Instrumen Survey Klinik Rev.2018

Klinik
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor

EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
DIBUAT OLEH TIM pelayanan kesehatan
ADMEN 0
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
DICARI KE PUPR daera 0
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
DATA DARI
PKM/DINAS pelayanan kesehatan 0
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku
10
Jumlah 10
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
10
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.
10
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi
persyaratan lingkungan yang
BUAT ANALISA sehat.
SEDERHANA
TERKAIT
LINGKUNGAN 10
Jumlah 30
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
LAKTASI, dan kebutuhan pelayanan
STERILISASI,
GUDANG OBAT,
RUANG
KONSULTASI APT 5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
TITIK KUMPUL, akses, keamanan, dan
PETUNJUK kenyamanan
ARAH,SAVETY
BREAFING
(VIDEO) 10
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
5
Jumlah 20

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik
sesuai kebutuhan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap prasarana
klinik
KALIBRASI 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 5
Jumlah 15

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
BUKTI DAN
JADWAL DIBUAT 5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap peralatan medis
BUKTI DAN dan non medis
JADWAL DIBUAT 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
BUKTI DAN
JADWAL DIBUAT 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non
medis. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku 5
Jumlah 15

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi
PEDOMAN
PENGORANISASIA
N 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan
penanggung jawab Klinik
SK PJ KLINIK
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas
penanggung jawab Klinik
TUPOKSI
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
PEDOMAN
PENGORGANISASI
N
Jumlah 10

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan
ANALISIS
KEBUTUHAN tenaga sesuai dengan kebutuhan
TENAGA dan pelayanan yang disediakan 0
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
KOMPETENSI
KETENAGAAN 0
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
0
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk
tenga medis dan keperawatan
dipenuhi
5
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
10
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
0
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.
0
Jumlah 10
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik
TUPOKSI 0
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Klinik
SOSIALISASI
TUPOKSI 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik
DOKUMENTASI
PROSES 0
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
BUAT SK KEPALA
KLINIK 0
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
DOKUMEN pengelola dan karyawan sesuai
PROSES dengan standar kompetensi. 0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan. 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
5
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.
SERTIFIKAT 5
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
SOSIALISASI HASIL pelaksana pelayanan.
PELATIHAN 0
Jumlah 10
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
5
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
10
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
SK DIBUATKAN 10
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Klinik kepada
pelaksana pelayanan, dan
SOP SOSIALISASI pengguna pelayanan
VISI MISI 5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
SOP
PENGARAHAN 0
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
RENCANA
STRATEGI
TAHUNAN 0
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang
efektif.
SK DIBUATKAN 5
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
KEBIJAKAN SOP pelaporan yang dibakukan.
PELAPORAN 0
Jumlah 5

EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik
RENCANA
STRATEGI
TAHUNAN 0
EP 2 2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian
RENCANA kinerja pelayanan
OPERASIONAL
DAN LAPORAN
KINERJA 2018 5
EP 3 3. Rencana operasional tersebut
memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan. 0
Jumlah 5

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
PROVIDER, BPJS, penyelenggaraan pelayanan
ASURANSI,SUPLYE Klinik diidentifikasi
R,PBF,LINGKUNGA
N,BABINSA,
LINMAS,KAMTIB
MAS 0
EP 2 2. Peran dari masing-masing
MOU PIHAK pihak ditetapkan
KETIGA 0
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik
PEDOMAN MUTU 0
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
PEDOMAN
PELAYANAN 0
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
SOP
PELAKSANAAN 0
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
PROSESUR
PELAYANAN 0
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur
SK PENYUSUNAN
PEDOMAN 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
SK DIBUATKAN di semua tingkat manajemen. 0
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
SOP KOMUNIKASI internal.
INTERNAL 0
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
0
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
0
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan
rencana reg resiko 0

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.
tinjut rencana reg

resiko 0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
tinjut rencana reg

resiko 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
evaluasi dan melaksanakan kegiatan sesuai
monitoring SOP dengan perencanaan operasional.
per bagian
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
SK indikator pencapaian hasil pelayanan.
prioritas dan
monitoring
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan
SK indikator
prioritas dan
monitoring 0
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
SK revisi 0
Jumlah 0

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
SK penilaian
kinerja individual 0
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan
monitoring dan
tinjut
kegiatan pelayanan 0
EP 3 3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
target di renstra , sesuai dengan target yang
evaluasi tercapai ditetapkan
atau tidak 0
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
monitoring pelaksanaan program kegiatan.
renstra 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
rapat resntra 0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
5
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
panduan pelaksanaan program dan
pengguna kegiatan
anggran 0
panduan EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan
pembukuan 0
SOP audit internal melakukan audit penilaian kinerja
keuangan pengelola keuangan Klinik 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan
Jumlah 5

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
SK +, uraian tugas
(-) 5
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
SK +, uraian tugas jawab pengelola keuangan.
(-) 5
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
renstra dan RAB 0

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung
laporan tahunan jawaban keuangan dilaksanakan
(+), pajak (+) sesuai ketentuan yang berlaku 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
audit internal (+) hasilnya ditindak lanjuti 5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
SOP SIK (my clinic) 0

EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data
SOP SIK belum 0

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
SOP analisis data untuk diproses menjadi informasi 0
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
0
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
hak dan
kewajiban pasien 0
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
brosur, leaflet, tv 0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
SK tentang
kewajiban
karyawan tentang
hak dan
kewajiban pasein 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan
pelayanan.
pedoman dan SK
tentang layanan 0
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
MOU PIHAK petugas pengelola Kontrak
KETIGA Kerja/Perjanjian Kerja Sama 5
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
MOU PIHAK berlaku
KETIGA 5
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan
kerja
MOU PIHAK
KETIGA 0
Jumlah 10

Dokumen EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
kontrak/PKS standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
0
Dokumen EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
kontrak/PKS evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
5
Dokumen EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
kontrak/PKS hasil monitoring dan evaluasi
0
Jumlah 5

EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
SK asri dan SAnti barang inventaris 5
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik 5
EP 3
AC ( non medis)
kalibrasi rutin 3. Ada program kerja
medis (lab) pemeliharaan sarana dan peralatan 5
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
RENSTRA sarana program kerja 0
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
buat gudang lt 3 persyaratan. 0
EP 6
program 6. Ada program kerja kebersihan
kebersihan lingkungan di klinik 5
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
check list program kerja. 5
EP 8
8. Ada program kerja perawatan

mobil ambulan kendaraan, baik roda empat
dan motor maupun roda dua. 5
ada bukti
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja 10
5
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. 5
Jumlah 45
Total Skor 255

Total EP 1220
CAPAIAN
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Klinik
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian Klinik
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
SPPL Hasil evaluasi thd

bangunan fisik klinik
dan tindak lanjutnya
(jika ada)
Hasil evaluasi
pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan
ruangan (jika ada)
USAHA =LAB Hasil identifikasi orang

PETUGAS KEBAWAH, dengan kebutuhan
LANSIA=DIPAPAH khusus dan tindak
lanjut dalam pengaturan
ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut

monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Penanggung jawab
klinik yang
menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
klinik, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas
Penanggung jawab
klinik
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan
Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil
kepegawaian
Penanggung jawab
klinik dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name)
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK
Kepala klinik tentang
penetapan penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai

dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan
hasil kajian terhadap
struktur organisasi
klinik
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi
Persyaratan
kompetensi para
pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Pimpinan klinik,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan

program orientasi, program orientasi
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan

tentang visi, misi, lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan
klinik tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi,
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata
klinik nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi,
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata
menjelaskan nilai Catatan:Form
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan
mewajibkan penanggung jawab
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring monitoring dan evaluasi
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan
kinerja SOP yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Rencana operasional
tahunan klinik
Rencana operasional
tahunan klinik
Rencana operasional
tahunan klinik yang
memuat kegiatan dan
rencana anggaran
Hasil identifikasi pihak-

pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan
Panduan mutu klinik
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
Panduan penyusunan penyusunan pedoman
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
Hasil kajian dampak

kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak

lanjut terhadap
ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam
register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi
kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan
panduan dan SOP yang
disusun:
SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

tentang penetapan monitoring
indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan

tentang penetapan monitoring dan tindak
indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh
untuk monitoring dan Pimpinan klinik
menilai kinerja. maupun para
penanggung jawab,
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional (jika diperlukan)
SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan

indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja

keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
SK Pimpinan klinik
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk

dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
mou limbah, ac, lab, SK Penetapan

sistem, BPJS, rujukan, Pengelola Kontrak
asuransi Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses Dokumen
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
panduan kalibrasi program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan lingkungan
klinik
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
klinik
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
20.90%
dan Manajemen Klinik
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan klinik thd
persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
Observasi surveior thd

ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
cek kondisi peralatan

medis klinik, sebagai
bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Profil kepegawaian
Penanggung jawab
klinik yang
menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
klinik, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas
Penanggung jawab
klinik
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan
Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil
kepegawaian
Penanggung jawab
klinik dengan
persyaratan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan Pimpinan
klinik dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan klinik
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai klinik
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap anak
buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
Proses penyusunan
rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Bagaimana hasil
penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Proses penganggaran
dalam penyusunan
rencana operasional
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
pihak terkait
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
bagaimana mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di klinik
untuk monitoring
penyelenggaraan
pelayanan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di klinik
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
pelayanan di klinik penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama ambulans
ambulans dan dan puskesling, cek
puskesling kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
PEDOMAN PELAYANAN,SK
TENTANG PENDAFTARAN
DIBUAT TERSENDIRI,SOP
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
SOSIALISASI PROSEDURE
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
BROSUR, VIDEO
SURVEY KEPUASAN
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
PELANGGAN, ALUR DLL DI pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
MASUKAN
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
SOP HANDLING KOMPLAIN, SK

PENYAMPAIAN KOMPLAIN
PASIEN
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
SOP IDENTIFIKASI PX, FINGER

PRINT PX BAYI
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
VIDEO, BANNER, TV
SOSIALISASI
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
MEDIA INFORMASI, LEAFLET,

BROSUR DLL
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
MEDIA INFORMASI, LEAFLET,

BROSUR DLL,SOP
PENYAMPAIAN INFORMASI
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
PRINT OUT RS RUJUKAN,
SOSIALISASI PETUGAS,MOU
DENGAN RS
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
SOSIALISASI PASIEN
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
SOSIALISASI PASIEN
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
SOSIALISASI PASIEN
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
KOMPETENSI PETUGAS
PENDAFTARAN
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
SOP KORDINASI ANTAR UNIT
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Klinik
BUKTI DAN SOSIALISASI

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
SOP ALUR PELAYANAN, UANG,

SOSIALISASI
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
SOSIALISASI
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik
berserta jadwal pelayanan
B
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
MOU DENGAN RS
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
RAPAT PIMPINAN
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
DOKUMEN PROSES
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
DOKUMEN PROSES
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
SOP SCREENING
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
SOP DIBUATKAN
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan yang
lain, PROSES PELAYANAN
KLINIS (PPK)
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
SK
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 2.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
BHD
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
SOP TRIASE
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
SOP RUJUKAN EMERGENSI

Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
PROFILE TENAKES, SK TIM

KREDENSIALING DOKTER,
APOTEKER, BIDAN, LAB DRG
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
SK INTERPROFESI
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
FORM PENDELEGASIAN wewenang secara tertulis (apabila petugas
WEWENANG tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
KALIBRASI,SOP pemeliharaan
peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
kalibrasi semua alat medis

Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
PAK PUR : KETENTUAN JIKA

RM KOSONG TIDAK BISA DI
SAVE
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
MENGISI LENGKAP DATA
ADMINISTRATIF
Jumlah
KRITERIA 2.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
BUAT DAFTAR TINDAKAN IC

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
SOP INFORMED CONCENT

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
PJ IC POLI : AMINAH
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 2.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 2.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 2.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 2.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 2.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 2.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 2.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
PENULISAN : ISI TERDAPAT
KATA2 BAHWA
DOKTER/PETUGAS KESEHATAN
TIDAK BERTANGGUNG JAWAB
ATS KEMUNGKINAN RESIKO YG
TERJADI
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 2.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 2.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 2.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 2.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 2.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 2.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 2.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 2.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
5 SOP EMR
Bagan alur
10 pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN
5 SOSIALISASI
PETUGAS KHUSUS MENGARAHKAN

5 PASIEN KE PENDAFTARAN
Panduan/prosedur Hasil-hasil
SMS CENTER, KOTAK SARAN survey pelanggan survey
0 (KERTAS,PULPEN DLL)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
5
SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
PEMANGGILAN NAMA PASIEN

5 BERMASALAH ATAU TIDAK
35
SKOR
Media informasi
di tempat
0 pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
5 PETUGAS DI BREAFING pendaftaran
SOP Brosur, leaflet,
penyampaian poster,
informasi pada ketersediaan
pasien/masyaraka informasi tentang
t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan
informasi lain
yang dibutuhkan
0
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
DESIGN BAGAN ALUR

RUJUKAN,DAFTAR RS RUJUKAN, DI
0 PENDAFTARAN DAN DI BPJS CENTER
0
10
SKOR
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN kewajiban pasien
5 DITEMPEL
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban
pasien/pelanggan
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN : pada petugas
NOVITA ALUR PENDAFTARAN :
0 ADITHYA
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
DKUMENTASI FOTO SOSIALISASI HAK dan kewajiban
0 DAN KEWAJIBAN OLEH NOVITA pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF pelatihan yang
0 PENERIMAAN TAMU diikuti
5
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
0
Bukti sosialisasi
hak dan
kewajiban pasien
baik kepada
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
0
15
SKOR
SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
0 alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien
0
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
10 jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
0 konsultatif,
10
SKOR
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
0 penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
0 dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
0 dalam pelayanan.
0
SKOR
SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
0
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
5
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain
5
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
0
10
SKOR
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
menetapkan pertemuan dan
informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
MENGADAKAN RAPAT TENTANG APA rekam medis
SAJA YANG HARUS ADA DI REKAM
0 MEDIS
SOP kajian awal
yang memuat
informasi apa saja
yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
0
Kebijakan, Koordinasi dan
panduan, SOP komunikasi dalam
koordinasi dan pelayanan tercatat
komunikasi dalam rekam
tentang informasi medis
kajian kepada
petugas/unit
terkait
SOP koordinasi dan komunikasi

0 tentang informasi kajian
0
SKOR
Pedoman/SOP
Triase
5
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
0
SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
0 rujukan)
5
SKOR
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
0
Dalam SK Ka
Klinik tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
0
SOP
pendelegasian
0 wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifika
harus diikuti oleh t, kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
0
0
SKOR
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
10
SOP Jadual
pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
0
SOP Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
0
10
SKOR
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
5
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
5 layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan
Bukti evaluasi
SOP audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
0 evaluasi oleh tim audit internal tindak lanjut
10
SKOR
SOP RENCANA LAYANAN, INFORMED

0 CONSENT
Bukti SOAP pada
rekam medis
SEMUA DOKTER MENGISI KOLOM KIE

5 DI SISTEM
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
5 SK BELUM DIBUAT dimungkinkan
10
SKOR
SOP layanan bukti pelaksanaan
terpadu, jika perlu layanan dengan
pelayanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
0 SOP PELAYANAN TERPADU
Dokumentasi
SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis
CONTOH : TULIS KAPAN WAKTU yang terkait dalam
5 PASIEN KONTROL DI KOLOM KIE rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
DOKUMENTASI : DOKTER MENGISI dalam rekam
0 REKAM MEDIS LENGKAP medis
Bukti identifikasi
risiko pada saat
0 kajian pasien
Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
ISI SEMUA KOLOM REKAM MEDIS efek samping dan
0 LENGKAP risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
5 medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
KOLOM PEKERJAAN DIGANTI
0 MENJADI PENDIDIKAN
10
SKOR
Bukti pelaksanaan
informed consent
10
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,
0
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
0
Bukti
DI REKAP DAN DIKUMPULKAN SETIAP dokumentasi
5 BULAN informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
0
15
SKOR
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
0 SOP RUJUKAN
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
PRINT UOT SURAT RUJUKAN DAN

5 RUJUK BALIK
SOP periapan
pasien/keluarga
0 SOP PERSIAPAN PASIEN untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
5
10
SKOR
10
SOP rujukan yang Bukti catatan
di dalamnya rujukan dalam
memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2
0 SOP RUJUKAN
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
MOU RUJUKAN DENGAN RS LAIN
10
SKOR
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
10
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
5
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
0 REKAM MEDIS DILENGKAPI
Perhatikan pada sda, periksa isi
kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
0
15
SKOR
Perhatikan dalam Bukti dalam
kebijakan/pandua rekam medis
n rujukan apakah kegiatan
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
0
Perhatikan dalam Bukti bahwa
kebijakan/pandua monitoring
n rujukan apakah dilakukan oleh
ada persyaratan staf yang
kompetensi untuk kompeten
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
SKOR
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
5 SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
5
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
5
Bukti
kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
SOP RENCANA LAYANAN, INFORMED

5 CONSENT
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
5 ISI RM DILENGKAPI
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
5 layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
0 layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
10
40
SKOR
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
DAFTAR KASUS EMERGENCY DAN

0 RESIKO TINGGI
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT
0 DARURAT
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO pasien berisiko
0 TINGGI tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
0 MOU DENGAN RS LAIN

Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
0 SOP PPI
0
SKOR
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
0 SOP PEMBERIAN OBAT INJECT
0
0
SKOR
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
SK INDIKATOR MONITORING DAN
0 EVALUASI (SK INDIKATOR KERJA)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
5
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
SKOR
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
0 1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
0
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
0
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SKOR
SK Kepala Klinik
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
0 memuat jika
terjadi
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
5 DIBUATKAN SK
Kelengkapan
pendokumentasia
n rekam medis
baik tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
5 SOP PELAYANAN DOKTER DI POLI

10
SKOR
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan
Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
SOP PENOLAKAN TINDAK pasien yang
PENGOBATAN, FORM PENOLAKAN menolak atau
PENGOBATAN DAN PENOLAKAN tidak melanjutkan
0 TINDAKAN pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
0 sda
sda
0
SKOR
Ketersediaan
pelayanan sesuai
10 dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
5 IC
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
0 SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
TERDAPAT ASISTEN SETIAP

5 MELAKUKAN TINDAKAN
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
10
30
SKOR
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
5 LENGKAPI CATATAN KHUSUS RM

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
5 LENGKAPI JENIS TINDAKAN DI RM

Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
5 IC
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
10 IC
SOP-SOP
tindakan
0 SOP PEMBEDAHAN pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
5
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
KESEPAKATAN DOKTER : KOLOM setelah
OBAT YANG TELAH/SEDANG pembedahan
0 DIMINUM
30
SKOR
Kebijakan/pedom Bukti catatan
an pelayanan dalam rekam
klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.
0 ISI KOLOM KIE
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
5 FOTO PENYULUHAN PROLANIS

cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
0 ALAT PERAGA
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
ADANYA KOLOM CEKLIS BAHWA

PASIEN TELAH MEMAHAMI APA YG
0 DISAMPAIKAN PETUGAS
5
SKOR
Lihat: Catatan
pemberian nutrisi
pada pasien
(dalam rekam
medis atau
buku/form catatan
khusus)
SOP penyediaan bukti catatan

makanan pada pemesanan diit
pasien pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SKOR
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
SKOR
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SKOR
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi tentang
memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
0
SKOR
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
SKOR
Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
kewajiban pasien pada saat
dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
295
1510
19.53642
asi Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd pemahaman petugas
proses pendaftaran ttg prosedur
pasien yang pendaftaran
dilakukan oleh
petugas pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap pasien: apakah
komunikasi petugas mudah mendapat
dan pasien pada saat informasi seperti
pendaftaran yang diminta pada
EP 3
Pengamatan
terhadap
komunikasi petugas
dan pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
kebutuhan khusus
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
telaah rekam medis memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi

koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
pelayanan, telaah klinis dan dengan
rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat darurat/ruang
pelayanan
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis proses rujukan
pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
yang menunjukkan proses rujukan jika
kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
yang kompeten
Bukti rekam medis wawancara pada

pada kasus yang petugas bagaimana
ditangani antar penanganan pasien
profesi yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan
proses penyusunan Wawancara pada

rencana asuhan: pasien: bagaimana
keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada

informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Lakukan observasi Wawancara pada
proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
pada saat survei ada bagaimana proses
pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cara
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

informasi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis
Siapa petugas yang

mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Observasi pada saat

pelayanan pasien
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
KRITERIA 3.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
5 SOP sudah dibuat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat 5 SOP sudah dibuat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab 5 sk penanggung jawab pelayanan obat pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
5 SOP sudah dibuat

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Klinik yang memberikan pelayanan gawat dalamnya memuat jam
darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik 10 Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut ketersediaan obat
5 terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
0 Dokumentasi hasil evaluasi
Jumlah 45

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
5 hanya yang memiliki STR

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
5 yang mempunyai SK obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
10 khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5 SOP sudah dibuat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
SOP dan pelaksanaan sudah sesuai , dan
pengecekan dilakukan setiap bulan pada
10 saat stok opname
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat secara pengawasan dan tindak
teratur lanjut thd hasil
pengawasan
0
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
0 sop peresepan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
secara ketat psikotropika dan
sop belum dibuat tetapi bukti pelaporan
5 sudah berjalan narkotika
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
5 penyimpanan obat sudah sesuai farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
0 gudang obat belum ada

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) sudah dilakukan pengecekan sebelum obat pada EP 3
5 dibagikan kepada pasien
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
5 sudah dilakukan
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
5 sudah sesuai prosedur

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
petugas sudah menjelaskan penyimpanan

obat-obat tertentu (contoh : obat sediaan
5 suppos disimpan di lemari pendingin)
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
5 SOP sudah dibuat
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. 5 kadaluwaras/rusak
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat 5 SOP sudah dibuat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
5 rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
5 SOP sudah dibuat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
5 form bukti sudah ada
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
5 SOP sudah dibuat

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
5 KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
0 sk penanggung jawab tindak lanjut

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
0
Jumlah 10

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi sudah terdapat bukti ketersediaan obat
5 emergensi pada unit layanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
sop penyediaan , monitoring , pergantian
0 obat-obat emergensi
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik monitoring dan
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau penggantian obat
rusak dimonitoring setiap bulan pada saat stok emergensi
5 opname
Jumlah 10

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
bat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
lakukan observasi pada

saat pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
saat pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5

saat pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan obat
emergensi pada unti
pelayanan
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
KRITERIA 3.2.1.
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

1. Terdapat metode yang digunakan untuk didalamnya memuat metoda untuk menilai,
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 5 SOP sudah dibuat mengendalikan penyediaan dan penggunaan
penggunaan obat obat.SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

EP 2 5 SOP sudah dibuat SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung sk penanggung jawab pelayanan

EP 3 5 SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat kebijakan untuk menjamin
4. Ada kebijakan dan prosedur yang ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh:
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang 5 SOP sudah dibuat
dalam SOP menyebutkan bila stok minimal
seharusnya ada mencapai batas ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus dilakukan)
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

EP 5 tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 10 memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
Klinik yang memberikan pelayanan gawat Klinik dengan pelayanan gawat darurat buka
darurat pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik 10 Tersedia formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 5 ketersediaan obat terhadap
formularium formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 8 0 Dokumentasi hasil evaluasi lanjut kesesuain peresepan thd
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium
Jumlah 45
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 5 hanya yang memiliki STR memuat ketentuan tentang siapa saja petugas
memberikan resep yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 5 yang mempunyai SK memuat tentang petugas yang berhak
jelas menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi didalamnya memuat ketentuan tentang petugas
EP 3 kewenangan dalam penyediaan obat tidak 10 yang diberi kewenangan dalam penyediaan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat obat jika petugas yang memenuhi persyaratan
pelatihan khusus tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 5 SOP sudah dibuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat

memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP dan pelaksanaan sudah adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
sesuai , dan pengecekan
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10
dilakukan setiap bulan pada saat dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat
kepada pasien stok opname pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan

EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat secara 0 dan tindak lanjut thd hasil
teratur pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak didalamnya memuat ketentuan yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 0 sop peresepan narkotika meresepkan obat-obat psikotropika dan
(misal psikotropika dan narkotika) narkotika. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien oleh pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 5 sop belum dibuat tetapi bukti SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pelaporan sudah berjalan penggunaan psikotropika dan narkotika obat psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
secara ketat
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 5 penyimpanan obat sudah sesuai memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
EP 2 0 gudang obat belum ada obat: penyimpanan di tempat
persyaratan pelayanan, gudang obat
3. Pemberian obat kepada pasien disertai

sudah dilakukan pengecekan cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup
EP 3 5 sebelum obat dibagikan kepada memuat sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pasien pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien apakah
penggunaan obat yang memadai dengan
EP 4 5 sudah dilakukan disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien apakah
EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau 5 sudah sesuai prosedur
disertai penjelasan sesuai dengan
efek yang tidak diharapkan EP 5
petugas sudah menjelaskan lakukan observasi pada saat

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 5
penyimpanan obat-obat tertentu pemberian obat pada pasien apakah
penyimpanan obat di rumah (contoh : obat sediaan suppos disertai penjelasan ttg penyimpanan
disimpan di lemari pendingin) obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 SOP sudah dibuat Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 5 bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 35

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1 5 SOP sudah dibuat SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 5 Bukti catatan efek samping obat

dalam rekam medis dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3 5 SOP sudah dibuat pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat efek samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap

4. Kejadian efek samping obat dan KTD
EP 4 5 form bukti sudah ada kejadian efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD
Jumlah 20

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat 5 SOP sudah dibuat
pemberian obat dan KNC
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan 5
obat dan KNC
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

sk penanggung jawab tindak pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan 0
lanjut (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
untuk pelaporan diidentifikasi keselamatan pasien)
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 0 jika terjadi kesalahan pemberian
proses pengelolaan dan pelayanan obat. obat dan KNC
Jumlah 10
Klinik
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1
SK kebijakaan mutu tentang kewajiban karyaw

EP 2
SK indikator mutu tiap unit

EP 3
EP 4
evaluasi indikator, lalu d tinjut

EP 5
register resiko ada, tapi belum di putuskan

EP 6
SK belum ada
EP 7
analisis belum
EP 8
reg resiko
EP 9
reg resiko
EP 10
tinjut insiden
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan EP 1
rekan (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis, SK penannggung
jawab
EP 2
SK pedoman mutu termasuk tata nilai dan bu

EP 3
indikator peniliain prilaku

Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1
SK TIM MUTU
EP 2
proker mutu dan keselamatan

EP 3
tinjut proker
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
SK area prioritas
EP 2
dokumen akre
EP 3
sosialiasi akre
EP 4
belum ada
EP 5
belum ada
EP 6
belum ada
EP 7
belum ada
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1
SOP di buat oleh bagian masing

EP 2
butuh referensi terbaru

EP 3
EP 4
sop prosedur pembuatan sop pelayanan klinis

EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
indikator mutu layanan

EP 2
sk sasaran keselamatan pasien

EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 4.3.2.
EP 1
target mutiu dan kp

EP 2
bukti penetapan target

EP 3
bukti absensi keterlibatan trnaga profesi

Jumlah
KRITERIA 4.3.3.
EP 1
dalam apa?
EP 2
?
EP 3
dlm audit int??

Jumlah
KRITERIA 4.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
renja pmkp dan bukti pelaksanaan

Jumlah
KRITERIA 4.4.2.
EP 1
data monitoring pmkp?

EP 2
nanalisis blm
EP 3
EP 4
program perbaikan ?
EP 5
rencana perbaikan fmea?

EP 6
uraian tugas pmkp

EP 7
penanggung jawab perbaikan: audit int

EP 8
tinkjut pmkp
Jumlah
KRITERIA 4.4.3.
EP 1
hasil peningkatan mutu dr sblmn ya

EP 2
EP 3
dari hasil audit int

EP 4
Jumlah
KRITERIA 4.4.4.
EP 1
sk dan sop komunikasi pmkp

EP 2
tinjauan manajemen brp x /th utk pelaporan p

EP 3
evaluasi sosialisas
EP 4
pelaporan pmkp ke kepala klinik dlm tinjauan

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV.Peningkat
:
:
:
:
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
0
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0 diperlukan data dari masing2 unit
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
0 diperlukan data dari masing2 unit

4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 0
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
0
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
5
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
5
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0
0
SKOR
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
0
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0
0
SKOR
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
0
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0
0
SKOR
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
5
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
5
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
5
4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
0
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
0
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
0
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0
15
SKOR
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
SKOR
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 5
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
SKOR
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
SKOR
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0
pasien didokumentasikan
0
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0
0
SKOR
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
5
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
0
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
0
4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
SKOR
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
0
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
0
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0
4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
0
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
0
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
0
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
0
5
SKOR
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
0
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
15
SKOR
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
0
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Pimpinan Klinik
0
40
70
580
12.068966
mmmmmdwue
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
Klinik yang dengan agendanya. saudara sebagai
mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi evaluasi perilaku
mandiri dan rekan petugas dalam
(self evaluation, pelayanan klinis,
peer review) bukti pelaksanaan
terhadap perilaku evaluasi, dan tindak
petugas klinis lanjut
Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam
menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis,
nilai budaya mutu pelayanan klinis dan bagaimana
dan keselamatan penerapannya
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses

area prirotias dengan dengan kriteria 3 H penetapan area
mempertimbangkan + 1 P untuk prioritas
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

pelatihan pentingnya
peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Klinik tentang area praktisi klinis dalam
prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan

mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan
pelaksanaan
tim peningkatan
kegiatan tim mutu
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu kepada
Pimpinan Klinik
Simulasi REKOMENDASI
Penerapan tata nilai
dalam pelayanan
klinis
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 255 1220
4 295 1510
5 #REF! 1720
6 70 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
20.90%
19.54%
#REF!
12.07%
#REF!

Instrumen Survey Klinik Rev.2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survey Klinik Rev.2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

rencana reg resiko 0

tinjut rencana reg

tinjut rencana reg

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

renstra dan RAB 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

SOP SIK (my clinic) 0

SOP SIK belum 0

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

8. Ada program kerja perawatan

Total Skor 255

Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti pertimbangan tata

SPPL Hasil evaluasi thd

USAHA =LAB Hasil identifikasi orang

Bukti evaluasi dan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

Bukti tindak lanjut

Bukti izin peralatan

Kelengkapan surat izin

Uraian jabatan mulai

Bukti evaluasi terhadap

Bukti tindak lanjut

Bukti evaluasi dan

Kerangka acuan bukti pelaksanaan

SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan

SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

Hasil identifikasi pihak-

SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

Bukti evaluasi thd

Panduan mutu klinik

Pedoman dan panduan

Bukti tindak lanjut

Hasil kajian dampak

Hasil kajian dan tindak