BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN

PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA

Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas
kuesioner sebelumya, borang ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borang ini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan ini terlebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terimakasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanya Jawab
an an
1 Nama lengkap fasyankes UPTD Puskesmas
Wonggeduku

2 Status Kepemilikan Pemerintah

(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan))

3 Golongan Fasyankes Puskesmas

(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan))

4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari) <50

a. <50

b. 51-100

c. 101-150
 d. 151-200

e. >200

5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempat tidur/bed) Tidak ada rawat inap

a. Tidak ada rawat inap

b. <50

c. 51-100

d. 101-200

e. 201-400

f. >400

6 Provinsi : Sulawesi Tenggara

7 Alamat lengkap Jln. Stadion Bangga Suka Desa

Kel.Puuduria

8 Kode pos 93463

9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini Nur Quraniah, SKM

10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur) Supriadi, SKM.,M.Kes

11 Tanggal pengisian 21 Juli 2020

II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa) Tidak ada

yang masih digunakan?

2 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa) Tidak ada

yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam
keadaan baik/utuh?

3 Apakah brand name (merk) termometer bermerkuri (air Riester

raksa) yang anda miliki?

4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di Tidak tahu

dalam termometer yang anda miliki? (Mohon dijawab
apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual
atau informasi dari pemasok/supplier Anda)

5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa) Ya

yang Anda miliki dalam keadaan rusak?

a. Ya

b. Tidak

III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa) 2

yang rusak?
2 Pernahkah kerusakan termometer bermerkuri itu Tidak
mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini

a. Tahun 2018 …. Kasus

b. Tahun 2019 …. Kasus

c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Bagaimanakah termometer bermerkuri yang rusak dan d. Disimpan dengan

tumpahan merkuri ditangani? wadah dan tempat
tertentu di wilayah
a. Dibuang ke tempat sampah
fasyankes tanpa
b. Dibuang ke saluran air pengamanan

c. Dimakamkan ke lahan fasyankes

d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes tanpa pengamanan

e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes dengan pengamanan

f. Diserahka kepada pihak ketiga yang tidak

diketahui status perizinannya

g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin

pengumpulan limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)

IV. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja Tidak ada

 bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?

2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter Tidak ada

standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih
digunakan?

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja Tidak ada

bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi
dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?

4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter 2

standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang sudah
tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?

5 Apakah brand name (merk) Riester

sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?

6 Apakah brand name (merk) Tidak ada

sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
bermerkuri (air raksa) yang anda miliki?

7 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di Tidak tahu

dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri
yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya
diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)
8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di Tidak tahu
dalam sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
bermerkuri yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila
beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau
informasi dari pemasok/supplier Anda)

9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter Ya

bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang
Anda miliki dalam keadaan rusak?

a. Ya

b. Tidak

V. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja Tidak ada

bermerkuri (air raksa) yang rusak?

2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter Tidak pernah

meja bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini

a. Tahun 2018 …. Kasus

b. Tahun 2019 …. Kasus

c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter Tidak ada
standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?

4 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter Tidak ada

berdiri/standing bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini

a. Tahun 2018 …. Kasus

b. Tahun 2019 …. Kasus

c. Tahun 2020 …. Kasus

5 Bagaimanakah tumpahan merkuri dari Tidak pernah terjadi

sfigmomanometer/tensimeter (meja maupun standing
bermerkuri yang rusak) ditangani?

a. Dibuang ke tempat sampah

b. Dibuang ke saluran air

c. Dikubur ke lahan fasyankes

d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes tanpa pengamanan

e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes dengan pengamanan

f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak

diketahui status perizinannya

g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin

pengumpulan limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)
VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri Tidak tahu

sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam
satuan gram/tahun)?

2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan Tidak tahu

amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam
satuan gram)?

3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda Tidak

miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan
sekitar karena sesuatu hal?

a. Ya

b. Tidak

VII. Merkuri Bahan Amalgam Gigi yang Tertumpah

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapa kali merkuri bahan amalgam gigi pernah Tidak pernah

tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawah ini?
(pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap
tahun masing-masing)

a. Tahun 2018 …. Kasus

b. Tahun 2019 …. Kasus

c. Tahun 2020 …. Kasus

2 Bagaimanakah merkuri bahan amalgam gigi yang Tidak pernahi terjadi

tertumpah itu ditangani?
 a. Dibuang ke tempat sampah

b. Dibuang ke saluran air

c. Dikubur ke lahan fasyankes

d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes tanpa pengamanan

e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes dengan pengamanan

f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak

diketahui status perizinannya

g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin

pengumpulan limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)

VIII. Penggantian Alkes Bermerkuri dan Merkuri Bahan Amalgam Gigi

No Pertanyaan Jawaban

A. Penggantian Termometer Bermerkuri Tidak ada

1 Jumlah semula termometer bermerkuri 1

2 Jumlah termometer pengganti yang tidak 3

mengandung merkuri

3 Jenis termometer pengganti yang tidak mengandung Thermometer

merkuri elektronik(digital)

a. Termometer mengandung cairan organik

 tidak beracun

b. Termometer mengandung cairan organik

beracun

c. Termometer elektronik (digital)

d. Lainnya

4 Waktu penggantian termometer bermerkuri dengan Tidak ada

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

B. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter Meja

Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter meja 2

bermerkuri

2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja 2

pengganti yang tidak mengandung merkuri

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter meja pengganti Aneroid

yang tidak mengandung merkuri

a. Aneroid

b. Elektronik (digital)

c. Lainnya (sebutkan)
4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter Tahun 2019
meja bermerkuri dengan pengganti non-merkuri yang
sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan
apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

C. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Standing/Berdiri Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter Tidak ada

standing/berdiri bermerkuri

2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter Tidak ada

standing/berdiri pengganti yang tidak mengandung
merkuri

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri Tidak ada

pengganti yang tidak mengandung merkuri

a. Aneroid

b. Elektronik (digital)

c. Lainnya

4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter Tidak tahu

standing/berdiri bermerkuri dengan pengganti non-
merkuri yang sudah dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apabila belum terlaksana
 (tanggal, bulan, tahun)

D. Penggantian Merkuri Bahan Amalgam Gigi Tidak ada

1 Jumlah semula merkuri bahan amalgam gigi (dalam Tidak ada

gram)

2 Jumlah bahan pengganti bukan merkuri (non Tidak ada

merkuri) dalam satuan gram

3 Bahan pengganti amalgam gigi non merkuri Tidak ada

a. Komposit

b. Lainnya

4 Waktu penggantian amalgam gigi bermerkuri dengan Tidak ada

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak Digunakan Lagi

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah Anda memiliki bakuan Tidak

 tatacara pelaksanaan (SOP) Tidak ada
penanganan tumpahan merkuri
dari alkes yang rusak atau dari
wadah merkuri?

a. Ya

b. Tidak

2 Peraturan atau pedoman apakah Tidak ada

yang Anda rujuk dalam
penanganan tumpahan merkuri
dari alkes yang rusak atau dari
wadah merkuri atau dalam
penyusunan SOP-nya?

a. Tidak ada rujukannya

b. Lainnya (sebutkan)

3 Bila pernah terjadi peristiwa alkes

bermerkuri pecah atau merkuri
tertumpah, bagaimana
penanganannya? (pilih salah satu
jawaban)

a. Menggunakan spill kit

khusus merkuri denganan
penanganan sesuai
dengan SOP penanganan
pecahan alkes bermerkuri

b. Menggunakan spill kit

khusus merkuri dengan
penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang ke
 wadah limbah medis

c. Ditangani seperti
tumpahan limbah biasa
dengan SOP pnanganan
tumpahan limbah dan
dibuang ke wadah limbah
medis

d. Ditangani seperti limbah

biasa tanpa mengikuti
SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah
domestik

4 Apakah Anda memiliki bakuan Tidak ada

tatacara pelaksanaan (SOP)
pengelolaan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa yang tidak
digunakan lagi?

a. Ya

b. Tidak

5 Peraturan atau pedoman apakah Tidak ada

yang Anda rujuk dalam
pengelolaan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa yang tidak
digunakan lagi atau dalam
penyusunan SOP-nya?

a. Tidak ada rujukannya

b. Lainnya (sebutkan)
 6 Bagaimana alkes dan dental Tidak ada
amalgam bermerkuri hasil
penggantian/substitusi itu
dikelola? (pilih salah satu)

a. Disimpan di TPS dengan

memenuhi persyaratan
sesuai SOP penyimpanan
merkuri

b. Disimpan di TPS seperti

limbah medis/B3
umumnya (tidak ada
perlakuan khusus)

c. Ditangani oleh pihak

ketiga seperti limbah
medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)

d. Dibakar di incinerator

e. Dikubur

f. Dibuang ke saluran
pembuangan limbah

g. Dibuang begitu saja ke

tempat sampah

X. Informasi Lainnya
No Pertanyaan Jawaban

1 Pernahkah Anda (petugas Fasyankes) memperoleh Tidak pernah

 informasi melalui acara sosialisasi
(pelatihan/workshop) atau media lain tentang risiko
pajanan manusia terhadap merkuri dari alat kesehatan
dan dental amalgam?

a. Ya, pernah

b. Tidak pernah

2 Apabila Anda pernah memperoleh maklumat tersebut

pada butir 1, pihak manakah yang memberikan
sosialisasi/pelatihan/workshop atau menydiakan media
informasi tersebut?

a. Kemenkes

b. KLHK

c. Dinas Kesehatan

d. DInas LHK

e. Lainnya (sebutkan)

3 Pernahkah Anda memperoleh pembinaan dari Dinas Tidak

terkait setempat dalam penghapusan dan penarikan
alkes bermerkuri (thermometer,
sfigmomanometer/tensimeter) dan dental amalgam
hingga akhir tahun 2020?

a. Ya

b. Tidak

4 Bagaimana Anda menanggapi dan atau mendukung

upaya Pemerintah tentang penghentian penggunaan
alkes bermerkuri dan dental amalgam serta
menggantinya dengan alkes dan bahan yang tidak
a. Inventarisasi
mengandung merkuri? (Pilihlah jawaban yang sesuai,
alkes
boleh lebih dari satu)
bermerkuri dan
a. Inventarisasi alkes bermerkuri dan dental dental
amalgam amalgam

b. Membuat kebijakan tertulis tentang penghentian b. Membuat kebijakan

pembelian alat dan bahan perawatan kesehatan tertulis tentang
bermerkuri penghentian
pembelian alat dan
c. Menghentikan pembelian/pengadaan alat dan
bahan perawatan
bahan perawatan kesehatan bermerkuri
kesehatan bermerkuri
d. Mengganti seluruh alat dan bahan perawatan
c. Menghentikan
kesehatan bermerkuri dengan yang tidak
pembelian/pengad
mengandung merkuri
aan alat dan bahan
e. Memberikan penerangan kepada seluruh staf perawatan
Fasyankes tentang kebijakan penghapusan kesehatan
merkuri di sektor kesehatan bermerkuri

f. Memberikan pelatihan/penerangan kepada d. Mengganti seluruh

seluruh staf Fasyankes tentang penggunaan alat alat dan bahan
dan bahan perawatan kesehatan yang tidak perawatan
mengandung merkuri kesehatan
bermerkuri dengan
g. Lainnya (sebutkan)
yang tidak
mengandung
 e. Memberikan
penerangan
kepada seluruh
staf Fasyankes
tentang kebijakan
penghapusan
merkuri di sektor
kesehatan

f. Memberikan
pelatihan/penerangan
kepada seluruh staf
Fasyankes tentang
penggunaan alat dan
bahan perawatan
kesehatan yang tidak
mengandung merkuri

5 Kendala apakah yang Anda hadapi dalam pelaksanaan

penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam di c. Belum menemukan

Fasyankes yang harus selesai selambat-lambatnya pedoman resmi

pada akhir tahun 2020? pengelolaan alkes dan

bahan mengandung
a. Tidak ada kendala
merkuri yang

b. Belum pernah memperoleh informasi atau tidak boleh digunakan

perintah tentang penggantian alkes bermerkuri

 dan dental amalgam e. Kendala teknis
terkait wadah,
c. Belum menemukan pedoman resmi pengelolaan
tempat
alkes dan bahan mengandung merkuri yang
penyimpanan
tidak boleh digunakan
alkes
d. Belum ada dana pembelian alkes dan atau bermerkuri, dan
bahan pengganti spill kit belum
tersedia
e. Kendala teknis terkait wadah, tempat
penyimpanan alkes bermerkuri, dan spill kit f. Belum ada penyedia
belum tersedia layanan resmi/berizin
pengumpulan merkuri
f. Belum ada penyedia layanan resmi/berizin
dan atau alkes
pengumpulan merkuri dan atau alkes bermerkuri
bermerkuri
g. Lainnya (sebutkan)

6 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan d. Dana Operasional BPJS
dental amalgam

a. APBN

b. APBD

c. Swadaya Fasyankes

d. Lainnya (sebutkan)

7 Pedoman atau informasi spesifik apakah yang Anda Informasi bahaya, resiko dan
perlukan dalam pengelolaan merkuri dan alkes Pengelolaan risiko K3 serta
bermerkuri dalam rangka turut memenuhi sasaran lingkungan terkait merkuri
penghapusan merkuri di sektor kesehatan
sebelum/pada akhir 2020? (Jawaban boleh lebih dari Tata cara pengemasan alkes
satu) bermekuri dan merkuri tersisa
termasuk standar teknis kemasan
a. Informasi tentang berbagai pilihan alkes tidak
secara aman
bermerkuri dan bahan tambalan gigi tidak
 bermerkuri

b. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan

merkuri tersisa, termasuk standar teknis
kemasan secara aman

c. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan

merkuri tersisa, termasuk standar teknis tempat
penyimpanannya secara aman

d. Standar pengelolaan keamanan lokasi

penyimpanan sementara alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa

e. Informasi mengenai tempat penyimpanan

sementara resmi yang tersedia di luar lokasi
Fasyankes dan pemanfaatan pelayanannya

f. Informasi tentang jasa pelayanan resmi yang

tersedia khusus pengumpulan/pengangkutan
alkes bermerkuri dan merkuri tersisa

g. Informasi tentang bahaya, risiko dan

pengelolaan risiko K3 serta lingkungan terkait
merkuri

h. Informasi tentang penanganan kecelakaan kerja

secara aman yang melibatkan merkuri

i. Informasi tentang standar dan pedoman

penggunaan APD dari pajanan merkuri

j. Informasi tentang kebijakan kesepakatan dan

standar internasional tentang pengelolaan
merkuri

k. Lainnya (sebutkan)