PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

B.2.022/SPO/KP3/VIII/2022 00 1/2

Ditetapkan Oleh :
Penanggung Jawab
SPO Tanggal terbit Klinik Pratama Putu Parwata
9 Agustus 2022

dr. Ida Bagus Aditya Yudhananda, S.Ked

PENGERTIAN Persiapan Pasien Rujukan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
TUJUAN Sebagai acuan untuk memenuhi hak pasien dalam mengambil
keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh
Sebagai pedoman petugas Klinik dalam melaksanakan pelayanan
rujukan
KEBIJAKAN 1. Peraturan Penanggung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata Nomor
01 Tahun 2022 tentang Peraturan Internal Pada Klinik Pratama Putu
Parwata.
2. Peraturan Penanngung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata Nomor
06 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelayanan pada Klinik Pratama
Putu Parwata.
REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 Tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan.
PROSEDUR 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent dan Petugas
 menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga.

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

B.2.022/SPO/KP3/VIII/2022 00 2/2

3. Petugas menyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk

dirujuk serta meminta pasien atau keluarga untuk menanda tangani
informed consent sebagai tanda persetujuan
4. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
5. Petugas menyiapkan surat rujukan dengan melengkapi surat rujukan
berupa nomor, identitas pasien,diagnosis, Tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas
6. Petugas Klinik memastikan kembali via telp, bahwa faskes rujukan
bisa menerima rujukan kasus yang akan di rujuk.
7. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
8. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
9. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang
diperlukan dalam proses rujukan
10. Petugas menyiapkan ambulance
11. Petugas menghubungi tempat rujukan via telepon bahwa pasien siap
berangkat.
12. Petugas mengantar pasienjika pasien dirujuk keruang UGD
UNIT 1. Ruang Pendaftaran
TERKAIT 2. Tindakan kegawat daruratan
3. Klinik Umum
4. KLinik gigi
5. Klinik fisioterapi