BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN

PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA

Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner
sebelumya, borang ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borang ini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan ini terlebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terimakasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanyaan Jawaban
1 Nama lengkap fasyankes
Puskesmas Margo Mulyo

2 Status Kepemilikan
(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan)) Pemerintah

3 Golongan Fasyankes
(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan)) Puskesmas

4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari)

a. <50
b. 51-100
c. 101-150 A. <50
d. 151-200
e. >200

5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempat tidur/bed) A. Tidak ada rawat inap
a. Tidak ada rawat inap
b. <50
 c. 51-100
d. 101-200
e. 201-400
f. >400
6 Provinsi :
Sumatera Selatan

7 Alamat lengkap Desa Margo Mulyo, Jalur 16,

Kec.Muara Sugihan,
Kab.Banyuasin
8 Kode pos
30977

9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini

Rusmina.,Amkep

10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur)

Hj.Martini.,SKM

11 Tanggal pengisian
18 Juli 2020

II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)
yang masih digunakan? Tidak Ada

2 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)

yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam
-
keadaan baik/utuh?

3 Apakah brand name (merk) termometer bermerkuri (air

raksa) yang anda miliki? -

4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam termometer yang anda miliki? (Mohon dijawab
apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual -
atau informasi dari pemasok/supplier Anda)

5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa) -

yang Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
 b. Tidak

III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)
yang rusak? -

2 Pernahkah kerusakan termometer bermerkuri itu

mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini
a. Tahun 2018 …. Kasus -
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Bagaimanakah termometer bermerkuri yang rusak dan

tumpahan merkuri ditangani?
a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dimakamkan ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di -
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahka kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

IV. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan? Tidak Ada
2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih
Tidak Ada
digunakan?

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja

bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi
Tidak Ada
dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?

4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter

standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang sudah
tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan Ada 2 ,Kondisi Rusak
baik/utuh?

5 Apakah brand name (merk)

sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri (air
Tidak Ada
raksa) yang anda miliki?

6 Apakah brand name (merk)

sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
Gea
bermerkuri (air raksa) yang anda miliki?

7 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri
yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya
-
diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)

8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
bermerkuri yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila
beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau
informasi dari pemasok/supplier Anda)

9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter a. Ya

bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang
Anda miliki dalam keadaan rusak?
 a. Ya
b. Tidak

V. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja Tidak Ada
bermerkuri (air raksa) yang rusak? sfigmomanometer/tensimeter
meja bermerkuri (air raksa)
2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter
meja bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini
Tidak Ada
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak? 2 (Dua)

4 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter

berdiri/standing bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini
Tidak Pernah
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

5 Bagaimanakah tumpahan merkuri dari Tidak Ada

sfigmomanometer/tensimeter (meja maupun standing
bermerkuri yang rusak) ditangani?
a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dikubur ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
 e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri
sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam Tidak Ada
satuan gram/tahun)?
2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan
amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam
Tidak Ada
satuan gram)?

3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda

miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan
sekitar karena sesuatu hal?
Tidak Ada
a. Ya
b. Tidak

VII. Merkuri Bahan Amalgam Gigi yang Tertumpah

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa kali merkuri bahan amalgam gigi pernah
tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawah ini?
(pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap
tahun masing-masing) Tidak ada
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
2 Bagaimanakah merkuri bahan amalgam gigi yang Tidak Ada
tertumpah itu ditangani?
 a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dikubur ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

VIII. Penggantian Alkes Bermerkuri dan Merkuri Bahan Amalgam Gigi

No Pertanyaan Jawaban
A. Penggantian Termometer Bermerkuri

1 Jumlah semula termometer bermerkuri

Tidak Ada

2 Jumlah termometer pengganti yang tidak

mengandung merkuri 4

3 Jenis termometer pengganti yang tidak mengandung

merkuri
a. Termometer mengandung cairan organik tidak
beracun c. Termometer
b. Termometer mengandung cairan organik elektronik (digital)
beracun
c. Termometer elektronik (digital)
d. Lainnya

4 Waktu penggantian termometer bermerkuri dengan ( September 2017)

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana
 (tanggal, bulan, tahun)

B. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Meja Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter meja

Tidak Ada
bermerkuri
2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja pengganti
yang tidak mengandung merkuri Tidak Ada

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter meja pengganti

yang tidak mengandung merkuri
a. Aneroid
Tidak Ada
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya (sebutkan)

4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter

meja bermerkuri dengan pengganti non-merkuri yang
sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan
apabila belum terlaksana Tidak Ada

(tanggal, bulan, tahun)

C. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Standing/Berdiri Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri 2 (Dua)

2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri

pengganti yang tidak mengandung merkuri 6 (Enam)

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri a. Aneroid

pengganti yang tidak mengandung merkuri b. Elektronik (digital)
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
 c. Lainnya

4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri dengan pengganti non-
merkuri yang sudah dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apabila belum terlaksana ( , , 2017)

(tanggal, bulan, tahun)

D. Penggantian Merkuri Bahan Amalgam Gigi

1 Jumlah semula merkuri bahan amalgam gigi (dalam

gram) Tidak Ada

2 Jumlah bahan pengganti bukan merkuri (non merkuri)

dalam satuan gram Tidak Ada

3 Bahan pengganti amalgam gigi non merkuri

a. Komposit
Tidak Ada
b. Lainnya

4 Waktu penggantian amalgam gigi bermerkuri dengan

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana
Tidak Ada

(tanggal, bulan, tahun)

IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak Digunakan Lagi

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda memiliki bakuan tatacara pelaksanaan b. Tidak
(SOP) penanganan tumpahan merkuri dari alkes
yang rusak atau dari wadah merkuri?
a. Ya
b. Tidak
2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk
dalam penanganan tumpahan merkuri dari alkes
b. Lainnya (SOP
yang rusak atau dari wadah merkuri atau dalam
Penanganan
penyusunan SOP-nya?
Pecahan Alkes
a. Tidak ada rujukannya
Bermekuri)
b. Lainnya (sebutkan)

3 Bila pernah terjadi peristiwa alkes bermerkuri pecah

atau merkuri tertumpah, bagaimana
penanganannya? (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri
denganan penanganan sesuai dengan SOP a. Menggunakan spill
penanganan pecahan alkes bermerkuri kit khusus merkuri
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan denganan
penanganan sesuai dengan SOP, dibuang ke penanganan sesuai
wadah limbah medis dengan SOP
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa penanganan
dengan SOP pnanganan tumpahan limbah pecahan alkes
dan dibuang ke wadah limbah medis bermerkuri
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa
mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang
di wadah limbah domestik

4 Apakah Anda memiliki bakuan tatacara pelaksanaan

(SOP) pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri
tersisa yang tidak digunakan lagi?
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak

5 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk b. Lainnya (SOP

dalam pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri Penanganan
tersisa yang tidak digunakan lagi atau dalam Pecahan Alkes
penyusunan SOP-nya? Bermekuri)
a. Tidak ada rujukannya
 b. Lainnya (sebutkan)

6 Bagaimana alkes dan dental amalgam bermerkuri -

hasil penggantian/substitusi itu dikelola? (pilih salah
satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi
persyaratan sesuai SOP penyimpanan
merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3
umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah
medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah

X. Informasi Lainnya
No Pertanyaan Jawaban
1 Pernahkah Anda (petugas Fasyankes) memperoleh
informasi melalui acara sosialisasi (pelatihan/workshop)
atau media lain tentang risiko pajanan manusia
terhadap merkuri dari alat kesehatan dan dental
a. Ya,Pernah
amalgam?
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah

2 Apabila Anda pernah memperoleh maklumat tersebut c. Dinas Kesehatan

pada butir 1, pihak manakah yang memberikan
sosialisasi/pelatihan/workshop atau menydiakan media
informasi tersebut?
a. Kemenkes
b. KLHKQ
 c. Dinas Kesehatan
d. DInas LHK
e. Lainnya (sebutkan)

3 Pernahkah Anda memperoleh pembinaan dari Dinas

terkait setempat dalam penghapusan dan penarikan
alkes bermerkuri (thermometer,
sfigmomanometer/tensimeter) dan dental amalgam
a. Ya
hingga akhir tahun 2020?
a. Ya
b. Tidak

4 Bagaimana Anda menanggapi dan atau mendukung d. Mengganti seluruh

upaya Pemerintah tentang penghentian penggunaan alat dan bahan
alkes bermerkuri dan dental amalgam serta perawatan kesehatan
menggantinya dengan alkes dan bahan yang tidak bermerkuri dengan
mengandung merkuri? (Pilihlah jawaban yang sesuai, yang tidak
boleh lebih dari satu) mengandung merkuri
a. Inventarisasi alkes bermerkuri dan dental e. Memberikan
amalgam penerangan kepada
b. Membuat kebijakan tertulis tentang penghentian seluruh staf
pembelian alat dan bahan perawatan kesehatan Fasyankes tentang
bermerkuri kebijakan
c. Menghentikan pembelian/pengadaan alat dan penghapusan merkuri
bahan perawatan kesehatan bermerkuri di sektor kesehatan
d. Mengganti seluruh alat dan bahan perawatan
kesehatan bermerkuri dengan yang tidak
mengandung merkuri
e. Memberikan penerangan kepada seluruh staf
Fasyankes tentang kebijakan penghapusan
merkuri di sektor kesehatan
f. Memberikan pelatihan/penerangan kepada
seluruh staf Fasyankes tentang penggunaan alat
dan bahan perawatan kesehatan yang tidak
mengandung merkuri
 g. Lainnya (sebutkan)

5 Kendala apakah yang Anda hadapi dalam pelaksanaan

penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam di
Fasyankes yang harus selesai selambat-lambatnya
pada akhir tahun 2020?
a. Tidak ada kendala
b. Belum pernah memperoleh informasi atau
perintah tentang penggantian alkes bermerkuri
dan dental amalgam
c. Belum menemukan pedoman resmi pengelolaan d. Belum ada dana
alkes dan bahan mengandung merkuri yang pembelian alkes dan
tidak boleh digunakan atau bahan pengganti
d. Belum ada dana pembelian alkes dan atau
bahan pengganti
e. Kendala teknis terkait wadah, tempat
penyimpanan alkes bermerkuri, dan spill kit
belum tersedia
f. Belum ada penyedia layanan resmi/berizin
pengumpulan merkuri dan atau alkes bermerkuri
g. Lainnya (sebutkan)

6 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan

dental amalgam
a. APBN
b. APBD d. Lainnya (JKN)
c. Swadaya Fasyankes
d. Lainnya (sebutkan)

7 Pedoman atau informasi spesifik apakah yang Anda d. Standar pengelolaan

perlukan dalam pengelolaan merkuri dan alkes keamanan lokasi
bermerkuri dalam rangka turut memenuhi sasaran penyimpanan
penghapusan merkuri di sektor kesehatan sementara alkes
sebelum/pada akhir 2020? (Jawaban boleh lebih dari bermerkuri dan
satu) merkuri tersisa
a. Informasi tentang berbagai pilihan alkes tidak
bermerkuri dan bahan tambalan gigi tidak
bermerkuri
b. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa, termasuk standar teknis
kemasan secara aman
c. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa, termasuk standar teknis tempat
penyimpanannya secara aman
d. Standar pengelolaan keamanan lokasi
penyimpanan sementara alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa
e. Informasi mengenai tempat penyimpanan g. Informasi tentang
sementara resmi yang tersedia di luar lokasi bahaya, risiko dan
Fasyankes dan pemanfaatan pelayanannya pengelolaan risiko K3
f. Informasi tentang jasa pelayanan resmi yang serta lingkungan
tersedia khusus pengumpulan/pengangkutan terkait merkuri
alkes bermerkuri dan merkuri tersisa
g. Informasi tentang bahaya, risiko dan
pengelolaan risiko K3 serta lingkungan terkait
merkuri
h. Informasi tentang penanganan kecelakaan kerja
secara aman yang melibatkan merkuri
i. Informasi tentang standar dan pedoman
penggunaan APD dari pajanan merkuri
j. Informasi tentang kebijakan kesepakatan dan
standar internasional tentang pengelolaan
merkuri
k. Lainnya (sebutkan)