DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI

BAB I - TATA KELOLA KLINIK

NO. NAMA DOKUMEN PENYUSUN

KRITERIA 1. PENGORGANISASIAN KLINIK

1. Dokumen Tata Naskah KLINIK CIKKO

2. Rencana Strategis Bisnis (Renstra) KLINIK CITRA
MEDIKA
3. SK Visi, Misi dan Tujuan Klinik KLINIK JMS
4. Struktur Organisasi KLINIK ASY
(menggambarkan mekanisme alur tugas dan wewenang) SYIFA kRIAN
5. SK Struktur Organisasi KLINIK
SYIFAUNNAS
6. Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang / Job Description PRIMA MEDIKA
masing-masing karyawan (by name) (lihat contoh) DR RATIH
7. SK Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Job KLINIK AFIFA
Description) masing-masing karyawan (by name)
8. Pola Ketenagaan dan Pemenuhan Persyaratan Kompetensi Petugas KLINIK DNY

KRITERIA 2. TATA KELOLA SDM

9. SK Penanggung Jawab Klinik KLINIK

SOEWANDI
HUSADA
10. Form Penilaian Kinerja (lihat contoh) DPM DR ALIEF
11. Analisis Beban Kerja KLINIK
(Analisis Beban Kerja untuk menentukan jumlah dan kualifikasi YOSTAVAN
ketenagaan klinik sesuai jenis pelayanan klinik)
12. Form Evaluasi Pelaksanaan Uraian Tugas (lihat contoh) KLINIK QUINZA

KRITERIA 3. TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN

13. SK Penetapan Petugas yang bertanggung jawab/tim dalam MFK KLINIK JMS
(Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
14. Pedoman MFK KLINIK PRIMA
(yang mencakup 6 program MFK : 1) Keselamatan dan Keamanan, MEDIKA DR
2) B3 serta limbah B3, 3) Penanggulangan Bencana Alam dan Non RATIH
Alam, 4) Sistim Proteksi Kebakaran, 5) Peralatan Medis, 6) Sistim
Utilitas.
15. Kerangka Acuan Diklat MFK KLINIK AFIFA
16. SOP – SOP MFK KLINIK
YOSTAVAN
17. Program Kerja MFK KLINIK DNY
(Mencakup 1) Keselamatan dan Keamanan, 2) B3 serta limbah B3,
3) Penanggulangan Bencana Alam dan Non Alam, 4) Sistim Proteksi
Kebakaran, 5) Peralatan Medis)
18. Rencana Anggaran untuk MFK KLINIK
SYIFAUNNAS
19. Register Identifikasi Resiko 6 Unsur MFK (lihat contoh)

20. SK Penetapan Area Beresiko Keamanan dan Kekerasan KLINIK AFIFA

21. Daftar Inventaris Sarana KLINIK QUINZA
22. Form Bukti Pemeliharaan Sarana KLINIK CIKKO
23. Form Bukti Pelaksanaan Pengamanan dan Pengawasan Akses KLINIK JMS
Keluar Masuk Klinik
24. Form Bukti Pengelolaan B3 serta limbah B3 mulai dari : KLINIK CITRA
 Inventarisasi MEDIKA
 Pencegahan/Pengurangan
 Pemilahan/Pewadahan
 Penyimpanan
 Pengangkutan
 Pengolahan B3 dan limbah B3
25. Form Bukti Pemeliharaan APAR DR ALIEF
RODIANA
26. SK Larangan Merokok
27. Daftar Inventaris Peralatan Medis KLINIK
YOSTAVAN
28. Form Bukti Pemeliharaan Peralatan Medis (lihat contoh) KLINIK
SOEWANDI
HUSADA
29. SK Penetapan Kode-kode Emergency KLINIK DNY

30. Pedoman Pengendalian B3 dan Limbah B3 dan SOP-SOP nya KLINIK DR

ANDREY
31. Disaster Plan (Panduan Rencana Penanganan Bencana Alam) (lihat KLINIK CITRA
contoh) MEDIKA
32. Contigency Plan (Rencana Cadangan) KLINIK CIKKO
33. Hazard Vulnerability Assesment (HVA) (lihat contoh) KLINIK ASY
SYIFA KRIAN

34. SK Petugas Penanggung Jawab Pemeliharaan Alat KLINIK DNY

35. SOP Pemeliharaan Alat KLINIK QUINZA
36. SOP Pelaporan Kerusakan Alat KLINIK ASYSIFA
KRIAN
37. SOP Perbaikan Alat KLINIK
SIYAUNNAS
38. SOP Kalibrasi DR ALIEF
RHODIANA
39. SOP Penarikan Alat KLINIK PRIMA
MEDIKA DR
RATIH
40. SOP Pemeliharaan Sistim Utilitas KLINIK CITRA
MEDIKA
41. SOP Pelaporan Kerusakan/Gagal Sistim Utilitas KLINIK AFIFA
42. SOP Perbaikan Sistim Utilitas KLINIK JMS
43. Daftar Klasifikasi Kebutuhan Pemeliharaan Alat KLINIK
YOSTAVAN
44. Kerangka Acuan Simulasi Bencana/Kebakaran KLINIK CIKKO

45. Form Bukti Pelaksanaan Identifikasi Pengunjung KLINIK AFIFA

46. Form Bukti Identifikasi Area Beresiko Keamanan KLINIK DR
ANDREY
47. Form Bukti Laporan Kekerasan Fisik dan Tindak Lanjutnya KLINIK JMS
48. Form Bukti Identifikasi/Invetarisasi B3 dan Limbah B3 dan KLINIK DR
Penempatannya ANDREY
49. Form Bukti Laporan Tumpahan dan Tindak Lanjutnya KLINIK CITRA
MEDIKA
50. Form Bukti Monitoring Penerapan Larangan Merokok dan Tindak KLINIK
Lanjutnya SUWANDI
HUSADA
51. Form Bukti Pemeliharaan Sistem Utilitas (lihat contoh) KLINIK
SYIFAUNNAS
52. Form Bukti Laporan dan Tindak Lanjut Kerusakan Alat KLINIK ASYSIFA
KRIAN
53. Form Bukti Penarikan (Recall) Alat KLINIK
YOSTAVAN
54. Form Bukti Tindak Lanjut Jika Terjadi Kegagalan Listrik/Air KLINIK PRIMA
MEDIKA DR
RATIH
55. Form Bukti Pelaksanaan Diklat MFK
56. Matriks Evaluasi Bangunan Klinik untuk Memenuhi Persyaratan KLINIK
Sanitasi YOSTAVAN

KRITERIA 4. TATA KELOLA KERJASAMA

Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang memuat

INDIKATOR KINERJA dg :
57. Bidan Jejaring KLINIK CITRA
MEDIKA
58. Laboratorium Jejaring KLINIK
YOSTAVAN
59. Optik Jejaring KLINIK JMS
60. Apotek PRB Jejaring KLINIK AFIFA
61. Cleaning Service KLINIK DNY
62. Pemeliharaan AC KLINIK
SOEWANDI
HUSADA
63. Pemeliharaan Dental Unit KLINIK JMS
64. Form Bukti Monitoring dan Evaluasi serta Tindak Lanjut Terhadap KLINIK CIKKO
Pemenuhan Indikator Kinerja dengan Pihak Ketiga

KRITERIA 4. TATA KELOLA PENGADUAN

65. SK Tim Pengelola Umpan Balik dan Keluhan dari Pengguna KLINIK
Layanan SYIFAUNNAS
66. Register Pencatatan Pengelolaan Umpan Balik dan Keluhan KLINIK QUINZA
67. Form Umpan Balik dan Keluhan dari Pengguna Layanan KLINIK DNY
68. Form Catatan Pengaduan dan Tindak Lanjut (lihat contoh) DR ALIEF
RHODIANA
69. Form Pelaksanaan PDCA untuk Tanggapan Keluhan (lihat contoh)
 BAB II – PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO. NAMA DOKUMEN PENYUSUN

KRITERIA 1. UPAYA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

1. SK Tim Mutu Klinik KLINIK DELTA

MUTIARA
2. SK Penetapan Indikator Klinik KLINIK KF
SEDATI
3. Profil Indikator Mutu Klinik KLINIK CIKKO
(untuk masing-masing indikator yaitu Identifikasi Pasien, Hand
Hygiene/Kebersihan Tangan, Penggunaan APD, Kepuasan Pasien)
(lihat contoh)
4. Tabel Penetapan Area Prioritas untuk UKP KLINIK
ABIYOSO
5. Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim Keselamatan Pasien di KLINIK DIAN
Klinik HUSADA

KRITERIA 2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6. SK Sasaran Keselamatan Pasien KLINIK MEDIKA

UTAMA
7. Pedoman Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien KLINIK JATI
KEPUH
8. SK Prosedur Komunikasi Efektip KF SEDATI
9. SK Prosedur 6 Langkah Cuci Tangan dan 5 Saat (Momen) KLINIK JASMINE
10. SOP Penandaan Lokasi Pra Pembedahan KLINIK BUNDA
11. Formulir/Checklist Surgical Safety KLINIK AS SYIFA
PORONG
12. SOP Prosedur Pencegahan Pasien Cidera Karena Jatuh KLINIK ABIYOSO

KRITERIA 3. PENCEGAHAN DAN PENGEDALIAN INFEKSI (PPI)

13. Pedoman PPI KLINIK MEDIKA

UTAMA
14. SK Prosedur Kewaspadaan Standar dan Kewaspadaan Transmisi KLINIK BUNDA
15. SK Penanggung Jawab PPI KLINIK SITI
SUAIBAH

16. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Program PPI KLINIK DELTA

MUTIARA
17. SOP Kebersihan Tangan KLINIK ASIFA
PORONG
18. SOP Penggunaan APD KLINIK JASMINE
19. SOP Pelaksanaan Praktek Menyuntik yang Aman KLINIK MEDIKA
UTAMA
20. SOP Pelaksanaan Dekontaminasi dan Sterilisasi Peralatan KLINIK BUNDA
Perawatan Pasien
21. SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius KLINIK ABIYOSO
22. SOP Penatalaksanaan Linen KLINIK DELTA
 MUTIARA
23. SOP Kesehatan Karyawan/Perlindungan Petugas Kesehatan secara
Berkala
24. SOP Etika Batuk dan Bersin KLINIK JASMINE
25. SOP Tertusuk Jarum KLINIK JATI
KEPUH
26. SOP Penggunaan Alat Single Use (Dispossable) dan Re Use KLINIK CIKKO
(Reusable)
27. Tabel Matriks Perencanaan PPI (lihat contoh) KLINIK DELTA
MUTIARA
28. Form Kebutuhan Bahan dan Alat untuk PPI (lihat contoh) KLINIK KF
29. Infection Control Risk Assessment (ICRA) (lihat contoh) KLINIK DIAN
HUSADA