INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : Klinik Yaummi Sehat
A.2 Status : Swasta
A.3 Penanggung Jawab : dr Ananda Nuramalliah
A.4 Alamat : Mertokusuman 4/2 Pati Wetan
A.5 Kab/Kota : Pati
A.6 Provinsi : Jawa Tengah
A.7 Tanggal pengisian : 02 Februari 2022
A.8 Alamat e-mail : klinikyaummi@gmail.com
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan
di Fasyankes :
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : 2019
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih
salah satu)
3
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
- Tensimeter biasa - - -
- Tensimeter standing/ - - -
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri - - -
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya
dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak
ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
4
E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan
dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan
dental amalgam hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya√
b. Tidak