CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

BAB 1

Checklist
No Nama Dokumen Jumlah
Ada Tidak Ada
TKK 1 (Tata Kelola Perorganisasian Klinik)
A. SK
1. SK Visi, Misi, Tujuan, Motto Klinik 1
2. SK Struktur Organisasi Klinik 1
Uraian Tugas , Tanggungjawab dan Wewenang
3.
Visi, Tujuan, Motto Klinik Misi, 22 Orang
Kontrak Kerja Seluruh (Pegawai) sesuai Struktur
4. 22 Orang
Organisasi
RKK / Uraian Kompetensi (Pegawai yang punya
5. 14 Orang
STR)
B. Media Informasi
1. Leaflet Visi, Misi, Tujuan, Motto Klinik 10 Lembar
2. Standing Banner Visi, Misi, Tujuan, Motto Klinik 2 Pcs
3. Cetak Pannel A3 Visi, Misi, Tujuan, Motto Klinik 2 Pcs
4. Cetak Pannel A3 Struktur Organisasi Klinik 2 Pcs
C. LOGBOOK (Bukti Sosialisasi)
1. Bukti Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan, Motto Klinik 2

TKK 2 (Tata Kelola Sumber Daya Manusia)

A. File Kepegawaian
Buat Ceklist Kelengkan berkas File Kepegawaian
dan file di jadikan 1 per data karywan
- CV
- FC Ijazah
- STR
- SIP
- FC KTP
1. 22 Orang
- Bukti Hasil Evaluasi (ada 6 pokok)
- Sertifikat Pelatihan yang di ikuti
- Surat Penugasan Klinik (SPK) ke RS yang
bersangkutan dan RKK bagi petugas klinis
- SKP Terakhir
- Pelaksanaan Tugas sesuai dg Uraian Tugas yang di
Tetapkan
2. Format Penilaian Kredensial Perawat & Bidan 14 Orang
3. Penilaian Kinerja 22 Orang
4. Analisa Kebutuhan Tenaga 1
5. Rencana Kebutuhan Tenaga 1
Rencana Tindak Lanjut (RTL) Analisa Kebutuhan
6. 1
Tenaga
7. Pola Ketenagaan 1
8. Pemutakhiran data kepegawaian 1
B. LOGBOOK (Bukti Evaluasi Kinerja SDM Secara Berkala)
Bukti Evaluasi SDM Secara Berkala
-Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas yang
1. 22 Orang
ditetapkan
-Pemenuhan indicator kinerja klinik
 -Kepatuhan dalam manjalankan Prosedur (SPO)
-Kepatuhan dalam menjalankan tata nilai dan
peraturan internal
-Pelaksanaan orientasi
TKK 3 (Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan)
Elemen Penilaian 1
A. LEGALITAS

1. Buat Daftar Dokumen Perijinan yang berisi 1

-Izin Operasional Klinik
-Izin Mendirikan Bangunan 1
-Izin TPS Limbah (B3) 1
-Persetujuan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah 1
B3
-Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) B3 1
Elemen Penilaian 2
B. MENYIAPKAN DOKUMEN MFK ( MANAJEMEN FASILITAS KLINIK)

1. Penyusunan Kerangka Program Manajemen Fasilitas

Klinik Meliputi :
1) Pendahuluan.
2) Latar Belakang.
3) Tujuan Umum dan Khusus.
4) Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan.
7 (tujuh) Kegiatan Pokok Meliputi :
- Keselamatan dan keamanan
- Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
limbah B3 1
- Penanggulangan berencana
- Sistem Proteksi kebakaran
- Peralatan medis
- Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas
medis serta sarana sanitasi
- Sampah domestik dan limbah
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan
9) Pencatatan dan pelaporan
2. Membuat Risk Register Non Klinis
Elemen Penilaian 3
C. TERDAPAT DAFTAR INVENTARIS DAN BUKTI PEMELIHARAAN SARANA YANG
TERSEDIA DI KLINIK

1. Dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di

klinik
2. Mengisi Aspak (pastikan 100%) 1
(Jika ada kendala / kurang paham hub dinas
kesehatan)
3. SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik 1
4. Terdapat bukti dokumen pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
5. Melakukan Observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
 -Membuat Kartu Kontrol Pemeliharaan alat
(Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan
prasarana di Klinik)
Menyiapkan Jadwal Pemeliharaan Alat
-Menyiapkan Uji Fungsi Kalibrasi untuk setiap alat
di masing2 ruangan
Elemen Penilaian 4
D. TERSEDIA BUKTI PELAKSANAAN PENGAMANAN DAN PENGAWASAN ASKES KELUAR
MASUK FASYANKES

1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik 1

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses keluar masuk klinik 1
-Membuat Daftar Area Risiko Keamanan
-Bukti Keamanan Klinik
1) ID Karyawan, Visitor, Tenaga Outsorching
2) Setiap Tamu wajib dicatat (Buku Tamu)
3) Area Beresiko harus ada CCTV
4) Jadwal Laporan Jaga Karyawan
Elemen Penilaian 5
E. TERSEDIA BUKTI PENGELOLAAN B3 SERTA LIMBAH B3

1. SPO Pengelolaan B3 1
2. SPO Limbah B3 1
3. Membuat List Daftar Bahan Berbahaya Beracun 1
4. Membuat List Daftar Limbah Ruang Tindakan 1
5. Membuat List Daftar Limbah Farmasi 1
6. Membuat List Daftar Limbah Lab 1
F. PENYIMPANAN B3

1. SPO Pengelolaan B3 1
2. Memiliki Daftar Inventaarusasi B3 yang disimpan 1
3. Membuat MSDS (Material Safety Data Sheet) atau 1
LDP (Lembar Data Pengamanan)
4. Spill Kit untuk menangani Tumpahan B3 1
Spill Kit Medis 1
5. Terdapat APAR 1
6. Membuat Pencatatan dan Pelaporan LB3 (LogBook) 1
Yang terdiri dari
-Masuknya limbah B3 Ke tempat penyimpanan
-Keluarnya Limbah B3 Ke tempat penyimpanan
-Sisa Limbah
Elemen Penilaian 6
G. TERSEDIA BUKTI PENGOLALAAN SAMPAH DOMESTIK
SERTA PENGELOLAAN LIMBAH
1. SPO Pengelolaan sampah domestik serta 1
pengelolaan air limbah
Elemen Penilaian 7
H. Tersedia Alat Pemadan api ringan dan bukti pemeliharaan
1. SPO Pemeliharaan APAR 1
2. Terdapat Bukti Pemeliharaan APAR 1
-stiker ED APAR 1
-Cheklis Pengecekan APAR 1
 3. Simulasi Penggunaan APAR 1
4. Terdapat papan Jadwal Time Code Red 1
Elemen Penilaian 8
Tesedia Penanda Jalur dan Jalur Evakuasi
(semua karyawan harus bisa menjelaskan)!!!!!!
1. Menyediakan Stiker Rambu2 atau penunjuk arah 1
(Baca Aturan Pemasangan Rambu2)
-Jalur Penunjuk Pemeriksaan Dokter gigi 1
-Jalur Penujuk arah evakuasi 1
-Tempat Titik Kumpul 1
Elemen Penilaian 9
Tersedia Bukti Larangan Merokok dan Kalibrasi Alat Medis
1. Tersedia Bukti Larangan Merokok 2
-SK / Kebijakan Larangan Merokok 1
-Stiker / Tanda Larangan Merokok 2
-Formulir Evaluasi Larangan Merokok 2
2. Kalibrasi Alat Medis
-SPO Pemeliharaan dan Kalibrasi peralatan medis
-Formulir Pemeliharaan Alat Harian (2)
-Buku Daftar Inventaris peralatan medis
-Formulir Evaluasi Peralatan Hasil Kalibrasi
-Sertifikat Kalibrasi
TKK 4 (Tata Kelola Kerjasama)
A. Dokumen Kontrak & Manajerial
1. Ada MOU / Kontrak dengan Klien 1
-MOU BPJS 1
-MOU Garda Medika 1
-MOU AdMedika 1
-MOU PT. Ratna 1
-MOU Mandiri In Health 1
2. List Daftar Pihak KETIGA berisi 1
-Isi perjanjian
-Nama Pihak Ketiga
-Tanggal Kontrak Berakhir
3. Bukti Tindak Lanjut Hasil Monitoring yang berisi 1
-Nama Pihak Ketiga
-Hasil Evaluasi
-Rencana Tindak Lanjut
-Tindak Lanjut
4. Monitoring Kinerja Pihak Ketiga 1
-Nama Pihak Ketiga
-Petugas
-Tanggal
-Indikator
-Sesuai (Ya/Tidak)