Jl. K. H. Ahmad Dahlan No.

23 A Pati
089674106677 klinikyaummisehat Klinik Yaummi
klinikyaummi@gmail.com klinikyaummi.my.id

Pati, 14 September 2022

Nomor : 03/KPYS-PMH/XI/2022 Kepada

Perihal : Perubahan Dokter Penanggung Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Jawab Klinik Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Pati
di Pati

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmi Sari Syarhani

Alamat Domisili & No. Telp : Parenggan RT 04 RW 02 Kec. Pati, Kab. Pati /
081575000344

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Dokter Penanggung Jawab Klinik sebagai
berikut:

Nama Klinik : Yaummi Sehat

Alamat Klinik : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 23 A, Desa / Kelurahan Pati
Wetan, Kecamatan Pati, Kabupaten Pati

Pemilik Klinik : Rahmi Sari Syarhani

NIK : 3318106311680003

Alamat : Kelurahan Parenggan RT 004/RW 002 Kec. Pati Kab. Pati

Dokter Penanggung Jawab Lama : Ananda Nuramalliah

No. SIP : 331810.59115/DU/01/449/118/XII/2020

Masa Berlaku SIP : 22 Desember 2023

Dokter Penanggung Jawab Baru : Ratih Dwi Kusumastuti

No. STR : 3321100120224310

No. SIP : 331810.59115/DU/01/449/223/VIII/2022

Masa Berlaku SIP : 10 Maret 2025

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1) Foto copy Kartu Penduduk/KTP;

2) Foto Copy Sertifikat Tanah;
 Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 23 A Pati
089674106677 klinikyaummisehat Klinik Yaummi
klinikyaummi@gmail.com klinikyaummi.my.id

3) Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

4) Gambar Denah Bangunan;
5) Surat Keterangan mengenai status tanah;
6) Daftar Sarana & Prasarana;
7) Proposal Studi Kelayakan/Profil Klinik;
8) Surat Pernyataan penggunaan penerangan;
9) Surat pernyataan penggunaan air bersih;
10) Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL) ditandatangan Kepala Desa;
11) Dokumen UKL-UPL bagi klinik rawat inap/yang ada laboratoriumnya dan dokumen SPPL
bagi rawat jalan dari Dinas Lingkungan Hidup, ijin lingkungan, IPLC, dan B3;
12) Struktur Organisasi Klinik;
13) Daftar ketenagaan;
14) Foto copy ijazah, STR, dan SIK paramedis pelaksana harian;
15) Foto copy STR, SIP dokter/penanggung jawab;
16) Surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana harian di atas kertas bermaterai
cukup;
17) Surat pernyataan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab di atas kertas bermaterai
cukup;
18) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
19) Sertifikat NIB (Nomor Induk Berusaha) dari kantor DPMPTSP; dan
20) Rekomendasi Asosiasi Klinik (Asklin)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pati, 14 September 2022

Pemohon,

Rahmi Sari Syarhani