penetapan petugas yang 10 Ada dokumen penetapan petugas yang berkompeten
berkompeten sesuai dengan ketentuan berkompeten sesuai dengan aturan perundangan sesuai dengan aturan perundangan.
peraturan perundang-undangan.
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan Terdapat dokumen rencana asuhan gizi 10 Ada dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
pasien. pasien
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan 10 Ada dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan,
di dokumentasikan. pemesanan. ada hasil wawancara dengan petugas terkait
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas distribusi dan pemberian makanan yang dilakukan
terkait distribusi dan pemberian makanan yang sesuai jadwal dan pemesanan.
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien 10 Ada dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga
tentang pembatasan diet pasien dan dan/atau keluarga diberi edukasi tentang diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan. pembatasan diet keamanan atau kebersihan makanan, ada bukti hasil
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. wawancara dengan pasien dan petugas terkait
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
petugas terkait edukasi tentang pembatasan diet keamanan atau kebersihan makanan
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR 3.10. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter 10 Ada dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai melaksanakan pemulangan dan menyusun pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut
dengan rencana yang disusun dan kriteria rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. yang pemulangan.
disusun dan kriteria pemulangan
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien 10 Ada dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam
rekam medis. dalam rekam medis rekam medis.

EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi 10 Ada dokumen bukti pemberian informasi kepada
saat pulang. kepada pasien saat pulang. pasien saat pulang, ada hasil wawancara kepada
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien pasien dan/atau petugas terkait pemberian informasi
dan/atau petugas terkait pemberian informasi kepada pasien saat pulang.
kepada pasien saat pulang
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR 3.11. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien 10 Ada SOP rujukan pasien

EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik 10 Ada dokumen bukti bahwa Klinik memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat memastikan fasyankes yang dituju dapat fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien. memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. pasien yang dirujuk, ada bukti hasil wawancara
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas dengan petugas terkait tatacara merujuk pasien ke
terkait tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain fasyankes lain.
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi 10 Ada dokumen bukti pemberian informasi pada pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk pada pasien dan keluarga yang akan dirujuk dan keluarga yang akan dirujuk, dokumen bukti
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan persetujuan pasien/keluarga saat dilakukan
pasien. pasien/keluarga saat dilakukan rujukan rujukan, dan ada hasil wawancara dengan pasien
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau petugas terkait pemberian informasi
dan/atau petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan rujukan.
sebelum dilakukan rujukan

EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang 1. Melaksanakan observasi terkait sarana
memenuhi syarat (khusus klinik yang transportasi yang digunakan untuk merujuk
menyelenggarakan pelayanan rawat inap). pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik
yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas
terkait sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik
10 Ada observasi terkait sarana transportasi yang
digunakan untuk merujuk pasien yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap), ada hasil wawancara dengan
petugas terkait sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
10 Ada Daftar jejaring rujukan pasien klinik

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR 3.12. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam 10 Ada dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis
medis sesuai ketentuan yang berlaku sesuai ketentuan yang berlaku

EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara 10 Ada dokumen bukti rekam medis diisi secara
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, 10 Ada SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman
pemusnahan rekam medis. peminjaman dan pemusnahan rekam medis. dan pemusnahan rekam medis,

EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga 10 Ada dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan
medis pasien. kerahasiaan rekam medis pasien. rekam medis pasien, dan ada hasil observasi dan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara wawancara terkait cara klinik menjaga kerahasiaan
terkait cara klinik menjaga kerahasiaan rekam rekam medis pasien.
medis pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR 3.13. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan 10 Ada SK ttg. penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan. laboratorium yang disediakan laboratorium yang disediakan.

EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab 10 Ada SK ttg. Penanggung Jawab Laboratorium sesuai
sesuai perundang-undangan yang berlaku. Laboratorium sesuai perundang- undangan yang berlaku.
perundang_x0002_undangan yang berlaku
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk 10 Ada penetapan rentang nilai normal untuk setiap
untuk setiap jenis pemeriksaan yang setiap jenis pemeriksaan yang disediakan jenis pemeriksaan yang disediakan.
disediakan.
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai 10 Ada reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya. pelabelan dan penyimpanannya penyimpanannya
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil 10 Ada penetapan nilai kritis hasil laboratorium, ada
tindak lanjut hasil laboratorium kritis. laboratorium SPO ttg. pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan hasil laboratorium kritis, ada dokumen bukti
tindak lanjut hasil laboratorium kritis. pelaksanaan pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan hasil laboratorium kritis, ada hasil wawancara
pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil dengan petugas laboratorium terkait pelaksanaan
laboratorium kritis. prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas hasil laboratorium kritis.
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur
pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis
EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau 10 Ada SPO ttg. rujukan spesimen dan/ atau pengguna
pengguna layanan, jika pemeriksaan pengguna layanan, jika pemeriksaan layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik dilakukan oleh klinik.
klinik.
EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Eksternal (PME) secara berkala. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara secara berkala, ada hasil wawancara dengan petugas
berkala tentang pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
tentang pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal berkala di klinik
(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala di klinik
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
STANDAR 3.14. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10 Ada SOP ttg. pelayanan radiodiagnostik, dan ada SK
radiologi. 2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan ttg penunjukan penanggung jawab radiologi
radiologi
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi 10 Ada dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai
prosedur yang ada termasuk kepatuhan sesuai dengan prosedur yang ada termasuk dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi. kepatuhan terhadap manajemen keamanan terhadap manajemen keamanan radiasi, ada hasil
radiasi. wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas pelayanan radiologi yang sesuai dengan prosedur
tentang pelaksanaan pelayanan radiologi yang yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
sesuai dengan prosedur yang ada termasuk keamanan radiasi.
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR 3.15. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10 Ada SK ttg. Penunjukan penanggung jawab pelayanan
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan kefarmasian kefarmasian, ada dokumen bukti pengelolaan dan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
ketentuan peraturan perundang-undangan. pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan perundang-undangan, ada hasil observasi dan
peraturan perundang-undangan wawancara terhadap pengelolaan dan pelayanan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
terhadap pengelolaan dan pelayanan sediaan tenaga kefarmasian di klinik
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian di klinik
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik. Terdapat daftar formularium obat 10 Ada daftar Formularium obat klinik

EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan 10 Ada prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi
obat sesuai dengan regulasi. regulasi

EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian
dan pemberian obat dengan benar pada resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. setiap pelayanan pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
pelaksanaan pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
10 Ada dokumen bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat, dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat, ada hasil observasi dan
wawancara pelaksanaan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi
konseling oleh Apoteker. obat dan konseling oleh Apoteker
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
pelaksanaan pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
10 Ada dokumen bukti pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker, ada hasil observasi dan
wawancara pelaksanaan pemberian informasi obat
dan konseling oleh
Apoteker
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
ketentuan peraturan perundang-undangan. perundang_x0002_undangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara
petugas terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit 1. Terdapat daftar obat emergensi yang
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk diperbaharui secara berkala
memenuhi kebutuhan yang bersifat 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara
terhadap ketersediaan obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika sesuai obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
dengan regulasi. regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta
psikotropika yang tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
sesuai regulasi. regulasi
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik, benar dan
aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara
petugas tentang penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/
penanganan obat kadaluarsa/rusak. rusak
2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas
terkait penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat. pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas
tentang pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat di klinik
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan
pemantauan dan pelaporan medication error. medication error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas
terkait pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya
sebagai penanggung jawab pelayanan mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya perundang_x0002_undangan
mengelola obat darurat medis sesuai dengan 2. Melaksanakan observasi dan wawancara
ketentuan peraturan perundang-undangan. tentang pengelolaan obat darurat medis di klinik
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN BAB
10 Ada dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, ada hasil observasi dan wawancara
petugas terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
elayanan rawat inap.
10 Ada daftar obat emergensi yang diperbaharui secara
berkala, ada dokumen bukti ketersediaan obat
emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa, ada
hasil observasi dan wawancara terhadap ketersediaan
obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan
10 Ada SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan regulasi, ada daftar
obat narkotika serta psikotropika yang tersedia, ada
hasil observasi wawancara terhadap penyimpanan
dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika
10 Ada SPO penyimpanan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai regulasi, ada
dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi,
ada hasil observasi dan wawancara petugas tentang
penyimpanan obat termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai regulasi
10 Ada SPO penanganan obat kadaluarsa/rusak, ada
dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa/ rusak
sesuai prosedur, ada hasil wawancara dengan
petugas terkait penanganan obat kadaluarsa/ rusak
10 Ada dokumen bukti pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat, ada hasil
wawancara dengan petugas tentang pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat di
klinik
10 Ada SPO pemantauan dan pelaporan medication
error, ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error, ada hasil wawancara
dengan petugas terkait pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error di klinik.
10 Ada dokumen bukti bahwa klinik hanya mengelola
obat darurat medis sesuai peraturan perundang-
undangan, ada hasil observasi dan wawancara
tentang pengelolaan obat medis di klinik
0 130 0.00%
0
670
0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 0 190 0.00% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 180 0.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 80%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 0 670 0.00% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 60%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1040 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%